医药健康知识第四-中医诊断学

中医诊断学概述 正确的诊断是正确的治疗的前提 中医诊断学的主要内容 1. 诊法 亦称为四诊 中医收集病情资料的 方法，是辨证、辨病的依据。 2. 诊病： 亦称辨病、判断病种、确定诊断病 名。 3.辨证： 以中医的理论为指导 分析、归纳 病人的临床资料 判断 疾病当前的病位、病因、病性等 诊断 完整的证名 症：是疾病客观的症状和体征，症状之间、体征 之间可有或无联系，是病人的“愁诉”。 证：是医生对致病因素作用于病体，病体所反应 出的证候的概括，是对疾病当前本质所作的结论。 病：具有特定的病变规律与临床表现的病种、包 含特定的病因病机与代表性症状、证型、证候及治 疗规则。 中医诊断学的基本原则 1 司外揣内 2 见微知著 （ 1） 通过微小的变化，测知整体病变。 （ 2） 机体某些局部，含有整体的生理病理信息。 3 以常达变 认识人体正常生理，发现异常病理，揭示疾病本质。 人体以脏 腑为中心 体表器官、 四肢、皮肉、 脉、筋、骨 症状体征 神色形态 舌诊 “有诸内者 必形诸外” （朱丹溪） 经络 连属 望 诊 以表知里 身体的外部表现可反映内在脏腑、气血、经络、 的病变。观察人的外部异常表现可诊察内在的病变。 “望而知之谓之神”。 全身望诊 局部望诊 望排出物 望小儿指纹 舌诊 第一节 全身望诊 是指对病人的精神、色泽、形体、姿态等进 行仔细的观察，旨在对病人的整体病情获得 一个总体印象。 全身望诊的内容：望神、望色、望形体、 望姿态四个方面。 一、望 神 可了解脏腑精气的盛衰 ， 判断病情的轻重和预 后 。 神的分类及判断：得神，少神 ，失神，假神， 神乱五个方面。 望神的 重点 ：应重点观察两目、神情、气色、 体态个方面。 1.得神 ： 又称“有神”提示正气充足，精气充盛，机体功能正常，是健 康的表现。 2.少神： 又称“神气不足”。揭示正气不足，精气轻度损伤，机体功 能较弱。 多见于轻病或恢复期病人，亦见于体质虚弱者。 3.失神 ： 又称“无神”。可见于久病虚证（大虚之证）和邪 实病人（大实之证）。 邪盛神乱而失神： 机体功能严重障碍，气血（阴阳）津液失 调， 4.假神 ： 精神暂时好转的虚假表现（虚证）提示脏腑精气极 度衰竭，正气将脱， 阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病 危，病人临终前的表现。亦称“回光返照”、“残灯复明”。 5.神乱： 临床表现：焦虑恐惧、狂躁不安、淡漠痴呆，和卒然昏倒等， 多见于痫、脏躁等病人 。 无神例图 善色 ： 面色鲜明显露但尚有光泽，见于新病，轻病， 阳证，说明虽病而脏腑精气未衰， 胃气尚荣于面。故亦称为“气至”。易于治疗， 预后较好。 恶色 ： 面色枯槁晦暗，见于久病、重病、阴证，说 明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于 面，故亦称为“气不至”。不易治愈，预后较差。 （ 1）白色：主虚证、寒证、脱血、夺气。 黄色：主脾虚，湿证 黄疸 脾失运化 阳黄 肤黄鲜明如桔皮色 湿热（蕴结于脾胃肝胆） 阴黄 肤黄晦暗如烟薰 寒湿（困遏脾胃肝胆） 赤色：主热证 青色 ： 主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风 高热抽搐患儿， 眉间鼻柱唇周 发 青 惊风 黑色 ：主肾虚，寒证、水饮、血瘀。 黄疸： 面目一身俱黄为黄疸：其中面黄鲜明 如橘皮色者，属阳黄，乃湿热为患；面黄晦 暗如烟熏色者，属阴黄，乃寒湿为患。 满面通红： 主实热。是因邪热亢盛，血行加 速，面部脉络扩张，气血充盈所致。 三、 望 形 望目 “ 五轮 ”学说： 瞳仁属肾，称“水轮”； 黑睛属肝，称“风轮”； 两眦血络属心，称“血轮”； 白睛属肺，称“气轮”； 眼睑属脾，称“肉轮”。 目形异常表现及其临床意义 （）目赤肿痛 实热证。 （）白睛发黄 黄疸病。 （）目胞浮肿 水肿病。 （）眼窝凹陷 伤津液，或气血不足。 （）瞳孔缩小 肝胆火炽，或为中毒。 （ 6 ）瞳孔散大 肾精耗竭，属病危 。 麻疹：儿童常见的传染病。 发病特点：发作之前，咳嗽喷嚏，鼻流清 涕，眼泪汪汪，耳冷，耳后有红丝出 现。发 热三四日，疹点出现于皮肤，从头面到胸腹 四肢，色似桃红，形如麻粒，尖而疏稀，抚 之触手，逐渐稠密。 望排泄物与分泌物 小便： 膏淋 -尿如脂膏，排尿困难而痛；石淋 -尿有砂石，排尿困难而痛；血淋 -尿中带血， 排尿困难而痛；尿血 -尿中带血，排尿不痛； 淋病皆由下焦湿热所致。 大便： 近血 -先便后血，其色黑褐。是血从胃 中来，病在脾胃。如胃溃疡。 远血 -先血后便，其色鲜红，是血从肛门附近 来，病在大肠与肛门，如痔疮。 舌 诊 舌诊主要观察 舌体 和 舌苔 两个方面的变化。 正常舌象： 淡红舌、薄白苔 。 淡白舌 ： 主气血两虚，阳虚，寒证。 红 、 绛舌 ：主热证 青紫舌 ： 淡紫、青紫 寒， 紫红、绛紫 热 胖大舌 齿痕舌 肿胀舌 ： 舌体肿大，形质苍老，甚至伸舌满口盈嘴，不能收回 口中。 红绛 心脾热盛，外感温热。 局部肿胀青紫 舌络瘀阻（常见于先天性舌血管瘤）。 舌体大而厚 伸舌满口 津液输布失常 水液停滞 舌淡白而胖大，常伴见齿痕 气虚、阳虚。 舌红而胖大 里热（或湿热）。 舌边齿痕 舌体淡胖、边有齿痕 脾虚湿盛 舌质娇嫩、舌体不胖、边齿痕 气血两虚 黄苔 ： 黄苔有苔色深浅之分，黄色越深，热邪 越盛。 灰、黑苔 灰黑而润 白苔转化而来 里寒重证 灰黑而燥 黄苔转化而来 里热得证 歪斜舌 厚苔 例图 闻 诊 第一节：听 声 音 第二节：嗅 气 味 语言 1. 谵语：神识不清，语无伦次，声高有力 -热扰心神实证 2. 郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱模糊 -心气大伤，精神之虚证 3. 独语：自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续 -心气不足，神失所养或气郁 痰结，阻蔽心窍。 4. 错语：语言错乱，语后自知言错 虚证 -心气不足 ,神失所养 实证 -痰湿、瘀血、气滞阻碍 心窍所致 5. 狂言：精神错乱，语无伦次，狂躁妄言 -情志不遂 ,气郁化火 ,痰火互结内扰心神 ,属阳证、实证 6. 呓语：睡梦中说话，吐字不清，意思不明 -心火、胆热或胃气不 和所致 咳 重浊紧闷 寒痰湿浊停聚于肺，肺失宣肃 咳声不扬，痰稠而黄，不易咳出 热邪犯肺， 肺津被灼 咳有痰声，痰多易咯 痰湿阻肺 百日咳 风邪与痰热搏结咳声如犬， 语声嘶哑，吸气困难 肺肾阴虚，火毒攻喉 胸胁灼痛，急躁易怒，咳痰黄稠 肝火犯肺 干咳少痰或无痰，恶寒发热 燥邪犯肺 咳 声低气怯 久病肺气虚损，肺失宣降， 干咳无痰或少痰，口燥咽干 阴虚肺燥， 久病咳喘呼多吸少，动则益甚 肾不纳气（肺肾气虚） 久 病咳喘腹胀便溏，声低气短 肺脾气虚 夜间咳甚 肾阴亏虚， 天亮咳甚痰多 脾虚、寒湿阻于大肠 呕吐、呃逆、嗳 有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物 谓之干呕，皆因胃气失于和降。 吐声微弱，吐势徐缓，吐物清稀 虚寒证 吐声壮厉，吐势较猛，吐出粘痰黄水、酸腐食 物 实热证 喷射状呕吐伴头剧痛、项强 火热上冲扰神， 病重 朝食暮吐，暮食朝吐 反胃 脾阳虚 口干欲饮，饮入即吐 水逆 痰饮内停 呕吐物之气 酸臭秽浊 -胃热 酸腐夹未消化食物 -食积 血腥臭味 -溃疡 病室气味 尿臊味 -水肿晚期，肾功能衰竭 烂苹果味 -消渴重证 汗 经 带 二 便 饮 食 口 味 睡 眠 耳 目 头 身 胸 腹 疼 痛 寒 热 一 般 情 况 个 人 生 活 史 既 往 史 现 病 史 主 诉 家 族 史 问 诊 问汗 恶寒 :怕冷较重，虽加衣被或近火亦不缓解。 畏寒 :怕冷较轻，添加衣被或近火有所缓解。 恶风 :遇风觉冷，无风或避风即不觉冷。 寒战 :严重怕冷，以致全身颤抖不已。 发热：指体温高于正常，也指自觉全身或某一 局部发热而体温不一定升高的症状。 恶寒发热 ：恶寒与发热同时出现 。 多为外感表证 但寒不热 ：病人仅感恶寒而不发热 . 多为里寒证 但热不寒 :只发热而不恶寒 多见于里热证 壮热 :里热证 潮热 :阳明潮热 阳明腑实证 午后、夜间潮热 湿温热伏、虚热证 日晡潮热：日晡 (下午 3-5时 )之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热 (见于胃肠燥热内结 ) 寒热往来 ： 恶寒与发热交替发作 寒热往来，发无定时 ：伤寒少阳证 寒热往来，发有定时 ：疟邪伏藏于半表半里证 问疼痛 胀痛 -疼痛有胀的感觉多由气滞或火热上攻所致 刺痛 -痛如针刺、部位固定不移多见于血瘀 走窜痛 痛处游走不定 ， 多因气滞所致 固定痛 -痛处固定不移，多属于血瘀；湿滞所致 的着痹 冷痛 -痛时有冷感、喜暖，多为寒滞脏腑、经络或阳虚失温 灼痛 -痛时有灼热感，多为火邪窜络或阴虚火旺 绞痛 -疼痛剧烈如刀绞，多因有形实邪阻闭气机、寒邪凝滞气 机所致 隐痛 -疼痛不剧烈尚可忍，多由精血亏损或阳气虚弱不足 重痛 -痛时有沉重感，多由湿滞所致 空痛 -痛时有空虚，多由气血精髓不足失养所致 掣痛 -痛牵扯由一处连及它处，多由气血精亏虚组织失养所致 自汗 -经常日间汗出不止，活动后更甚 常见于气虚、阳虚证。 盗汗 -入睡后汗出，醒后则汗止。 多见于阴虚内热或气阴两虚证 绝汗 -在病情危重情况下，大汗不止 常见于亡阳证或亡阴证 战汗 -在病势沉重时，先见全身战栗抖动而 出 汗者 多见于正邪交争、病变转折点 脉诊 分寸关尺三部 腕后（桡骨茎突）为标记关 其内侧的部位（腕侧）为关前寸 其外侧的部位为关后（肘侧）尺 （一）脉象要素 位 数 形 势 脉位 至数 脉力 流利度 紧张度 均匀度 （二）正常脉象特点 脉象特征 临床意义 有胃 ： 从容、和缓、流利 脾胃功能强健 有神 ： 节律整齐、柔和有力 气血充足，心神健旺 有根 ： 沉取有力、尺脉明显 肾气旺盛，肾精充盈 (一 )脉位分类 浮脉：轻按即得，重按反减 -主表证、主虚阳外越证（病重）、可 见于体瘦而脉位表浅的健康人 沉脉：轻取不应，重按始得 -主里证、可见于体胖脉位较深的健康人 迟脉：脉来迟缓，一息脉动 3-4至（ 60次 /分） -主寒证（有力为寒凝，无力为阳虚） 数脉：脉来急促，一息 5-6至 -主热证、可见于正常人处于运动或 情绪激动时 洪脉：脉形宽大，状如洪水，来盛去衰 -主气分实热证、可主邪盛正虚、 夏季正常脉象稍显洪大 细脉：脉细如线，应指明显 -主气血两虚，诸虚劳损，可 主湿证 长脉：脉体过长，超过寸、关、尺三部 -主阳证、实证、热证 亦可见于健康人 短脉：脉体过短，不及寸部或尺部 -主气病（气虚、气滞） 虚脉： 轻按无力，重按空虚 -主一切虚证 气血亏虚 -脉细无力、 阴虚 -数而无力 阳虚 -迟而无力 实脉：脉来充盛有力，来盛去也盛 轻按重按皆然 -主一切实证 滑脉：脉来流利，应指圆滑，如盘走珠 -主痰饮、食滞、实热证 主孕脉、亦见于健康的青年人 涩脉：往来艰涩不畅，如轻刀刮竹，脉 细而迟 -主伤精、血少、痰食内 停、气滞 血瘀 弦脉：端直而长，如按琴弦，脉势强硬， 应指有挺直感和劲急感 -主肝胆病、痛证、痰饮 老年正常人脉多带弦象 濡脉：浮细而软，如絮浮水，轻按即得， 重按不显 -主湿证、精血亏少 代脉： 缓而时止，止有定数 -主脏气衰微 亦可见于痹证、跌打损伤、惊恐 促脉： 数而时止，止无定数 -主阳盛热结，里热兼瘀血、痰浊、宿食等 邪内阻，亦主脏气衰败，阴亏血少 结脉： 缓而时止，止无定数 -主阴盛气结 （一）诊妇人脉 月经脉 脉略滑数 妊娠脉 滑数冲和，尺部尤显 死胎脉 脉沉涩无力 临产脉 尺脉紧数，中指顶节两旁脉动明显 （二）诊小儿脉 一指定三关， 3岁以内小儿以望指纹代替脉诊， 脉象一般只诊浮沉、迟数、 强弱、缓紧 按诊 二、按诊的内容 （一）按肌肤： 4.诊肿胀：按之凹陷不能即起者多为水肿；按之凹陷举手即 起者多为气肿。 （二）按手足：通过触摸病人手足部位的冷热，来判断疾病 的寒热虚实。 热证见手足热者，属顺侯；热证反见手足逆冷者，属逆 侯。手足背热甚者，多为外感发热；手足心热甚者，多为内 伤发热。 额上热甚于手心热者为表热；手心热甚于额上热者为里热。 小儿指尖冷主惊厥；中指独热主外感风寒；中指指尖独冷者， 为麻痘将发之象。 （三）按胸胁： 1.按胸部 按胸部可以了解心肺及虚里的病变情况。 前胸高起，叩之膨膨然，其音清者 多为肺胀。 按之胸痛，叩之音浊者 常为饮停胸膈或痰热壅肺。 按虚里可测知宗气之强弱，疾病之虚实。虚里搏动迟弱 多为心阳 不足。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者 为心气衰竭。 2.按胁部 按胁肋主要是了解肝胆疾病。 胁痛喜按，胁下按之空虚无力 为肝虚。 胁下肿块，刺痛拒按为气滞血瘀。 右胁下肿块，按之表面凹凸不平，应警惕肝癌； 右胁胀痛，摸之热感，拒按者 多为肝痈。 （四）按脘腹 1.按胃部 胃脘痞满，按之较硬而痛者属实证 为实邪聚结 胃脘； 按之濡软无痛者属虚证 主胃腑虚弱； 按之有形而胀痛，推之辘辘有声 为胃中有水 饮。 2.按小腹和少腹 右少腹痛剧，按之痛甚或有反跳痛者 为肠痈。 左少腹作痛伴便秘，按之累累有硬块者 为肠 中宿粪。