冠心病介入手术风险评估

冠心病介入手术患者风险评估患者 PCI 相关的风险主要来源于手术本身的风险以及围术期用药所带来的风 险。前者包括术中各种并发症，如血管急性闭塞、冠脉穿孔、支架脱落、外周血 管损伤及栓塞等；后者主要包括过敏、肾损害以及出血等。这些风险发生的概率 主要与患者的基本情况和基础疾病以及冠脉病变的解剖特点有关，当然与术者的 判断、操作以及围术期的处理也有一定关系。在进行介入治疗前，不仅仅要考虑 手术的适应证以及患者可能的获益，同时也要对手术风险有充分的估计，仔细复 习患者的病史以及冠脉造影影像是进行全面风险评估的基础。1患者基本情况及基础疾病因素(1) 年龄年龄超过75 岁是高并发症的发生率一项主要的临床因素。在80岁 以上患者中，尽管大多数的介入治疗方法都是适用的，但介入与非介入血运重建 治疗的风险均明显增加。在接受PCI治疗的80岁以上的患者中，更多地合并心肌 梗死、左室收缩功能不全及心力衰竭。在支架时代，与80岁以下患者相比较，80 岁以上患者院内及长期死亡率、血管及出血并发症增加，但手术成功率及再狭窄 率无明显差异。一项比较不稳定型心绞痛及非5T段抬高性心肌梗死患者早期介入 及早期保守治疗的研究发现，对于年龄大于65岁的老年患者而言，早期介入治疗 可以使 6 个月时的死亡及心肌梗死的绝对风险降低 4.8，相对风险降低 39。 而事后分析发现，对于年龄大于75岁的患者而言，早期介入治疗可以使6个月时 的死亡及心肌梗死的绝对风险降低 10.8，相对风险降低56。但与保守治疗相 比，介入治疗明显增加出血的风险(16.6%VS6.5%, P=0. 009)。评价阿昔单抗 与支架或球囊在ST段抬高性心肌梗死介入治疗降低晚期并发症的CADILLAC研究 结果显示，无论是否使用阿昔单抗， 1年死亡率随年龄增加而增加：小于55岁者 为 1.6%,55-65 岁为 2.1%,6575 岁为 7.1%,而 75 岁以上为 ll%(P0.0001). 1 年时卒中及主要出血的发生率在老年人中也明显增加。在老年患者中使用阿昔单 抗被证实是安全的,但并不能获益。与单纯球囊扩张相比,常规支架置人可以降 低1年靶血管重建率(7.0%VS17.6%, P0.0001)及亚急性及急性血栓发生率(0VS2.2%, P=0.005)。有人认为，如果更多的老年患者入选到研究中，使用支 架及血小板糖蛋白Ilb/IIIa受体拮抗剂的危险/获益比可能会增加。因此，在准备 对老年患者进行介入治疗时,一定要考虑到高并发症及出血的风险。(2) 性别与男性相比，接受PCI的女性患者更倾向于高龄、更多地合并高血 压、糖尿病、高脂血症以及其他共患疾病。同时，女性患者更多地表现为不稳定 型心绞痛及更高级别的心功能分级(NYHAIII或W级)。尽管女性患者总体危险性 较高，但其冠脉病变的程度与男性相似或轻于男性。另外，尽管女性患者多支病 变少于男性，左室收缩功能高于男性，但心力衰竭比例高于男性，这主要与女性 患者更多地合并左室舒张功能不全有关。早期的报道提示女性患者手术成功率较低，而以后的研究发现无论是造影结 果还是术后心肌梗死及急诊搭桥手术的比率均无明显性别差异。几项大规模的注 册研究结果显示，女性患者的院内死亡率明显高于男性患者。而且，即使校正了 女性患者基线的高危因素，女性本身仍然是PTCA术后急性期死亡率增加的独立的 危险因素。有人认为血管内径小以及高血压心脏病是女性患者术后死亡率增加的 可能机制。尽管有些研究提示在校正了体表面积后女性不再是独立的危险因素， 但体表面积的影响尚未在大规模的研究中进行评估。女性患者高的血管并发症、 冠脉撕裂及穿孔发生率被认为与血管床小有关。血管内超声检查发现，在校正了 体表面积后，斑块的形态以及管腔的内径不存在明显的性别差异，提示血管大小 的差异是引起男女性别间早期及晚期预后差异的主要因素。还有人认为，女性患 者由于更多地合并左室肥厚，在PTCA过程中对容量转移及一过性缺血的耐受性差。 另外，无论是男性还是女性，心力衰竭都被认为是术后死亡率高的独立的预测指 标。与男性相比，女性患者出血及血管并发症的发生率较高。这种高的并发症发 生率可以通过使用较小的鞘管、早期拔除鞘管、使用经体重调整的肝素：剂量及 相对弱的抗凝强度得以改善。在女性患者中使用血小板Ilb/IIIa受体拮抗剂并不增 加主要出血的风险。与昔通肝素相比，在择期PCI中直接凝血酶抑制剂比伐卢定 可以减少男女性术中出血(中度出血)的危险。(3) 心脏功能患者心脏的功能主要体现在症状和客观检查两个方面，前者主 要是NYHA心功能分级，后者则体现为左室射血分数。二者并不平行，原因众多， 但是在某种程度上是因为后者主要反映心脏的收缩功能，而即使收缩功能正常。 如果患者有严重的舒张功能不全的话，也会有心功能不全的症状。无论是以 NYHA 心功能分级判断还是以 LVEF 判断，心功能受损的患者，发生严重心脏事件的风险 更高，预后更差，因此更能够从积极的介入治疗中获益。同时，这部分患者接受 介入治疗后，无论是近期(30 天内或出院前)、中期(6 个月)还是远期(1年以 上)，无论是在PTCA时代还是目前DES广泛应用的时代，其预后都较无心功能受 损的患者更差。因此，在术前对患者心功能状态准确的判断是非常重要的。对于 某些心功能不全的患者，外科手术可能是比 PCI 更好的选择。(4) 糖尿病在TIMI-IIB研究中，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者死亡率 明显增加：6 周时为 11.6VS4.7， 1 年时为 18VS6.7， 3年时为 21.6 VS9.6%。首次心肌梗死的糖尿病患者随机接受早期介入治疗的42天死亡率为 14.8%，而随机接受保守治疗的42天死亡率为4.2%(P60ml/ (min1.73m2)为1.0，而任何程度的肾功能不全患者其 发生心血管疾病以及心脏事件的风险均高于肾功能正常者。这与肾功能不全患者 同时大多具有心血管疾病的危险因素，并且肾功能不全可导致炎症状态、高同型 半胱氨酸血症以及凝血系统的激活有关。肾功能不全是出血的重要预测因素，其 主要出血事件的风险比达到1.53，而出血并发症会导致死亡率增加。另外，对于 肾功能不全的患者，特别是GFR30ml/ (min1.73m2)者，NSTEACS所需要应用 的许多药物，包括抗栓塞药物必须调整剂量甚至禁用。CCr测量或eGFR所发现的 不同程度肾功能不全患者远多于仅根据血肌酐水平诊断的肾功能障碍，因此建议 拟行冠脉介入治疗的患者，术前常规计算 eGFR。（6）合并疾病对于患者的合并疾病对患者生命的影响以及与冠脉介人治疗的 相互关系，也需要进行充分的考虑。如是否存在更严重影响预后的疾病（如恶性 肿瘤），是否存在不能耐受手术或手术合并用药的情况（如对金属严重过敏或者 存在出血性疾病）等。在明确患者情况，包括冠脉解削情况后，需要与患者、其 家属以及相关科室的医师（如外科、肿瘤科，血液科等）讨论后决定治疗策略。2冠脉病变解剖因素病变的形态及狭窄的绝对程度是影响 PTCA 即刻效果的 最主要因素。随着支架的应用，既往基于单纯球囊扩张的病变分类方法已经不再 适用。更新的ACC/AHA指南按照有无C型病变，将病变分为高危（至少一处C型 病变）及非高危（ C 型病变诊断标准见表 15-1）。最近，心血管造影与介入治疗 学会（Socie ty forCardiovascularAnRiographyandl nt erven tio ns, SCAI） 提出了 一种新的病变分类方法。该分类方法按照是否存在C型病变以及血管开通/闭塞情 况将病变分为4型。将此种分类方法应用于ACC国家心血管数据登记中显示，该 分类方法与以往ACC/AHA的病变分类方法相比，可以更好地预测成功率与并发症 发生率。高危病变（C型病变）特征弥漫，长度大于2cm近段极度扭曲极度成角，角度大干 90大于 3 个月的慢性闭塞病变和（或）桥侧支形成无法保护的重要侧支退化的静脉桥伴脆弱病变高危指技术上失败及再挟窄。SCAI疬变分类系统I型病变（预测成功率高而危险性低）（1）不符合C型病变标准（2）血管为开通的II型病变(1) 符合AHA/ACCC型病变标准的任意一项弥漫，长度大于2cm 近端极度扭曲 极度成角，角度大干90 大于3个月的慢性闭塞病变和(或)桥侧支形成退化的静脉桥伴脆 弱瘸变(2) 血管为开通的III型病变(1) 不符合C型病变的标准(2,血管为闭塞的W型病变(1) 符合AHA/ACCC型病变标准的任意一项弥漫，长度大于2cm 近端极度扭曲 极度成角，角度大干90 大于3个月的慢性闭塞病变和(或)桥侧支形成退化的静脉桥伴脆 弱病变(2) 血管为闭塞的基于SYNTAX试验开发的评分系统，在以往冠状动脉病变评分与分类系统的基 础上，结合专家共识，采用冠状动脉树 16 分段法，综合考虑冠状动脉的优势分型、 病变部位、狭窄程度以及病变特征，对直径)1.5mm的血管进行评分。该评分系统 共包括12个问题内容包括优势分型、病变数、累及节段和病变特征(完全闭塞、 三分叉、分叉、主动脉一开口病变、严重迂曲、病变长度，20mm、严重钙化、血 栓、弥漫川、血管病变)。采用电脑交互问卷依次回答上述问题，对每一病变进 行评分后的总分值即为SYNTAX积分。SYNTAX试验显示，病变风险积分与PCI的结 果关系密切，而CABG的结果则不受积分的影响。因此，SYNTAX积分不仅可以通过 对冠脉病变特点的定量分析评价 PCI 的风险，还有助于决定血运重建策略。在积 分较低(0-X)的患者，可根据患者个体特征、患者意愿和医生意向选择PCI或CABG。 在中度积分患者(2332)， PCI 依然是合理选项，但应根据患者特征与合并症选 择治疗。而在积分较高的(33)的患者，其病变多较为复杂，PCI 一般也不可行, 应选择 CABG。（三）术前准备1）知情同意：作为一种有创性检查、治疗手段，PCI前介入医生需和主管医 生讨论手术的指征和风险，并与患者及其家属讨论介入治疗、 CABG 及药物治疗的 优劣，并阐明受益与风险，包括手术中、术后可能出现的各种并发症，以征得患 者理解和同意，并签署知情同意书。2）对于术前应用氯吡格雷不足3天的患者需要至少提前6小时（通常是在术 前一天晚）服用300mg氯吡格雷，如果术前准备时间不足6小时，则需要应用600mg 负荷剂量，以尽快达到对血小板的抑制。如患者已连续服用氯吡格雷（75mg/d） 3 天以上，可以不再加用负荷剂量的氯吡格雷。对于未应用阿司匹林的患者，需要 在术前1天晚上予阿司匹林300mg顿服。3）除了药物外，午夜后应禁饮食；糖尿病患者如安排在上午手术，则手术当 日晨停用降糖药物及胰岛素。如果手术安排在下午，可以让患者早晨进食少量食 物。4）正在使用肝素或低分子肝素患者，手术当日上午停用一次。5）肾功能不全或对比剂肾病高危的患者，术前需充分水化，并停用可能导致 对比剂肾病的药物，建议患者使用对肾功能影响相对小的对比剂。对比剂肾病的 风险评估以及监测和治疗参见相关章芦。6）过敏体质或既往曾对对比剂过敏者，建议术前 3 天开始服用泼尼松 30mg/d， 或术前给予地塞米松 5mg。7）双侧腹股沟区备皮，拟行桡动脉穿刺者同时行双上肢备皮。8）通过触诊动脉搏动、 Allen 试验，必要时需要应用血管超声，评价手术入 路动脉血管情况。（四）PCI 策略及手术支持PCI 是冠心病治疗的重要手段，但不是唯一手段。因此对患者进行评估后，结 合不同治疗手段的证据，进而制定整体治疗策略并明确PCI在其中的地位和作用， 这是至关重要的。在开始介入治疗之前，术者常常需要回答下面几个问题：1）药物、PCI还是CABG，如何合理整合这几种治疗措施2）完全血运重建还是不完全血运重建3）PCI技术的合理应用：单纯PTCA、置人BMS还是DES4）采取哪些必要的手术支持手段 在冠脉介入诊疗过程中需要对患者进行严密的监测，根据患者病情和病变特 点，术中应用药物或者辅助器械维持其生命体征稳定、冠脉灌注，确保操作过程 的安全。1药物支持（1）硝酸甘油术中应用硝酸甘油的目的在于解除冠脉痉挛，了解实际的管腔 直径、判断病变导致的狭窄程度；缓解送人导丝、球囊扩张或支架置人过程中对 血管刺激导致的痉挛；治疗由于微血管痉挛导致的慢血流或无再流现象。通常采 取冠脉内给药，根据患者的血压情况，可注入50200“g。对于不甚紧急的情况, 也可通过舌下含服途径给药。（2）肝素目前，多数导管室还是用普通肝素作为术中常规抗凝药物。简单的 用法是手术开始时，于穿刺成功并置人动脉鞘后经鞘管侧臂注射肝素2500U,决定 进行介入治疗者在插入导引导管前静脉内（或经鞘管侧臂）追加注射 50007500U 肝素（或总剂量60100U/kg），以后每小时酌情追加20005000U,使ACT保持 在250-350秒（Hemotee法）或300350秒（Hemochron法），急性心肌梗死行 紧急介入治疗者保持在 350-400 秒，同时使用替罗非班者则总剂量为 5070U/kg， ACT保持200秒。如PCI术前812小时接受过标准剂量的依诺肝素皮下注射， 应于PCI前静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素；如PCI术前8小时内接受过标准剂量 的依诺肝素皮下注射，无需追加依诺肝素（1类推荐，证据水平B）。但应注意防 止鞘管内血栓的发生，必要时增加抗凝药的使用。（3）血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂对于高危的急性冠脉综合征患者，应在术 前尽早应用。如术前未用，术中造影显示病变高危（如静脉桥血管病变、血栓负 荷重的病变），可于术中冠脉内或静脉应用。（4）其他针对各种心律失常、高血压、低血压甚至心源性休克、慢血流等情 况，可以应用相应的药物治疗。2器械支持（1）临时起搏 STEMI 累及下壁时，多为右冠脉闭塞性病变。如患者在病程中 有缓慢性心律失常（包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、交界性心律和二 度、三度房室传导阻滞等）发生，则再灌注后也易发生缓慢性心律失常。对于这 些患者需要在血运重建以前，预防性置入临时起搏导管备用，或者至少穿刺股静 脉置入鞘管，以便一旦需要时迅速置入起搏导管行临时起搏治疗。(2) 主动脉内气囊反搏(IABP)主动脉气囊反搏装置可以增加冠状动脉灌注、 增加脑灌注、降低心脏后负荷、增加每搏量、增加心脏前向排血量，因此可以应 用于心源性休克、大面积心肌梗死、顽固性室性心律失常和心脏破裂等机械并发 症的患者。在 PCI 术前，如果患者已有血流动力学不稳定的表现，或者心电图提 示为大面积心肌梗死，则需要尽早进行IABP导管置人。对于无上述表现的患者， 如造影后准备对前降支甚至无保护的左主干病变进行高危的介入治疗，也应预防 性置人IABP导管。另外，对于术中发生慢血流等并发症导致患者血流动力学不稳 定的情况，也可以置入IABP导管进行治疗。(3) 血栓抽吸和远端保护主要目的在于防止病变局部的血栓或者不稳定斑块 中的成分在介入治疗过程中，顺血流阻塞远端微循环，造影时通常表现为慢血流 甚至无再流。这样即便解除了病变血管处的阻塞，也不能使心肌得到有效灌注。 因此，其主要用于血栓负荷重的病变，如 STEMI 的血栓闭塞性病变和退化的静脉 桥血管病变。对于不同的装置，其具体操作方法不同。( 4)左心室辅助装置参见相关章节。(五) 术后用药，监测和随访1术后用药(1) 抗血小板治疗无论何种 PCI 技术，在解除冠状动脉狭窄的同时均会导致 局部血管内皮细胞受损，内皮下胶原暴露，加之置人的金属支架的作用，共同导 致血小板在局部的黏附、激活和聚集，形成血栓。因此，必须行抗血小板治疗以 避免此种情况，特别是DES。由于支架表面内皮化的延迟以及多聚物和药物对血管 局部炎症激活的作用，使术后抗血小板治疗更为重要。所有患者应接受长期阿司 匹林抗血小板治疗，剂量为100-300mg/d。对于不能耐受阿司匹林者，则需要长期 应用氯毗格雷75mg/d。BMS支架置入后至少1个月，DES置入后至少12个月，在 阿司匹林的基础上加用氯卩比格雷75mg/d。对于咼危而出血风险不咼的患者，双重 抗血小板治疗的应用时间还可以更长。对于因血栓负荷高、病变不稳定而在术中 应用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的患者，术后可根据手术的复杂性、术后病变 血管的TIMI血流及患者的出血风险等因素，决定停用或者继续应用2448小时。(2) 抗凝治疗与抗血小板治疗不同，术后不需要常规应用抗凝治疗。但是对 于咼危患者，如手术过程复杂或病变不稳定的情况下，可酌情应用 LMWH13 天。（3）术后水化补液种类和速度同术前水化方案，用至术后 12 小时。（4）其他二级预防用药PCI术后的二级预防用药需要遵循冠心病二级预防用 药的指南建议。1）抗高血压治疗：初始治疗使用受体阻滞剂和（或）ACEI，必要时加用其他 降压药物，以使血压达标（140/90mmHg,慢性肾病或糖尿病者应130/80mmHg）（ 1 类推荐，证据水平 A）。2）调脂治疗：使用他汀类药物达到以下目标：LDL-C2.60mmol/L（1类推 荐，证据水平A）。极高危患者（如ACS、糖尿病）的LDL-C2.08mmol/L （Ils 类推荐，证据水平 A）。3）糖尿病治疗：进行生活方式调整和药物治疗以使HbAlcW6.5% （1类推荐， 证据水平 B）。4）ACEI：除非有禁忌证，所有LVEFW40%及高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病 的患者均应开始并长期服用ACEI （1类推荐，证据水平A）。5）血管紧张素受体拮抗剂：建议用于不能耐受ACEI的患者，以及心力衰 竭或MI后LVEFW40%的患者（1类推荐，证据水平A）。用于不能耐受ACEI的 高血压患者（1类推荐，证据水平B）。6）醛固酮拮抗剂：建议用于 MI 后无明显肾功能障碍或高钾血症，且已接受 治疗剂量ACEI和受体阻滞剂、LVEF40%、合并糖尿病或心力衰竭的患者（1类 推荐，证据水平 A）。7）受体阻滞剂：除非有禁忌，对M1后、ACS、左室功能障碍（无论有无心力 衰竭症状）的患者，均应长期应用（1类推荐，证据水平A）。2术后监测应围绕术后并发症以及患者本身病情进展的可能性进行密切的术 后监测。监测的要点包括以下几个方面：（1）症状对于术中有未处理的内膜撕裂、内膜下血肿或者分支受累的患者， 需要特别注意监测患者心绞痛的症状；对于有心包填塞风险的患者，应注意观察 心悸、气短、胸闷等症状。术后再发胸痛，需要注意再梗死或者支架内血栓形成 的可能性。腹膜后血肿患者的早期症状可能不具有特异性，而只有烦躁不安、心 悸等表现，应结合体征和血常规、腹部B超等做出迅速判断。（2）生命体征这对于所有接受介入治疗的患者都非常重要。需要注意的是， 心率、呼吸频率这些体征的变化，往往早于血压、血氧饱和度等指标，值得特别 重视。(3) 心肌损伤标志物术后需要连续监测心肌酶及cTnl或TnT的变化，cTnl 升高至正常上限的3倍以上者，诊断为PCI术后心肌梗死。(4) 血肌酐通常以血清肌酐(Scr)水平较使用对比剂前升高25%以上或Scr 绝对值增加44.2“mol/L (0.5mg/dl)以上作为对比剂肾病的诊断标准。术前无明 显肾功能不全的患者，发生对比剂肾病时通常不出现少尿，而仅表现为Scr的升 高。晚期Scr升高，伴有嗜酸性粒细胞升高及皮肤网状青斑时，需要考虑胆固醇 结晶栓塞的诊断。(5) 心电图术后心电图监测不仅可以评价PCI疗效(如STEMI直接PCI后ST 段回落的情况以及相应导联 Q 波形成的情况等)，还有助于及时诊断介入并发症， 如PCI后心肌梗死导致的T波变化、支架内血栓导致的ST，段抬高以及心包积液 导致的低电压等。3术后随访(1) 目的确保冠心病患者二级预防措施的有效性；再发心脏事件风险的 评估；再发心脏事件的即时发现和处理。(2) 时间术后半年内应尽可能每月随访一次，之后应每23个月随访一次， 一年后应每半年到一年进行针对性的评估。(3) 内容随访时应问诊患者的症状，判断有无再发缺血的可疑症状，对于有 可疑症状者应根据情况应用负荷试验或者冠状动脉造影进行评估。对于已有高血 压病、糖尿病或高脂血症的患者，需要了解血压、血糖及血脂的控制情况；对于 尚无上述疾病的患者，也需要监测相应的指标，以便及时检出、及时治疗。由于 心绞痛症状并不是介入术后再狭窄的可靠指征，有25%无症状的患者运动试验提 示存在缺血。因此，对于再狭窄风险高的患者，无论其是否有症状，都应在术后 半年至一年进行负荷试验评价，这些高危因素包括左室功能不良、多支血管病变、 前降支近段病变、既往猝死病史、糖尿病、左主干病变、高危职业以及PCI效果 不理想等。由于心电图负荷试验的局限性，可选择敏感性和特异性更高的放射性 核素负荷试验。对于无保护的左主干病变接受介入治疗者，无论患者有无症状均 应在术后 6个月接受冠脉造影随访。对于已有证据表明存在较大范围心肌缺血的 患者，也应选择冠脉造影随访。总之， PCI 的基本流程包括术前、术中和术后三个阶段(图 15-2)。术前的 关键在于全面的获益风险评估，以及与患者及家属的充分沟通。术中则需要选 择合理的策略和技术手段达到治疗目的。术后不仅需要对术后并发症进行密切监 测，还应该通过密切随访改善患者的长期预后。