压力性损伤(优质参考)

压力性损伤护理常规压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部 损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/ 或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。【护理评估】1. 压力性损伤高危人群评估：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患 者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。2 .压力性损伤高危因素评估：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升 高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器 具；合并心脑血管病等。3. 压力性损伤分期评估： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整。 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床呈粉色或红色，可表现为完整的 或破损的浆液性水疱。 3期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可见腐肉和/ 或焦痂。不同解剖位置组织损伤的深度存在差异，脂肪丰富的区域呈现较深伤 口，可能会出现潜行或窦道；没有皮下脂肪组织的创面表浅，包括鼻梁、耳 廓、枕部和踝部。 4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧 带、软骨或骨头；可见腐肉和/或焦痂。常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行， 不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗 色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。不可分期：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织 缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。4. 压力性损伤附加定义评估：医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而 导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以 根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损 伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。5.压力性损伤风险评估量表:(1)Norton风险评估量表：24-25分有危险；19 23 分中等危险14-18 分较高危险；9 13 分非常危险(2)Braden风险评估量表：15-18分轻度危险；13 14 分中度危险10 12 分高度危险；9分以下极度危险(3)Waterlow风险评估量表：N10分 有危险；N15分高度危险N20分非常危险【护理措施】1. 避免局部长时间受压(1) 对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解 局部压力。(2) 定时变换体位，建立翻身卡，每 小时翻身1次，避免骨隆突处长时间受 压。(3) 促进局部血液循环，定期给予温水擦浴。(4) 使用各种医疗器械的，应随时观察局部皮肤粘膜情况，发现问题及时处 理。2. 避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激(1) 保持床单位平整、干燥、无屑。(2) 翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。(3) 及时擦干汗液、尿液、更换潮湿衣服。3. 压力性损伤的处理 1期：以缓解局部压力和保护皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩，可选择水胶 体敷料或泡沫敷料保护。 2期：用生理盐水清洗创面后，保持创面无菌、湿润，避免受压，可选择水 胶体敷料，如渗液明显则选用泡沫敷料。 3期：以清除坏死组织、促进组织生长为主。可选用机械和/或自溶清创去除坏死组织，根据渗液及创面情况选择不同的敷料，可选择溃疡贴或泡沫敷料；渗液较多时选用藻酸盐+泡沫敷料；疑有或已经存有感染的伤口可选用藻酸 银+泡沫敷料或泡沫银敷料。 4期：护理的关键是清除坏死组织，保持窦道内渗出物引流通畅。敷料的选 择参考3期。深部组织损伤：严禁强烈和快速的清创，早期可使用水胶体敷料，密切观 察伤口变化，根据创面进展情况给予相应处理。不可分期：伤口清创是基本的处理原则。清除坏死组织后根据具体分期处 理。4. 改善营养状况纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采 取胃肠外营养、深静脉营养等措施。【健康指导】1. “预防压力性损伤发生”被认为是最经济的压力性损伤护理手段。2. 注意观察皮肤颜色改变，保持皮肤适度滋润，受压皮肤每2小时查看一 次。3. 局部采用减压和预防措施，如软枕、翻身垫、气垫床、减压坐垫等；配合 医护人员局部使用新型敷料如水胶体敷料或泡沫敷料等，它们有减轻压力，减 少摩擦，保护脆弱皮肤，促进局部血运，加强皮肤营养等作用。4. 间歇性解除压力：是预防和治疗压力性损伤最有效的方法。(1) 如果您躺在床上，记得至少2小时翻身更换一次体位，使用软垫尽量悬 空足跟或内外踝。(2) 如果您长期坐位休息，记得每15-30分钟抬高臀部一次，每次至少抬空 1分钟。(3) 如果没有病情限制选择侧卧位或半卧位休息，侧卧时尽量选择30侧卧 位，半卧位摇高床头不超过30为宜。(4) 翻身时要抬空身体，避免拖、拉、拽等动作，防止擦伤皮肤，翻身后要 观察受压部位的皮肤颜色、压痕、有无皮肤损伤。5. 保持床铺与衣裤清洁、平整、干燥，及时擦净汗液、尿液和大便。6. 增进全身营养,可以促进机体的康复和保持皮肤的健康。7 .避免以下措施：使用气垫圈、按摩受压部位、使用烤灯、消毒剂清洗伤 口、保持伤口干燥等。附1Norton风险评估量表参数4分3分2分1分分数1.年龄小于10岁10-30 岁30-60 岁大于60岁2.皮肤状况一般鳞屑、干燥潮湿有伤口，过 敏性皮损3.身体状况好一般不好极差4.精神状况清楚淡漠檐妄昏迷5.行走能力可走动别人帮助下 行走坐轮椅卧床6.活动能力行动自如轻微受限非常受限不能自主活 动7.失禁情况无偶尔失禁经常性尿失禁大小便失禁8.基础病变无抵抗力低 下、发烧、 糖尿病多发性硬化、肥胖动脉闭塞9.依从性好一般较差差Braden风险评估量表项目分值1234A.感知完全受限大部分受限轻度受限没有改变B.潮湿持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿C.活动能力卧床不起坐轮椅偶尔步彳亍经常步行D.移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限E.营养非常差不足适当良好F.摩擦力和 剪切力有此问题有潜在问题无明显问题Waterlow风险评估量表体型皮肤类型性别和年龄食欲与营养正常0偏胖1肥胖2消瘦3正常 0菲薄 1干燥 1水肿 1潮湿 1颜色差2裂开/红斑3男1女21449 15064 26574 37580 481+5正常0纳差1鼻饲2流质2禁食3厌食3神经功能障碍糖尿病46多发性硬化症 46脑血管疾病 46感觉障碍46半身不遂/截瘫46失禁情况运动能力组织营养不良正常/留置导尿0偶失禁 1尿/大便失禁2大小便失禁 3正常 0躁动 1淡漠 2活动受限3 迟钝/牵引4 固定体位5恶液质 8多脏器衰竭8单脏器衰竭5外周血管病5贫血 2吸烟 1大量类固醇/细胞毒性药/抗生素4外科/腰以下/脊椎手术5手术时间2h5手术时间6h8失禁性皮炎（IAD）是暴露于尿液或粪便所造成的皮肤损伤。与大小 便失禁相关，它会引起局部疼痛及皮肤屏障功能受损，压力性损伤 发生的风险增加。【护理评估】1. 风险因素评估：失禁类型（大便失禁/大小便双重失禁/尿失禁）； 使用密闭性产品；皮肤状况差（如由于衰老/使用类固醇/糖尿病）； 移动能力受限；认知意识下降；个人卫生无法自理；疼痛；体温升 高（发热）；药物（抗生素、免疫抑制剂）；营养状况差；严重疾病 等。2. 皮肤评估（1）部位评估：根据与尿液和/或粪便接触程度的不同，IAD影响到 皮肤的区域可能会更大，而不仅仅是会阴部的皮肤。常见部位有肛 周、生殖器周围、臀部、臀部皱褶、大腿、下背、下腹和腹股沟皮 肤皱褶等。（2）严重程度评估：IAD严重程度分为3个等级：有风险（无发 红，皮肤完好）；类别1温和（发红，但皮肤完好）；类别2中重度（发红，皮肤破损）。（3）会阴评估工具（PAT）：总分在4-6之间属于低危害群；7-12分属 于高危险群。（4）皮肤评估工具（SAT）：是评估IAD严重程度的工具，得分越高 则IAD越严重。【护理措施】见表1【健康指导】1. 失禁患者尽量采取侧卧位休息，利于肛门周围皮肤的透气，也便 于大小便管理及护理操作。2. 失禁患者的会阴和臀部皮肤是非常脆弱的，注意在清理大小便的 时候动作要轻柔。应每日和每次大便失禁后清洗，最好使用温和柔 软的专业湿巾和洁肤液，避免使用干燥而坚硬的纸巾进行擦拭。不 提倡使用传统的脸盆、毛巾和肥皂清洗。3. 选择合适的用具进行大小便管理。小便管理一男性女性接尿器、 男性保鲜袋与假性导尿，必要时短期导尿；大便管理一OB内置卫生 棉（肠道无感染、无出血），人工肛袋，粪便收集器等。4. 避免使用不透气的尿片，采用自然通风的方法保持会阴和臀部等 部位皮肤的干爽，切记不可使用热吹风机及烤灯，以免皮肤过于干 燥。5. 要尽早隔离保护，它的目的是保障下一次的粪便和尿液不侵害我 们的皮肤。