颅缝早闭的手术进展

颅缝早闭的手术进展介绍颅缝早闭是颅盖骨缝的过早闭合，它可以独立发生也可合并于其他综合征。颅缝早闭 的发生率约为 1/2500【1】，好发部位依次为：矢状缝（40-55%）、冠状缝（20-25%）、额侧 （5-15%）以及人字缝（0-5%）【2】。颅缝早闭患者中有 5-15%的病例受累骨缝大于 1 条。 性别分布情况中：矢状缝早闭病例中，男性患者发病率约为女性的4 倍，但是在单侧冠状缝 早闭患者中，女性患者约比男性患者多1/3.，而在额侧的颅缝早闭患者中则没有性别差异【3】. 尽管颅缝早闭的病理基础发生于颅盖骨，但是从临床观察来看，颅缝早闭却一样能引起颅底 与面颅的功能异常。颅缝早闭患者通常具有明显颅内高压、学习障碍、面中部发育异常以及 言语障碍，颅缝早闭的手术治疗通常需要神经、整形外科以及麻醉科医师的团队合作。自然， 复杂的颅缝早闭患者需要在颅缝早闭中心接受多学科合作的护理以及处置。发病机理人的颅骨在孕 23-26 天发育于中胚层和神经脊【4】，颅底骨的成骨机制为软骨化骨，而 颅盖骨的成骨机制则是骨膜化骨，颅盖骨的生长受颅内容物扩张速度所调控，颅骨骨缝的存 在在分娩时能够通过颅内容物压缩以及颅骨重叠，使头颅缩小，易于娩出。分娩后由于颅内 容物压力，而使颅骨相对位置在1 周内恢复正常。颅缝使颅骨发育与生长的热点区域，颅骨 的发育能够使颅腔在娩后3年内随颅内容物的生长而扩张。额缝在娩后9 月内闭合，而矢状 缝的闭合则要持续16 年【3】.颅缝早闭的概念最早由Sommering【5】提出。随后Virchow【6】提示单一的颅缝早闭 能够带来可预测性的颅内容物生长限制以及颅腔的代偿性生长。遵从Virchow的理论，人们 认为过早的颅缝融和，将导致垂直于早闭颅缝颅腔径线生长受限，而导致平行性早闭颅缝的 颅腔径线代偿性生长。临床颅缝早闭病例的颅腔发育情况验证了 Virchow的理论。额缝早闭 病例呈现典型的三角头畸形，表现为前额正中锋利的龙骨样突起，并有双颞侧径线过短（图 1）。矢状缝畸形呈现典型的舟状颅畸形，表现性舟状颅顶，双顶径线过短以及代偿性的颅顶 前后径线延长（图 2）。单侧的冠状缝早闭则会导致同侧前额部的斜头畸形，对侧额代偿性 前突以及同侧眼窝朝向早闭颅缝的移位，又被称之“小丑样畸形”（图 3）。特征性的面部畸 形也发生在单侧的冠状缝早闭，其表现为：鼻根移向早闭颅缝侧，同侧颧弓前移，颏下正中 移向早闭颅缝对侧。同单侧冠状缝畸形相比较，双侧冠状缝早闭发生率较高，其特征性表现 为：短头畸形，颅顶前后径线缩短，伴有双侧眼眶发育不良以及明显的前额突出（图 4）。 人字缝早闭在颅缝早闭中发病率最低，而且常常同不明显的斜头畸形相混淆。当人字缝早闭 发生时导致早闭颅缝同侧枕骨扁平，同时使对侧枕骨代偿性后凸，同颞骨岩部脱离，导致外 耳前向移位，从上方看，头颅呈现一个梯形（图 5）。在过去的 15 年中，我们对颅缝早闭的遗传学认识有了很大的进展，人们发现成纤维细 胞生长因子受体 1、2、3、twist、msx2 的基因突变与颅缝早闭密切相关【7】。但是上述基 因突变诱发颅缝早闭的具体机制仍在探索中。颅内高压、脑积水以及认知障碍颅缝早闭患者的颅内高压来源于畸形颅盖以及生长的颅内容物之间的相互作用。这也 是早期手术治疗颅缝早闭的适应症。若未能早期手术，则患者的意识、认知障碍是不可逆转 的。Marchac and Renier【8】认为在多发颅缝早闭患者中有42%的患者存在颅内高压，而在 单发颅缝早闭患者中仅有 13%的患者存在颅内高压。虽然颅内高压在颅缝早闭患者中发生 几率比较高，但是我们应当意识到，是否存在颅内压检测标准化问题。本文作者认为，颅内 压检测探头应当置于硬模下或脑室内，并且持续24 小时不间断记录患者在运动、休息、睡 眠时的颅内压变化情况，甚至还应到考虑到海拔高度影响检测导管内压力导致颅内压数值变 动情况。腰椎内置入颅内压检测导管损伤较小，但它易受提问变动影响，其结果可能可靠性 较差。通过评估囟门隆起，仅能定性的评估有无颅内高压。视乳头水肿仅在22%8 岁以下的 因颅缝早闭导致颅内高压患者中表现出来【9】。脑积水在颅缝早闭患者中发生率较低，在一个 1727个颅缝早闭样本研究中，仅有 0.3% 的非综合征性颅缝早闭患者存在脑积水，而在综合征性脑积水患者中有 12.1%表现为脑积 水，其中，脑积水最多见于克鲁松氏综合征【10】。对于手术干预，能否阻止认知损害，人们的观点还未统一。Renier【11】认为手术矫正 能够维持正常的认知发展。与此相反， Kapp-Simon 等认为，手术矫正并不能明显改善非综 合征性单颅缝早闭患者的智商水平【12】。但是上述评价手段经常滞后于临床需要，而且不 能反映正常与颅缝早闭患者之间微妙的差异。对颅缝早闭婴儿（16 例患儿其中半数有阅读 和拼写障碍）经过手术后智商改善与否的研究无明显差异【13】。因此我们可以认为，手术 干预对非综合征性颅缝早闭患者认知改善有无益处，尚需进一步研究。 术前注意事项以及影像学应用结合对Virchow理论的认识以及物理检查，临床医师由患者颅盖外形诊断出非综合征性 颅缝早闭。目前，虽然CT被广泛应用于明确颅缝早闭诊断，但是其在术前评估中的作用还 存在争议。术前头颅CT扫描的支持者引用将颅缝早闭误诊为形变前的斜头畸形这一事例， 来说明术前头颅CT扫描在术前准备中的实用性【14】。虽然不必要的头颅CT扫描有放射 性电离伤害、致癌以及认知迟缓等副作用，但是术前头颅CT扫描的支持者们认为即便是给 予重复头颅CT扫描，累积性放射性损害也远远未能达到引起癌症以及认知损害的水平。Jaffurs and Denny 15组织的一项 77例样本的病例研究中，他们给予新诊断颅缝早闭患 者平均1.7次头颅CT扫描/年，剂量为1.39mSv,整个疗程完成4.11次扫描，而对于综合征 性颅缝早闭患者整个疗程则给予9.73次扫描。二人认为，这些辐射剂量低于1/100致癌剂量 以及1/40致认知障碍剂量。但是我们应当注意到，婴儿的辐射有害剂量标准仍未确立。其他作者认为，单纯临床诊断已能充分满足单发颅缝早闭患者的诊断与治疗【 16】。 Fearonet等组织的四个医疗中心研究表明，在头颅CT明确的67名颅缝早闭患者中，单纯应 用临床诊断方法，可明确其中的66例。超声波技术亦可用于颅缝早闭的辅助诊断。虽然理论上讲，对于一周岁以上的患儿来 说，已缩窄的颅缝以及增厚的颅骨导致超声诊断结果可靠性较差【 16】，但是 Regelsberger 【18】领导的研究表明，对26例样本的颅缝早闭患者，超声诊断无一漏诊。手术治疗目前对于颅缝早闭患者手术时机以及手术步骤的争论仍未停止。从历史来看，颅缝早 期手术发轫于单纯的颅缝再造。但是有趣的事，随着时间的进展，手术方法走过了一个环形 的过程：由条状颅骨切除发展为广泛的颅盖重建，后来又重新回到了微创的内窥镜下条状颅 骨切除和弹性颅盖成型。 Lane and Lannelogue 在 1890 年左右独立发表了条状颅骨切除治疗 颅缝早闭的研究成果。他们的成果很快由别人借鉴。这项技术的不足之处囿于年代限制，其 游离颅缝带来的高死亡率难以接受。在Jacobi的综述中，33例手术患者中有15例在术后死 亡【19】。在19世纪60年代，这一技术逐渐由Tessier倡导的广泛的颅盖重建所取代【20】。 广泛的颅盖重建与条状颅缝切除不同之处在于，除了打开骨缝外，还包含颅骨外形修饰使其 符合预想的颅盖正常形状。到了今天，颅缝早闭手术标准已包含了颅盖骨塑性以及额骨前移 等操作。颅骨重建的益处在于颅腔的构造可以提前构建，而不是依赖颅内容物生长（颅内容 物生长过程漫长，有可能导致术后颅盖畸形）。因此他可以成功的应用的稍大一些的患儿， 因为这些患儿的颅内容物生长速度很快。具体方法是敞开冠状缝、矢状缝、人字缝，游离顶 骨，保留额骨位置，从而营造一个前后径明显缩短的头颅外形【21】。对于不同的颅缝早闭 情况，颅盖重建有着不同的操作方式，但是基本的要求是游离冠状缝，额骨相对前移，正确 应用颅骨切开技术，重塑颅骨外形，从而营造合适的颅腔容积。外科医师将这一手术方法应 用到 4-13 月婴儿，并在1年后获得满意的手术效果【16】。当然，广泛的颅盖重建也有着多 种术后并发症，最多见术后严重失血以及术后较差的麻醉苏醒期。Jimenez and Barone【22,23】在1990年左右，应用内镜下条状颅骨切除治疗箭头样畸形 的颅缝早闭患儿，实现了术中失血少以及术后短住院时间的要求。他们建议在大脑生长以及 颅内容物体积增长前早期使用手术干预，他们把内镜技术与颅盖矫形畸形（一种被动夹板颅 盖矫形方法，最早由Persing等【24】在1980年代提出）结合起来，适当的给予颅腔矫形， 提前为颅内容物增长提供代偿性容积。一项Panchai等【25】开展的关于内镜下条状颅骨切除（未行颅骨夹板整形）与传统的 广泛颅盖再造在箭头样颅缝早闭患者中疗效对比研究表明：相较于条状颅骨切除术，其在颅 腔容积上并无明显优异之处，不论手术对象是不是4个月以下婴儿，而广泛颅盖再造患者其 适龄颅腔容积在术后 1 年明显优于条状颅骨切除。因此，单纯骨缝开放在治疗颅缝早闭中无 明显效果。它必须同颅盖骨塑型相结合【22,25】。弹性颅盖重塑技术是由Lauritzen等倡导的治疗颅缝早闭的最新技术【26】。在100个连 续手术样本中，通过切开冠状缝、人字缝、矢状缝加装“Q”型的弹簧形成的预设弹性颅腔 能够较好适应颅内容物的生长【27】，一般在术后7个月行弹簧取出，其主要并发症为弹簧 移位，发生率5%。术后6个月内，74例患者中有67例患者的颅腔参数恢复正常，术后效 果能维持3年。额缝早闭引起的双眶间距过短亦可应用弹性颅盖重塑技术得以纠正。成骨牵引术已经被确定为治疗综合征性颅缝早闭中面颅畸形的重要手段，但其在颅盖 畸形中的应用却受到限制。Steinbacher等【28】报道了一项8例综合征性颅缝早闭患者应 用下颌骨诱导的颅后穹庐成骨牵引疗法。这一疗法是成功的，平均使患者颅后穹窿径线增长 23mm，并且他们生命，此项技术若在头皮松解辅助下能去的更大的进展。但是在颅盖内， 此项技术受限很大：首先，颅腔内不易防止牵引设备；其次，需要二次手术调整牵引设备； 再次颅顶畸形无法翻模。成人的颅缝早闭鲜有手术报告，Marchac等【29】报告了 13例成年颅缝早闭患者行手 术治疗（平均年龄24岁）。11例行颅盖再造，2例行有机玻璃置入美容手术和鼻根畸形纠 正手术。当然，最好的手术方式目前尚无定论，内镜条状颅骨切除支持者认为其具有手术时间 短、创伤小、失血少、住院时间短等优点，而颅盖再造的支持者认为作为同时代的的手术疗 法，其优缺点应当从安全性以及患者病态纠正程度等一系列统计分析得出【30】。在1979 年, Whitaker等【31】报告在793例颅缝早闭手术患者中，死亡率为2.2%，术后并发症 发生率为2.7%。在2010年Seruya等【30】对212例颅缝早闭手术患者复习中发现并发 症发生率为3.3%，其中2例患者出现脑挫伤，2例颅内血肿，1例脑脊液漏，1例感染，1 例外伤性休克。由此人们认为更好的疗效应当归因于专业的麻醉，受控的术中颅内高压以及 强化的术后护理。资深的作者认为，矢状缝早闭患者在6个月前行条状颅骨切除以及夹板 固定矫形手术可以收获良好预后。其他类型的非综合征性颅缝早闭患者在6-9月间行颅盖再 造相比夹板固定矫形手术能收获满意预后。手术时机的选择取决于手术方式。颅缝再造手术如内窥镜下条状颅骨切除以及弹性颅 盖再造通常于6个月前完成。颅盖再造通常于4-13个月完成。我们更期待颅盖再造手术能 晚于6个月，因为在此之前颅骨可塑性太强，通常术后会发生形变。最后我们应当注意到 手术时机越晚，患儿抵御手术侵害的能力越强。总结随着颅盖再造手术的推广，非综合征性颅缝早闭的手术选择正在变化。颅盖再造仍然作 为颅缝早闭手术治疗的金标准，颅骨重建的益处在于颅腔的构造可以提前构建，而不是依赖 颅内容物生长。但是这一手术防止的重大弊端在于术后高并发症发生率。而更新型的手术方 式包括内窥镜下条状颅骨切除并夹板固定矫形、弹性颅盖再造以及后颅窝成骨扩张术等。 附图图1:6个月大额缝早闭患儿图2:三个月大女性矢状缝早闭患儿图3:六个月大女性冠状缝早闭患儿图4：六个月大男性患儿艾伯特综合征以及冠状骨性连接患儿