肝、肾功能不全者用药0001

肝、肾功能不全者用药摘要】目的讨论肝、肾功能不全者用药。方法 查阅文献资料并结合经验进行 归纳总结。结论在应用可能损害肝脏功能的药物时，应注意以预防药源性肝损 害的发生。根据个体情况避免肾脏病变加重。【关键词】肝肾功能不全用药1. 肝功能不全看的用药肝脏是人体进行解毒及生物转化的主要器官，容易遭受药物或毒物侵袭而损 害其结构和功能。肝病病人的治疗药物多为抗病毒以及辅助和对症治疗药物，临 床上也常见肝病病人伴有其他疾病需要治疗的现象，因此在应用可能损害肝脏功 能的药物时，应给予足够注意，合理选择药物治疗，以预防药源性肝损害的发生。肝脏疾病时，药物的吸收、生物转化均发生改变。一般情况下，肝功能不全 对药物代谢的影响与疾病的严重程度呈正比。急性肝炎时，药物代谢的变化较轻 微和短暂，失代偿期的肝硬化病人则较为明显。一般认为，肝功能不全时，药物 的生物转化减慢。慢性或严重肝损害时，药酶活力改变，有效肝血流量降低，口 服给药后生物利用度增加，药物消除减慢，血中药物浓度增加。慢性肝损害还引 起血浆白蛋白浓度降低，与药物结合能力减少，游离药物增多，可引起药效增强， 可能出现毒性反应增加。某些药物如红霉素、利福平、四环素等，经胆汁转运排 泄，慢性肝损害时，胆汁分泌排泄障碍，使血浆内药物浓度升高。当肝硬化伴有 水肿或腹水时，药物的分布容积增大，药物易于从组织问液扩散到组织中，药物 效应增强。因此，对于患有肝脏疾病的病人，用药时应特别注意：常规的给药剂 量可能造成药物过量或蓄积中毒；而需要经过肝脏灭活才具有药理作用的药物， 常规的给药剂量可能达不到预期治疗效果。对于患有肝脏疾病者，应了解药物的药动学特点，使用主要经过肝脏代谢的 药物应适当减少剂量。同时应避免使用或慎用肝毒性药物。如尿素、蛋氨酸、乙 酰唑胺、噻嗪类利尿药、呋塞米、吗啡、速效巴比妥类等，容易诱使慢性肝炎病 人发生肝性昏迷；对无明显脂肪肝的慢性肝炎及肝硬化病例，如蛋白摄入量正常， 则不必使用胆碱、蛋氨酸等抗脂肪肝的药物，因为这类药物也可诱发肝性昏迷。 较重的慢性肝炎病人常有凝血酶原时间延长，纤维蛋白原、第V因子及抗血栓第 1因子减少等，在应用抗凝药如双香豆素类时，可能由于肝脏利用维生素K合成 凝血酶原的能力降低，而使其对凝血功能的抑制效应增强，因此肝病病人应用抗 凝血药需谨慎。对肝昏迷前期或肝昏迷病人，应禁用可以增高血氨的治疗方法和可以诱发肝 昏迷的药物。肝硬化及肝昏迷病人应谨慎使用皮质激素类药物。一般皮质激素类药物的疗 程要短，剂量不宜过大，当病情稳定后，即应谨慎地逐渐停药。地塞米松等对肝 病病人的不良反应比泼尼松多，应慎用。蛋白合成激素如苯丙酸诺龙，因其本身 有可能引起肝功能损害，对急性期及明显肝功能损害者不宜应用。肝硬化腹水病人应用利尿剂时，应根据腹水情况酌情使用。因腹水的吸收量 有限，只能逐渐消退，作用强烈的利尿药会引起循环血容量减少，易诱发肝昏迷， 宜选用排钾较少的氨苯蝶啶或螺内酯，在此基础上加用噻嗪类利尿剂。肝病病人对碳水化物的摄人要适当。凡有食欲差或恶心呕吐等症状，无论是 急性、迁延性或慢性肝炎，可静脉注射葡萄糖液以供给热能，维持肝糖原及解毒 作用。当病人食欲增进时，葡萄糖用量可酌减；当进食已有足够的碳水化合物及 热量时即可停用。长时间使用过多的糖，可能增加肝脏及胰腺负担，甚至导致血 糖升高。输入等渗或高渗葡萄糖溶液来维持营养者，在体内代谢后等于输入水， 故病人在输入葡萄糖溶液治疗23日后发生脑水肿时，极易误为肝昏迷加重。此时治疗主要用脱水剂甘露醇注射液，并注意补充钾盐，切忌长期大量输入高渗 或等渗葡萄糖溶液。肝病病人合并肠炎、痢疾、伤寒时，应慎用氯霉素治疗，并密切观察血象变 化。有人认为肝功能不良者用氯霉素，其抑制造血系统作用较明显，易导致再生 障碍性贫血。肝病病人合并有风湿性心脏病、心功能不全时，应用强心药宜用地 高辛，而不宜用洋地黄毒苷。因为洋地黄毒苷易致蓄积中毒，剂量难于掌握。而 地高辛主要由肾排泄，不易产生蓄积中毒。2. 药源性肝损害药源性肝损害常见的临床表现是黄疸和肝酶升高，一些病人出现胃肠道反应、 肝肿大、伴有发热、皮疹等表现。因此，在应用可能损及肝脏的药物，特别是对 长期用药者，要定期作肝功能检查，以便及时判断肝功能损害程度，必要时停药。 对于肝功能异常的病人，应详细询问有无可疑服药史，以判断病人的肝脏异常是 否由药物所诱发，以便早期诊断、及时停药和治疗，以免引起严重后果。药源性肝损害应以预防为主。医师和药师都要熟悉容易造成肝脏损伤的药物 及所致肝损害的类型。对有药物过敏史或过敏体质者，应特别注意，密切观察病 情变化和药物治疗反应。尽量避免使用能致肝损害的药物，或尽量采用不致肝损 害的其他药物来替代，必要时可以短期或交替使用，或者在严密观察下用药。凡 肝功能不全的病人，应谨慎选择药物，并定期监测肝功能，切不可盲目用药。例如抗结核药物中，除链霉素外，大部分都容易引起肝损害，特别是抗结核 药的联合应用，如利福平与异烟肼合用，容易引起肝损伤或肝坏死，甚至有死亡 病例报道。因此，对于结核病患者的治疗，应严密观察治疗反应。发现过敏反应 或严重肝损害症状，应立即停用治疗药物。在治疗开始时应常规检测肝功能。化 学成分类似的药物，如异烟肼、毗嗪酰胺、乙硫异胺可能有交叉敏感性，对其中 一种有反应者，其他3种药物都应避免使用。如果出现明显肝损害，但确实不宜 停药时，应鉴别选择抗结核药物品种，从小剂量开始试用，并密切监测肝功能， 如无异常，再以足够的治疗量治疗，并继续监测肝功能。3. 肾功能不全者的用药不同程度的肾脏损害，引起药物排泄的改变不同，应根据个体情况调整或递 减药量，改变治疗方案，从而使药物既能有效地治疗疾病，又可避免肾脏病变加 重。肾功能不全者用药时应注意：应按药物成分由肾脏排泄的百分率选择药物和剂量。药物引起肾脏损害的因 素很多，在应用中可按照药物成分由肾脏排出的百分率来估计药物的肾毒性。凡 药物有效成分由肾脏排出少于15%者，一般认为无害。由肾脏排出大于50%者 又可分为两大类：一类认为无害，如青霉素类和多数头孢菌素类，若无过敏反应 可认为无害；另一类可导致肾脏损害，肾功能不全时，应严格控制使用。肾衰竭时使用抗菌药应注意，氨基糖苷类、多黏菌素、万古霉素等主要通过 肾脏排泄，对肾脏毒性较大，应调整剂量或监测血药浓度，必要时选择其他药物 替代。青霉素类、头孢菌素类、林可霉素和异烟肼等药物虽然通过肾脏排泄，但毒 性较小，可酌情调整剂量，一般无须测定血药浓度。磺胺二甲嘧啶和磺胺甲基异嗯唑等药物虽由肾脏排泄，也可完全通过肾外排 泄，在肾功能损害的情况下，消除率并不降低，其用量不必调整。但少数慢性肾 衰竭病人除外。4. 透析病人的用药终末期肾衰竭病人需进行透析治疗时，应考虑透析对药物剂量的影响。透析 时药物的血浆清除率=肾清除率+非肾清除率+透析清除率。透析清除率对整个药物清除的附加作用是很小的，当剩余肾清除率与非肾清 除率150ml / min时，透析清除才有意义。药物可透性部分与血浆蛋白结合程度 成反比，高血浆蛋白结合率的药物不能或极少为透析排出，只有与血浆蛋白结合 很少的药物，才有较多的透析排出。另外，从血液透析讲，它对药物排出的影响 是间歇性的，只有透析时才有药物的透析排出，而在较长的问歇期则无药物的透 析排出。故对于半衰期短的药物，其剂量与正常肾功能者类同，只需在透析结束 后给药；当半衰期大于24小时的药物，则需要在每次透析后调整剂量。需要调整剂量时应注意透析间歇期药物的消除量、透析时药物的损失等因素。 了解透析时药物排出总量及透析时的药物排出量，根据临床疗效和不良反应及血 浆可允许浓度波动的范围，决定透析后是否加量，一般调整的剂量不超过血透时 的排出量。长期腹膜透析的病人，药物消除极缓慢。参考文献1陈新谦，金有豫，烫光主编.新编药物学（第15版）北京：人民卫生出版社，2003, 624.