糖皮质激素临床合理应用的管理办法

糖皮质激素临床合理应用的管理办法根据市卫生局相关文件的要求，为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临 床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，结合本院实际情况，作出如下规定：第一章糖皮质激素临床应用管理一、管理要求1. 严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用 糖皮质激素。2. 冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。3. 长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师 制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案（6个月以上）制订需三级医院内分泌专业 主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师 以上专业技术职务任职资格的医师决定。4. 急诊病人非急救情况下不得随意使用糖皮质激素，紧急情况下临床医师可以高于上条 所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。二、督查1. 培训与考核每年定期对各科室医师、药师与护理人员进行合理使用糖皮质激素类药物知识的培训， 定期进行考核，考核不通过者暂停开具糖皮质激素的处方资格。2. 糖皮质激素使用情况检查方法如下：每季度随机抽取使用糖皮质激素类药物的住院患者、门诊患者各30名，根 椐患者病情，以药品说明书及卫生部2011版糖皮质激素类药物临床 应用指导原则为依 据，分别对其进行合理性评价，并填写表1、表2。并对检查结果及时上报医务部，并由医务部统一向各科室反馈，对相关责任人进行培训教育，并予以奖惩表1住院病人糖皮质激素类药物管理检查表检查时间:20年 月 日病人所属科室： 病历号： 序号1基本情况性别男/女年龄入院时间年 月曰2所用药物3诊 断无明确适应症-104禁忌症存在糖皮质激素类药物的禁忌症-205治疗用药用法用量不合理-20不合理描述疗程过长-10联合用药不合理-10不合理描述6管理规定执行情况无相应级别医师会诊查房意见-209总扣分填表人第二章糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临表2门诊病人糖皮质激素类药物管理检查表1基本情况性别男/女年龄入院时间年 月曰2所用药物3诊 断无明确适应症-104禁忌症存在糖皮质激素类药物的禁忌症-205治疗用药用法用量不合理-20不合理描述疗程过长-10联合用药不合理-10不合理描述6管理规定执行情况无相应级别医师签名盖章-209总扣分检查时间：20 年月_日病人所属科室：病历号：序号：填表人床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少 不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确; 二是品种及给药方案选用是否正确、合理。(一) 严格掌握糖皮质激素治疗的适应证糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用 糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫 的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、1 型糖尿病、寻常型银屑病等。(二) 合理制订糖皮质激素治疗方案糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本指导原则中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即 口服或静脉给药。1品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过 程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选 用糖皮质激素品种。2. 给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量(以泼尼松为例)可分为以下几种情况：(1)长期服用维持剂量：2.5 15.0 mg/d; (2)小剂量：0.5mg kg-i d-i； (3)中等剂量： 0.5 1.0 mg - kg-i - d-i ； (4)大剂量：大于1.0 mg - kg-i - d-i ； (5)冲击剂量：(以甲泼尼龙 为例)7.5 30.0 mg- kg-i d-i。3疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同，一般可分为以下几种情况：(1) 冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休 克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急 进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅 速停药，若无效大部分情况下不可 在短时间内重复冲击治疗。(2) 短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病， 如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有 效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。(3) 中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。（4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发 作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结 节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗 法后逐渐停药。（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激 情况下适当增加剂量。冲击治疗可以突然停药，短程和中程疗法可分为治疗阶段和减量阶段，长程 疗法则可 分为治疗、减量和维持3个阶段。 治疗阶段剂量大小要根据病情决定，如以泼尼松为标准，轻、中度的开始剂量为每 日2040mg；中、重度为每日4060mg；危重患者为每日100200mg。例如严重的中毒性感染和各种休克，氢化可的松首次剂量，静脉滴注可用200300mg, 甚至每日达1g以上。如初用剂量不足，应及时增加，症状好转应及时降低用量。治疗时间 以病情得到控制为准，如慢性肾炎伴肾病综合征，激素可用至蛋白尿和水肿消退。危重患 者（如休克、急性药物过敏反应）一旦转危为安，即可迅速减量至停药。长程疗法如用于 类风湿性关节炎，只要症状减轻即可减量 或停药，以免剂量过大，引起不良反应。 减量阶段（向维持量过渡的阶段）减量较大、疗程较长者，可每35天减量1次，每 次按20%左右递减。疗程需要长而用量不大的患者，减量宜慢，可每1014天减1次，每 次按5% 10%递减。如减量过程中旧病复发，应加大剂量重新再治，下次减量的速度还应 放慢。 维持阶段其剂量大小依病情而定，为减少不良反应，应尽可能地降低剂量。但最小维持 量应比生理上分泌的皮质激素量稍高。按泼尼松计，生理量应为7. 5mg（相当于氢化可的松 37. 5mg）。为尽可能避免不良反应，某些疾病如皮肤、眼、关节疾病等，可局部使用混悬剂 的皮质激素。维持量用法有两种：每日晨给药法，即每晨78时1次给药。此法用短时间作用的皮 质激素，如可的松、氢化可的松等。隔晨给药法，即每隔1日早晨78时给药。此法 应当用于中时间作用的皮质激素如泼尼松、泼尼松龙，而不应当用长时间作用的激素，以免 引起对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制。过去曾采用的每日数次给药法，或服3日停3日的 给药法，都应废弃。因为其疗效既差，不良反应发生率也很高。治疗过程中如遇应激情 况，可根据不同情况适当加量。轻 度应激（如拔牙），可按原量加倍；中度应激（如局麻 手术），可每日加用泼尼松20mg；重度应激（如大手术），可每日加用泼尼松40mg，必 要时静脉滴注氢化可的松每日300400mg。在长时间使用激素治疗过程中，遇下列情况之一者，应撤去或停用皮质激素：维持量巳 减至正常基础需要量，如泼尼松每日57.5mg,经过长期观察，病情巳稳定不再活动者；因 治疗效果差，不宜再用激素，应改药者；因严重不良反应或并发症，难以继续用药者。此 外，使用糖皮质激素剂量大而疗程又长（超过年）的病例，当从维持量减至接近零时，要持慎重态度，最好每12个月减量1次，每 次减量 1mg，这样可使肾上腺皮质功能逐步恢复。未采用隔晨或每晨服药法者， r It -、/ I 更应注意。4. 给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。（三）重视疾病的综合治疗在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联 合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提 下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。（四）监测糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应 密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。（五）注意停药反应和反跳现象糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能 出现的以下现象：1. 停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上 腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者 可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。2. 反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加 重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则（一）儿童糖皮质激素的应用儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重 （体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注 意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。（二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根 据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症 患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用 糖皮质激素。（三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺 乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。第三章糖皮质激素的适用范围和用药注意事项糖皮质激素属于类固醇激素（甾体激素），生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，不仅 为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内 外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。一、适用范围1. 内分泌系统疾病：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮 质增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚 急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素（ACTH）等】药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况， 诊断和病因鉴别诊断库欣综合征（皮质醇 增多症）。2. 风湿性疾病和自身免疫病：此类疾病种类繁多，达200余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发 性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本 的治疗药物之一。3. 呼吸系统疾病：主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、 特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。4. 血液系统疾病：多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，主要为两种情况：一是治 疗自身免疫病，如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫瘢等。二是利用糖皮质激 素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性 淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。5. 肾脏系统疾病：主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。6. 严重感染或炎性反应：严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓 膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的 同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎 等，也可用糖皮质激素辅助治疗。7. 重症患者（休克）：可用于治疗各种原因所致的休克，但须结合病因治疗和抗休 克治疗；急性肺损伤，急性脑水肿等。8. 异体器官移植：用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗；异基因造血干细 胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。9. 过敏性疾病：过敏性疾病种类众多，涉及多个专科，许多疾病如严重的荨麻疹等， 需要糖皮质激素类药物治疗。10. 神经系统损伤或病变：如急性视神经病变（视神经炎、缺血性视神经病 变）、急 性脊髓损伤，急性脑损伤等。11. 慢性运动系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。12. 预防治疗某些炎性反应后遗症：应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手 术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。二、不良反应长期应用可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有：1. 医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或 巳有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛 月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。2. 诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。3. 诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。4. 高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。5. 高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。6. 肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。7. 激素性青光眼、激素性白内障。8. 精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、 癫痫发作。9. 儿童长期应用影响生长发育。10. 长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、 继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。11. 吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长 期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。三、注意事项（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况1. 对糖皮质激素类药物过敏；2. 严重精神病史；3. 癫痫；4. 活动性消化性溃疡；5. 新近胃肠吻合术后；6. 骨折；7. 创伤修复期；8. 单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；9. 严重高血压；10. 严重糖尿病；11. 未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12. 活动性肺结核；13. 较严重的骨质疏松；14. 妊娠初期及产褥期；15. 寻常型银屑病。但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。（二）慎重使用糖皮质激素的情况库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎 用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、 严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗 生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。（三）其他注意事项1防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。2. 防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。3. 使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D，尤其老年患者；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；如有感染应同时应 用抗生素以防感染扩散及加重。4. 注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种 和剂型。5. 应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用：近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物，可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用，相反，口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度，皮质激素与排钾利尿药（如噻嗪类或呋塞类）合用，可以造成过度失钾，皮质激素和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。四、常用药物（表3 6）附表:类Dl药物 别对糖皮质 激素受体 的亲和力表3常用糖皮质激素类药物比较水盐等效剂代谢 糖代谢抗炎作用:乂 血浆半衰作用持续（比值）（比值）（比值）量 ）期（min）时间（h）短氢化可的松1.001.01.01.020.0090812效可的松0.010.80.80.825.0030812泼尼松0.050.84.03.55.006012 36中泼尼松龙2.200.84.04.05.0020012 36效甲泼尼龙11.900.55.05.04.0018012 36曲安西龙1.9005.05.04.00 20012 36长地塞米松20.0 100 30036 547.10030.030.00.75效20.0 25.0倍他米松5.4000.60100 30036 5430.035.0注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松 为标准计表4呼吸科常用吸入型糖皮质激素的每天剂量（口 g）药物低剂量中剂量局剂量一丙!瓷倍氯米松200500500100010002000布地奈德2004004008008001600内酸氟替卡松100 2502505005001000环索奈德80 160160 3203201280表5皮肤科常用外用糖皮质激素类药物作用强度药物名称常用浓度（%）弱效醋酸氢化可的松1.0醋酸甲泼尼龙0.25醋酸泼尼松龙0.5醋酸地塞米松0.05丁酸氯倍他松0.05中效曲安奈德0.025 0.1丁酸氢化可的松1.0醋酸氟氢可的松0.025氟氢松0.01内酸倍氯米松0.025糠酸莫米松0.1强效氟氢松0.025氯氟舒松0.025戊酸倍他米松0.05内I安氯倍他索0.02 0.05氯氟舒松0.1超强效戊酸倍他米松0.1卤美他松0.05双醋二氟松0.05注：表中糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型，少数为溶液剂或硬膏剂型表6眼科局部常用糖皮质激素类药物药物名称常用浓度（%）滴眼液眼膏0.50.25、0.5、10.50.5醋酸可的松醋酸氢化可的0.10.5松醋酸泼尼松0.025地塞米松磷酸钠氟米龙0.10.1