换瓣术后抗凝治疗的

换瓣术后抗凝治疗的换瓣术后抗凝治疗的护理进展护理进展 心胸外科心胸外科 张树云张树云主要内容主要内容心脏的解剖生理心脏的解剖生理换瓣后早期凝血系统特点换瓣后早期凝血系统特点换瓣后抗凝药物选择换瓣后抗凝药物选择抗凝治疗方法抗凝治疗方法抗凝治疗的监测抗凝治疗的监测影响抗凝效果的相关因素影响抗凝效果的相关因素并发症的观察及护理并发症的观察及护理出院指导出院指导小结小结解剖生理解剖生理一、心脏的功能一、心脏的功能泵血泵血右心室收缩 V血 肺A 气体交换 V血变为A血 肺V 左心房 左心室 收缩A血 主A 及各级分支 周围毛细血管 交换 A血变为V血 V系统 右心房 右心室其中瓣膜的启闭控制着血流方向。其中瓣膜的启闭控制着血流方向。二、瓣膜的解剖生理二、瓣膜的解剖生理右左主A肺A三尖瓣：三尖瓣：右心室收缩 瓣膜关闭 防止血液逆流入心房 右心室舒张 瓣膜开放肺肺 A 瓣瓣：右心室收缩 血流冲击肺A瓣 肺A 右心室舒张 瓣膜关闭 防止血液逆流入右心室 三尖瓣瓣膜的解剖生理瓣膜的解剖生理瓣膜的解剖生理瓣膜的解剖生理主主 A 瓣瓣：左心室收缩 血流冲击二尖瓣，关闭左房同时冲开主A 瓣 主A 左心室舒张 瓣膜关闭 防止血液逆流入左心室二尖瓣二尖瓣：左心室收缩 瓣膜关闭 防止血液逆流入心房 左心室舒张 瓣膜开放换瓣后早期凝血系统特点换瓣后早期凝血系统特点血小板异常血小板异常 体外循环均消耗大量血小板,理化损伤 纤溶酶裂解等可造成血小板黏附和聚集功能下降.凝血因子减少凝血因子减少 肝功能抑制 凝血因子合成减少 输入缺乏凝血因子的库血 使凝血因子消耗增加纤溶系统激活纤溶系统激活 体外循环激活纤溶酶原,降解纤维蛋白及纤维蛋白原,生成D-二聚体,FDP,抑制血小板功能.换瓣术后抗凝药物选择换瓣术后抗凝药物选择心脏机械瓣膜置换术后必须终生抗凝治疗,以防止血栓形成或栓塞发生.首选药物-华法令 药物机制:它能竞争性地抑制肝脏合成的维生素K依赖性凝血因子II VII IX X以及抗凝蛋白C的合成.通过拮抗维生素K的作用,阻碍了这些因子r羧化过程.抗凝标准抗凝标准 心脏机械瓣膜置换术后抗凝标准,医学界一直存在争议.1954年,美国心脏协会将华法令抗凝标准定为PTR22.5.1982年,Hull等发现用低强度的华法令(PTR=1.52)能达 到同样的抗凝效果,同时可明显减少出血危险.目前,国内大多使用PTR1.5的抗凝标准.抗凝治疗方法抗凝治疗方法时间时间 术后2472小时拔除心包 纵隔引流管,观察2小 时无出血征象,开始口服抗凝药物即华法令.剂量剂量 首次剂量2.55.0mg,以后根据PT及国际标准 化比值(INR)调整华法令用量,至PT稳定在对照 值的1.52.0倍,INR在2.03.0之间.抗凝治疗的监测抗凝治疗的监测给药剂量的依据 服用抗凝剂最初1周每日抽查PT及凝血酶原活动度,以此作为 给药剂量的依据.一般A值维持在30%40%,PT值维持在健康对照人的1.52.0倍;抗凝治疗的监测抗凝治疗的监测 当A值40%,PT值对照值1.5倍时,说明抗凝缺乏,可酌情加服维持剂量的1/41/8;当A值正常值的2.0倍时,说明抗凝过量,应暂停用药1天,第二天再测PT及A,按测定的数值调整给药量,直至找出服药最正确剂量.影响抗凝效果的相影响抗凝效果的相 关因素及护理关因素及护理饮食因素饮食因素 维生素维生素K K参与凝血因子的生物合成过程参与凝血因子的生物合成过程,能促进血液凝固能促进血液凝固.华法令与维生素华法令与维生素K K的拮抗的拮抗,使凝血因子停留于无凝血活性的前体阶段使凝血因子停留于无凝血活性的前体阶段,从而影响凝血过程从而影响凝血过程.护理护理:指导患者合理的均衡饮食指导患者合理的均衡饮食,定期有规律地测定定期有规律地测定PTPT及及A,A,是可以调整好是可以调整好抗凝药剂量的抗凝药剂量的,不必特意的偏食或禁食某种食物不必特意的偏食或禁食某种食物.个体差异及年龄因素个体差异及年龄因素 个体差异不同对华法令药物疗效反个体差异不同对华法令药物疗效反响不同响不同;年龄较大者对华法令较为敏感年龄较大者对华法令较为敏感,因因此较小剂量可到达抗凝要求此较小剂量可到达抗凝要求.护理护理:注意药物的剂量准确注意药物的剂量准确,定期服定期服用用,详细记录详细记录.药物因素药物因素 PT延长的药物:西米替丁 吲哚美辛 奎尼丁 水杨酸盐 甲硝唑 磺胺等;PT缩短的药物:维生素K 安眠药 雌激素 利福平等.对策:在医生的指导下,服用对华法令有影响的药,及时查PT,以调整华法令的用量.疾病的影响疾病的影响 肝硬化肝硬化 充血性心脏衰竭等可导致肝功充血性心脏衰竭等可导致肝功能下降能下降,制造依赖性维生素制造依赖性维生素K K的凝血因子功能的凝血因子功能受损受损,致使对华法令的敏感性增加致使对华法令的敏感性增加,抗凝作用增抗凝作用增强强;饥饿饥饿 腹泻腹泻 甲亢甲亢 肝炎使维生素肝炎使维生素K K吸收减吸收减少少,抗凝作用也增强抗凝作用也增强.护理护理:积极治疗根底疾病积极治疗根底疾病.实验室影响实验室影响 采血量采血量 时间时间 血液放置时间长短血液放置时间长短等对结果均有一定的影响等对结果均有一定的影响,因此应正确采集因此应正确采集PT标本标本.采血量采血量:采血采血1.8ml加加3.8%枸橼枸橼酸钠酸钠0.2ml于试管中充分摇匀于试管中充分摇匀,使血液与抗使血液与抗凝剂混匀凝剂混匀,防止发生凝血防止发生凝血.采血量过多采血量过多,PT值值缩小缩小;反之反之,PT值延长值延长.时间时间:采血后应在采血后应在30分钟内送检分钟内送检,假设标本放置时间太长假设标本放置时间太长,会使凝血因子破坏会使凝血因子破坏,造成测定结果异常造成测定结果异常,影响治疗效果影响治疗效果.操作时应注意选准血管,减少针尖在皮下组织中穿刺行走的时间,防止组织激活凝血过程,使得PT缩短;尽量缩短止血带束缚的时间,减轻束缚压力,以减少这些因素引起的某些凝血因子和纤溶因子的活化,使得PT缩短;抽血试管倾斜度要小,动作要轻,以减少血液与试管的接触面积,减少负压状态下血液冲击试管底引起溶血,导致PT延长.本卷须知本卷须知并发症的观察与护理并发症的观察与护理出血的观察与护理出血的观察与护理 抗凝过度易引起出血。抗凝治疗过程当中最常见的并发症是黏膜及脏器出血,如皮肤瘀点、牙龈出血、血尿、咯血、黑便等应立即停药,及时处理,做到早发现,早采取措施,预防为主.并发症的观察与护理并发症的观察与护理栓塞的观察与护理栓塞的观察与护理 抗凝治疗缺乏可引起脑抗凝治疗缺乏可引起脑 肢体等器官的栓塞肢体等器官的栓塞;脑栓塞表现脑栓塞表现:偏瘫偏瘫 语言障碍语言障碍 昏迷等昏迷等;肢体栓塞表现肢体栓塞表现:肢体动脉搏动消失肢体动脉搏动消失 酸痛酸痛 麻木麻木 行走困行走困难难 皮温低等皮温低等.密切观察病情变化密切观察病情变化,及时发现栓塞病症及时发现栓塞病症,做好输血等抢做好输血等抢救准备救准备;及时复查及时复查PT;PT;在医生的指导下减少抗凝剂量在医生的指导下减少抗凝剂量;慎慎用维生素用维生素K K治疗治疗.出院健康指导出院健康指导 瓣膜置换术后,病人需终身口服抗凝剂,为了使患者出院后能正确进行抗凝治疗,提高他们的自我保护和保健能力,因此如何加强健康教育,减少并发症的发生是护理工作的要点.出院健康指导出院健康指导1 1、换瓣术后要经常复查换瓣术后要经常复查PTPT凝血酶原时间。凝血酶原时间。PTPT的时间为正常人的倍，我科以的时间为正常人的倍，我科以22-2822-28秒为最正秒为最正确。确。2 2、PTPT异常都会影响抗凝效果异常都会影响抗凝效果 PTPT值过短，容易形成瓣膜赘生物或卡瓣。值过短，容易形成瓣膜赘生物或卡瓣。PTPT值过长，容易出血如牙龈出血，皮肤淤斑等值过长，容易出血如牙龈出血，皮肤淤斑等出院健康指导出院健康指导3 3、均衡饮食，防止过多吃以下食品、均衡饮食，防止过多吃以下食品:延长延长PTPT的食品：香菜、黑木耳、蚕豆等的食品：香菜、黑木耳、蚕豆等 缩短缩短PTPT的食品：深绿色蔬菜、菜花、香蕉、土豆、的食品：深绿色蔬菜、菜花、香蕉、土豆、菠菜、青菜、番茄、猪肝等。菠菜、青菜、番茄、猪肝等。4 4、准确记录准确记录2424小时尿量晨小时尿量晨7 7：00-00-次晨次晨7 7：0000，成，成人人1000ml/24h,1000ml/24h,儿童儿童500ml/24h500ml/24h为正常。为正常。出院健康指导出院健康指导5 5、预防感染性疾病、预防感染性疾病 如皮肤疥肿、感冒、肺炎、肾及胃肠道炎症等。因为细如皮肤疥肿、感冒、肺炎、肾及胃肠道炎症等。因为细菌一旦进入血液就很容易引起心内膜炎，影响人工瓣膜的活菌一旦进入血液就很容易引起心内膜炎，影响人工瓣膜的活动度或栓子脱落至栓塞，因此一旦感染及时治疗控制。动度或栓子脱落至栓塞，因此一旦感染及时治疗控制。出院健康指导出院健康指导6 6、特殊药物指导、特殊药物指导 华法令华法令 1 1 机械瓣膜置换后为预防血栓栓塞，应终机械瓣膜置换后为预防血栓栓塞，应终身服用抗凝剂。身服用抗凝剂。2 2 应按时按量服药，不可随意增加或减少应按时按量服药，不可随意增加或减少剂量。术后剂量。术后1212周，为了调整抗凝药的口服周，为了调整抗凝药的口服剂量，一般剂量，一般3 3日左右抽血查凝血酶时间。日左右抽血查凝血酶时间。7 7、在抗凝治疗过程中、在抗凝治疗过程中,如出现出血或栓塞病症如出现出血或栓塞病症时应立即来院就诊时应立即来院就诊,以便及时处理以便及时处理;8 8、注意平安，尽量防止外伤、注意平安，尽量防止外伤;9 9、无论发生任何疾病、无论发生任何疾病,就诊时均应首先告诉医就诊时均应首先告诉医生正在服用华法令生正在服用华法令,以免发生意外以免发生意外;出院健康指导出院健康指导出院健康指导出院健康指导1010、年轻女性应注意避孕、年轻女性应注意避孕,但生育期的妇女在换瓣术后但生育期的妇女在换瓣术后的的2323年后可在医生的指导下怀孕年后可在医生的指导下怀孕;1111、患者可以随身携带一张卡片、患者可以随身携带一张卡片,写明姓名写明姓名 地址地址 心脏心脏换瓣术后换瓣术后,长期服用华法令等内容长期服用华法令等内容,一旦出现紧急情况一旦出现紧急情况时便于进行抢救时便于进行抢救.出院健康指导出院健康指导 其它其它v向病人及家属交代清楚抗凝治疗的重要性,服药方法和本卷须知;v定期复查PT,出院后半年内每1个月复查一次,半年后每3个月复查一次,2年后每6个月一次;出院健康指导出院健康指导 其它其它v服用抗凝药中更换批号或改用另一种抗凝药时,均要及时复查PT,严密观察,调整剂量;v患者出院时我们给患者每人一本康复手册并随时 联系;小结小结 心脏机械瓣膜置换术从根本上解 除病变瓣膜所造成的心脏功能障碍,有效的改善心功能,提高患者的生活质量,延长患者寿命,但抗凝缺乏可导致 栓塞,抗凝过度可导致出血.因此,正确的抗凝治疗,及时准确的监测与护理,是瓣膜置换术后疗效的保证.问题 PT的正常值是多少？我科常用的抗凝药是什么？抗凝术后的健康教育？几大点换瓣术后常见的并发症是什么？抗凝缺乏、抗凝过度有什么危害？哪些食物会引起PT值异常？正常人为正常人为11-1311-13秒秒PTPT的时间为正常人的倍的时间为正常人的倍我科以我科以22-2822-28秒为最正确。秒为最正确。华法林华法林出血与栓塞出血与栓塞1 1、换瓣术后要经常复查、换瓣术后要经常复查PTPT凝血酶原时间。凝血酶原时间。2 2、预防感染性疾病预防感染性疾病3 3、特殊药物指导、特殊药物指导 华法令华法令4 4、均衡饮食、均衡饮食5 5、准确记录、准确记录2424小时尿量小时尿量6 6、注意平安，防止外伤、注意平安，防止外伤7 7、在做各种治疗前应向医生讲明接受抗凝治疗的情、在做各种治疗前应向医生讲明接受抗凝治疗的情况。况。8 8、并发症的观察、并发症的观察抗凝治疗缺乏可引起脑抗凝治疗缺乏可引起脑 肢体等肢体等器官的栓塞器官的栓塞;抗凝过度可引起任何部位的出血抗凝过度可引起任何部位的出血 延长延长PTPT的食品：香菜、黑木耳、蚕豆等的食品：香菜、黑木耳、蚕豆等 缩短缩短PTPT的食品：深绿色蔬菜、菜花、香蕉、的食品：深绿色蔬菜、菜花、香蕉、土豆、菠菜、青菜、番茄、猪肝等。土豆、菠菜、青菜、番茄、猪肝等。