肾显像-泌尿系统核医学课件

郑州大学第一附属医院核医学科郑州大学第一附属医院核医学科王瑞华王瑞华泌尿系统显像泌尿系统显像第一节第一节肾动态显像肾动态显像教学目的和要求教学目的和要求 掌握掌握肾动态显像的原理肾动态显像的原理；熟悉肾动态显像的正常与异常表现；熟悉肾动态显像的正常与异常表现；初步掌握肾动态显像的主要初步掌握肾动态显像的主要临床应用价值临床应用价值 熟悉利尿介入试验与熟悉利尿介入试验与captopril介入试验介入试验的原理与临床价值；的原理与临床价值；了解肾静态显像与膀胱显像的原理与主要了解肾静态显像与膀胱显像的原理与主要临床应用价值临床应用价值显像原理显像原理 静脉注射经静脉注射经肾小球滤过肾小球滤过或肾小管上皮细胞摄取、或肾小管上皮细胞摄取、分泌而不被再吸收的显像剂后，启动分泌而不被再吸收的显像剂后，启动r照相机或照相机或SPECT进行连续动态采集，获得显像剂经腹主动进行连续动态采集，获得显像剂经腹主动脉、肾动脉灌注，迅速浓聚于肾实质，随尿液逐渐脉、肾动脉灌注，迅速浓聚于肾实质，随尿液逐渐流经肾盏、肾盂、输尿管并进入膀胱的全过程系列流经肾盏、肾盂、输尿管并进入膀胱的全过程系列影像。影像。应用感兴趣区（应用感兴趣区（region of interest，ROI）技术对双肾系列影像进行处理，得到显像剂通过肾技术对双肾系列影像进行处理，得到显像剂通过肾脏的时间脏的时间-放射性曲线（放射性曲线（time-activity curve，TAC）。）。通过对系列影像及通过对系列影像及TAC的分析，为临床提供有关的分析，为临床提供有关双肾血供、实质功能和尿路通畅性等方面的信息。双肾血供、实质功能和尿路通畅性等方面的信息。显像剂显像剂浓聚机制浓聚机制显像方法显像方法患者准备患者准备影像采集影像采集数据处理数据处理介入试验介入试验卡托普利介入试验卡托普利介入试验利尿药介入试验利尿药介入试验影像分析影像分析 正常影像正常影像 血流灌注相、动态功能相、肾图血流灌注相、动态功能相、肾图 异常影像异常影像 血流灌注相、动态功能相、肾图血流灌注相、动态功能相、肾图99mTc-DTPA肾血流灌注正常影像肾血流灌注正常影像正常肾动态功能相正常肾动态功能相99mTc-DTPA肾动态功能正常影像肾动态功能正常影像正常肾图正常肾图血流灌注相异常影像血流灌注相异常影像 小肾，放射性分布均匀性减低小肾，放射性分布均匀性减低 局限性稀疏缺损影局限性稀疏缺损影 已知占位性病变出现局限性浓聚已知占位性病变出现局限性浓聚动态功能相异常影像动态功能相异常影像 肾脏不显影或显影淡肾脏不显影或显影淡 肾影淡，出现和消退延迟肾影淡，出现和消退延迟 肾实质持续不显影，同时肾盂、肾盏部位未见肾实质持续不显影，同时肾盂、肾盏部位未见放射性逐渐增高放射性逐渐增高“倒相倒相”肾盂、肾盏或输尿管影像明显扩大，消退缓慢肾盂、肾盏或输尿管影像明显扩大，消退缓慢 早期出现肾盂处放射性稀疏缺损，皮质变薄，早期出现肾盂处放射性稀疏缺损，皮质变薄，随后稀疏缺损区逐渐随后稀疏缺损区逐渐“填充填充”在盆、腹腔内泌尿系以外出现异常放射性浓聚在盆、腹腔内泌尿系以外出现异常放射性浓聚影影肾图异常表现肾图异常表现临床应用临床应用评价肾实质功能评价肾实质功能单侧肾血管性高血压单侧肾血管性高血压尿路梗阻尿路梗阻肾移植的监测肾移植的监测肾内占位性病变的鉴别诊断肾内占位性病变的鉴别诊断临床应用临床应用1：评价肾实质功能：评价肾实质功能 GFR的测定对评价肾实质功能、科学的制定临床的测定对评价肾实质功能、科学的制定临床治疗方案具有十分重要的意义。治疗方案具有十分重要的意义。肾动态显像提供一种可定量、无创伤、简便测量肾动态显像提供一种可定量、无创伤、简便测量GFR的灵敏方法，并可以与影像改变同时进行分的灵敏方法，并可以与影像改变同时进行分析，准确性高。析，准确性高。与血浆肌酐测定值相比，不受肌肉病变的影响，与血浆肌酐测定值相比，不受肌肉病变的影响，能更灵敏地检测轻度肾功能低下的相应改变。能更灵敏地检测轻度肾功能低下的相应改变。慢性肾炎慢性肾炎肾功能轻度损伤肾功能轻度损伤肾病综合征肾病综合征肾功能中度损伤肾功能中度损伤CKD-5 功能重度损伤功能重度损伤16岁男，眼睑浮肿岁男，眼睑浮肿1周，双下肢水肿胸闷周，双下肢水肿胸闷3天天 术前评估患侧肾脏的残余功能及健侧肾脏功能，对术前评估患侧肾脏的残余功能及健侧肾脏功能，对决定行患侧部分切除还是完全切除，以及预测术后残留决定行患侧部分切除还是完全切除，以及预测术后残留肾功能能否满足身体需要有重要意义。肾功能能否满足身体需要有重要意义。单侧肾出现病变时，有时对侧肾可以出现代偿性功单侧肾出现病变时，有时对侧肾可以出现代偿性功能增强而保持总肾功能基本不变，单纯测定血肌酐、尿能增强而保持总肾功能基本不变，单纯测定血肌酐、尿素氮水平无法评估患肾的真实情况，而肾动态显像能真素氮水平无法评估患肾的真实情况，而肾动态显像能真实地显示患肾的功能状态，从而更好的指导临床治疗。实地显示患肾的功能状态，从而更好的指导临床治疗。评价单肾功能评价单肾功能男性，男性，5353岁，左腰部间隙性疼痛岁，左腰部间隙性疼痛1 1年余。年余。A A，IVPIVP左肾不显影；左肾不显影；B B，99m99mTc-DTPA Tc-DTPA 显像左肾皮质具有部分摄取与清除功能。显像左肾皮质具有部分摄取与清除功能。临床应用临床应用2：诊断肾血管性高血压诊断肾血管性高血压肾血管性高血压是肾动脉血管床的闭塞性病变而引肾血管性高血压是肾动脉血管床的闭塞性病变而引起的高血压，由于闭塞的部分和程度不同，肾功能起的高血压，由于闭塞的部分和程度不同，肾功能的受损程度亦有差异，因此，肾血管性高血压的肾的受损程度亦有差异，因此，肾血管性高血压的肾动态表现不尽相同。动态表现不尽相同。肾图可出现：抛物线型，高水平或低水平延长线型，肾图可出现：抛物线型，高水平或低水平延长线型，低水平递降型及小肾图；小肾图仅占低水平递降型及小肾图；小肾图仅占10%左右，但左右，但对于单侧肾动脉狭窄的筛选诊断具有独特的临床意对于单侧肾动脉狭窄的筛选诊断具有独特的临床意义。义。左左肾动脉狭窄肾动脉狭窄99mTc-DTPA动态显像动态显像临床应用临床应用3：尿路梗阻的诊断：尿路梗阻的诊断诊断尿路梗阻的一种可靠、简便、检出率较高的方法，诊断符诊断尿路梗阻的一种可靠、简便、检出率较高的方法，诊断符合率可达到合率可达到80%-90%，评估尿路梗阻时比静脉肾盂造影灵敏。，评估尿路梗阻时比静脉肾盂造影灵敏。在治疗前后，使用泌尿系显像定期观察尿路通畅情况，对于判在治疗前后，使用泌尿系显像定期观察尿路通畅情况，对于判断疗效和掌握病情的变化发展有帮助。断疗效和掌握病情的变化发展有帮助。急性上尿路梗阻时，肾图出现急剧上升型，梗阻因素解除后可急性上尿路梗阻时，肾图出现急剧上升型，梗阻因素解除后可以恢复正常，否则，可引起间质性肾炎、髓质萎缩和纤维化，以恢复正常，否则，可引起间质性肾炎、髓质萎缩和纤维化，继之累及皮质，逐渐演变为高水平甚至低水平肾图继之累及皮质，逐渐演变为高水平甚至低水平肾图。下尿路梗阻以不完全型梗阻多见，常引起双侧肾脏的变化，首下尿路梗阻以不完全型梗阻多见，常引起双侧肾脏的变化，首先出现排泄的缓慢，继之会出现聚集功能的受损，先出现排泄的缓慢，继之会出现聚集功能的受损，b段斜率变小，段斜率变小，峰时后延。峰时后延。肾内梗阻肾内梗阻 肾外梗阻肾外梗阻水负荷不足、膀胱内尿液充盈、休克等水负荷不足、膀胱内尿液充盈、休克等肾积水动态电影肾积水动态电影临床应用临床应用4：肾占位性病变的诊断及鉴别诊断：肾占位性病变的诊断及鉴别诊断肾占位性病变的诊断及鉴别诊断肾占位性病变的诊断及鉴别诊断临床应用临床应用5：肾移植的监测：肾移植的监测移植肾的肾图及影像正常或基本正常，是肾移植成功的有力证移植肾的肾图及影像正常或基本正常，是肾移植成功的有力证据。据。监测移植肾常用简易的定量指标客观反映肾功能情况：摄取功监测移植肾常用简易的定量指标客观反映肾功能情况：摄取功能、排泄功能和膀胱能、排泄功能和膀胱/肾脏比值。肾脏比值。急性排异反应时，由于免疫复合物的沉积，血管壁完整性的破急性排异反应时，由于免疫复合物的沉积，血管壁完整性的破坏，血管阻塞，放射性核素示踪剂滞留在肾实质内，摄取比值坏，血管阻塞，放射性核素示踪剂滞留在肾实质内，摄取比值增大，膀胱增大，膀胱/肾脏比值小于肾脏比值小于1 1；急性排异晚期及慢性排异时，因肾小管萎缩，肾小动脉闭塞及急性排异晚期及慢性排异时，因肾小管萎缩，肾小动脉闭塞及间质纤维化，三项功能均低。间质纤维化，三项功能均低。移植术后定期多次肾图检查，尚有助于免疫治疗的疗效观察。移植术后定期多次肾图检查，尚有助于免疫治疗的疗效观察。肾移植肾移植-供体筛选供体筛选肾血流灌注肾血流灌注(A，C)与功能动态与功能动态(B，D)显像。显像。肾功能测定示肾功能测定示左肾左肾GFR(29 ml/min)，明显，明显低于右肾低于右肾(59 ml/min)。提示。提示左肾功能受损，左肾功能受损，放弃肾移植。放弃肾移植。亲属活体肾移植供体亲属活体肾移植供体 男，男，52岁岁右髂窝移植肾血流灌注及功能正常右髂窝移植肾血流灌注及功能正常右髂窝移植肾血流灌注正常，功能受右髂窝移植肾血流灌注正常，功能受损损移植肾移植肾术后尿外渗术后尿外渗99mTc-MAG3肾显像肾显像 肾移植肾移植术后膀胱术后膀胱-输尿管狭窄输尿管狭窄99mTc-DTPA显像显像 介入试验介入试验1：卡托普利介入试验：卡托普利介入试验肾动脉狭窄与高血压并存，肾动脉狭窄与高血压并存，但非高血压的主要原因但非高血压的主要原因肾血管性高血压肾血管性高血压Captopril,Captopril,也叫巯甲丙脯酸，血管紧张素转也叫巯甲丙脯酸，血管紧张素转化酶抑制剂。化酶抑制剂。停服停服ACEI1ACEI1周、周、b b受体阻滞剂受体阻滞剂3 3天、利尿剂天、利尿剂2 2天以天以上，检查当日口服卡托普利上，检查当日口服卡托普利25-50mg25-50mg，每隔，每隔15min15min检测血压，至检测血压，至1h1h饮水饮水300-500ml300-500ml，弹丸式，弹丸式注射显像剂，图像采集及后处理同常规显像。注射显像剂，图像采集及后处理同常规显像。一般行常规肾动态显像作为基础对照。一般行常规肾动态显像作为基础对照。卡托普利介入试验卡托普利介入试验卡托普利介入试验卡托普利介入试验ACEI介入试验原理示意介入试验原理示意图图患侧肾血流灌注减低，显影延迟患侧肾血流灌注减低，显影延迟肾实质影小，伴肾功能受损肾实质影小，伴肾功能受损肾图曲线呈小肾图肾图曲线呈小肾图 诊断准确性可达诊断准确性可达90%基础肾动态显像：基础肾动态显像：双肾摄取及排泄正常，肾图曲线基本一致双肾摄取及排泄正常，肾图曲线基本一致卡托普利介入显像：卡托普利介入显像：肾血管性高血压肾血管性高血压基础肾显像基础肾显像（A）与与ACEI介入试验介入试验（B）介入试验介入试验2：利尿药介入试验：利尿药介入试验机械性梗阻（肾外）机械性梗阻（肾外）非梗阻性尿路扩张非梗阻性尿路扩张常规肾动态显像、常规肾动态显像、IVP或超声检查的表现有重叠或超声检查的表现有重叠利尿药介入试验利尿药介入试验利尿介入试验示意图利尿介入试验示意图A.梗阻性肾盂积水；梗阻性肾盂积水；B.非梗阻性肾盂扩张非梗阻性肾盂扩张 一次法一次法 常规肾动态显像结束后，肾盂影像明显增常规肾动态显像结束后，肾盂影像明显增浓且扩大即发现梗阻时，保持原体位不动，静脉注浓且扩大即发现梗阻时，保持原体位不动，静脉注射速尿射速尿0.5mg/kg0.5mg/kg，继续采集，继续采集20min20min 两次法两次法 先做常规肾动态显像，证实梗阻征象时等先做常规肾动态显像，证实梗阻征象时等待显像剂排出。待肾区放射性接近本底，再饮水待显像剂排出。待肾区放射性接近本底，再饮水300ml300ml，半小时后排尿，再做利尿肾动态显像。先，半小时后排尿，再做利尿肾动态显像。先注射速尿，注射速尿，3min3min后注射显像剂，再进行肾动态显像后注射显像剂，再进行肾动态显像。利尿药介入试验利尿药介入试验右侧上尿路功能性梗阻右侧上尿路功能性梗阻尿路梗阻（利尿介入试验）尿路梗阻（利尿介入试验）非梗阻性肾盂扩张非梗阻性肾盂扩张（右肾右肾）99mTc-DTPA肾显像（肾显像（A,B）及利尿介入试验（）及利尿介入试验（C）尿路梗阻（利尿介入试验）尿路梗阻（利尿介入试验）右输尿管上段机械性梗阻右输尿管上段机械性梗阻（结石结石）99mTc-DTPA显像及利尿介入试验显像及利尿介入试验（15 min注射速尿注射速尿）第二节第二节肾静态显像肾静态显像静脉注射缓慢通过肾脏的显像剂，随血液流经肾脏后分别由肾小管分泌（99mTc-DMSA）或肾小球滤过（99mTc-GH），其中部分被近曲小管上皮细胞重吸收并与胞浆内巯基结合，从而较长时间滞留于皮质内，通过平面显像或断层显像能够清晰显示肾皮质影像，以了解肾脏的位置、大小、形态与实质功能，并可显示占位病变。显像原理与显像剂显像原理与显像剂正常99mTc-GH静态肾显像 A PP ARPOLPOv肾静态显像明显优于超声和CT等影像检查。常见肾先天异常包括：肾脏数目异常肾脏数目异常(先天性独肾先天性独肾)肾脏位置异常肾脏位置异常(肾下垂、异位肾、游走肾肾下垂、异位肾、游走肾)肾脏形态异常肾脏形态异常(马蹄肾、肾囊肿马蹄肾、肾囊肿)v肾静态显像还能有效鉴别腹部及盆腔肿物与肾脏的关系。肾脏先天性异常的诊断肾脏先天性异常的诊断右肾缺失左肾下垂右肾异位多囊肾马蹄肾左右左右左右右左v影像表现：肾内局限性放射性减低或缺损区，单发或多发，可发生于一侧或双侧肾脏。v优于IVP与超声检查，显示病灶数约为超声的两倍、IVP的4倍。v肾静态显像既能诊断急性肾盂肾炎，又能了解病变范围和严重程度，还可用于评价疗效及判断预后。v慢性肾盂肾炎表现：肾影缩小，瘢痕形成处显像剂摄取降低，整个肾脏放射性分布不均匀。急性急性肾盂肾炎的诊断肾盂肾炎的诊断急性肾盂肾炎99mTc-DMSA SPECT显像冠状断层(A)与横断层(B)示左肾皮质楔形缺损 右右左左影像表现：肾影增大，形态不规则，放射性分布呈局限影像表现：肾影增大，形态不规则，放射性分布呈局限性稀疏或缺损。特异性较超声、性稀疏或缺损。特异性较超声、CTCT和和MRIMRI低，结合肾低，结合肾血流灌注显像对鉴别良、恶性病变有一定帮助。血流灌注显像对鉴别良、恶性病变有一定帮助。肾占位病变肾占位病变 99mTc-DMSA肾静态显像肾静态显像右右左左左肾癌左肾癌 右肾囊肿右肾囊肿第三节第三节膀胱显像膀胱显像膀胱输尿管反流（膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）是指排尿的同时尿液反流至输尿管肾区，多见于儿是指排尿的同时尿液反流至输尿管肾区，多见于儿童，尿反流除了影响儿童本身生长发育外，细菌性童，尿反流除了影响儿童本身生长发育外，细菌性尿液反流则是引起上尿路反复感染的原因，严重者尿液反流则是引起上尿路反复感染的原因，严重者可造成肾损害、肾脏瘢痕、高血压甚至肾功能衰竭。可造成肾损害、肾脏瘢痕、高血压甚至肾功能衰竭。膀胱显像是目前常用诊断膀胱显像是目前常用诊断VUR的方法，敏感性高于的方法，敏感性高于X线膀胱造影，对病人的辐射剂量低。线膀胱造影，对病人的辐射剂量低。膀胱显像膀胱显像直接法膀胱显像直接法膀胱显像(后位后位)膀胱膀胱(右侧右侧)输尿管反流输尿管反流