外科学教学课件：心脏病的外科治疗

心脏病的外科治疗心脏病的外科治疗2心脏疾病的外科治疗目的目的&要求要求v 了解心脏外科的基本技术 v 了解体外循环的原理v 掌握心脏外科常见心脏病的病例生理改变v 掌握常见心脏病的外科治疗原则 3心脏疾病的外科治疗重点重点&难点难点重点v 体外循环技术 v 各心脏疾病的病理生理改变v 常见心脏疾病的手术治疗原则 难点v 先天性心脏病的病理改变 4课程内容课程内容v 第一章：心脏直视手术的基础体外循环 体外循环、低温麻醉、心肌保护 体外循环的原理 体外循环的病理生理v 第二章：先天性心脏病的治疗 左到右分流先心病 右到左分流先心病 其他类v 第三章：后天性心脏病的治疗 心脏瓣膜病 冠心病 心包疾病 心脏肿瘤 大血管疾病5“外科之父”的奥地利医生西奥多比尔罗特（Theodor Billroth，1829-1894）v“在心脏上做手术，是对外科艺术的亵渎。任何一个在心脏上做手术，是对外科艺术的亵渎。任何一个试图进行心脏手术的人，都将落得身败名裂的下场。试图进行心脏手术的人，都将落得身败名裂的下场。”6心脏疾病的外科治疗第一章：心脏外科实施的基础第一章：心脏外科实施的基础v 心脏外科的历史v 体外循环的实施v 体外循环的生理改变v 心肌保护v 心脏停搏液的灌注Dr.Ludwig Rehn78心脏疾病的外科治疗心内直视手术的基础心内直视手术的基础体外循环Cardiopulmonary Bypass（CPB）Extracorporeal circulation心肌保护 Myocardial protection低温麻醉 Hypothermic anesthesiaWalton Lillehei 19549心脏疾病的外科治疗体外循环的主要构成体外循环的主要构成v 转流泵v 氧合器、储血器v 变温器v 过滤器v 监测设备v 管道CPB的定义和意义10心脏疾病的外科治疗体外循环的实施体外循环的实施1、显露心脏：手术切口:Median Sternotomy,Anterolateral and Posterolateral Thoracotomy2、肝素化：（2-3mg/kg）使ACT 达到480-600s3、建立各种管道4、体外循环5、心内直视手术6、鱼精蛋白中和7、拔出各种管道11心脏疾病的外科治疗体外循环的生理变化体外循环的生理变化组织灌注不足肾脏排泄减弱代谢性酸中毒术前缺钾体外循环对电解质影响电解质紊乱（K+）体外循环机械破坏凝血因子消耗炎性反应激活红细胞破碎血小板纤维蛋白原凝血因子补体激活白细胞氧自由基释放细胞损伤多器官多器官功能障碍功能障碍12心脏疾病的外科治疗体外循环中的心肌保护体外循环中的心肌保护v 心肌损伤的原因 血流阻断 再灌注损伤 v 心脏停搏液的主要成份 高钾(15-30mmol/L)使膜电位达到-50mV 低温，降低心肌代谢和能量消耗 基质，维持阻断期间厌氧或需氧代谢。PH7.4（7.6-7.8最适）缓冲酸中毒。渗透压320-380mmol/L,减少心肌水肿。细胞膜稳定剂，如激素、普鲁卡因。13心脏疾病的外科治疗停搏液的种类及灌注方法停搏液的种类及灌注方法v 停搏液的种类 晶体灌注液：细胞外停搏液、细胞内停搏液 含血停搏液v 停搏液灌注方法 顺灌：经主动脉根部、经冠状动脉开口灌注 逆灌：经冠状静脉窦灌注 桥灌：在冠脉搭桥时经吻合的桥血管灌注14心脏疾病的外科治疗第二章、先天性心脏病的外科治疗第二章、先天性心脏病的外科治疗 v 先心病（Congenital Heart Disease）的分类 非紫绀型非紫绀型Asyanotic Congenital Heart DiseaseAsyanotic Congenital Heart Disease 肺血增多型：即左到右分流肺血增多型：即左到右分流（左心或动脉系统的氧合血分流至右心或肺动脉系统，（左心或动脉系统的氧合血分流至右心或肺动脉系统，如如ASDASD、VSDVSD、PDAPDA）肺血减少型：肺血减少型：PSPS 紫绀型：紫绀型：Syanotic Congenital Heart DiseaseSyanotic Congenital Heart Disease 右到左分流：右心未氧合血分流至左心动脉系统右到左分流：右心未氧合血分流至左心动脉系统 法洛四联症（法洛四联症（TOFTOF）、大动脉转位（）、大动脉转位（TGATGA）、完全肺静脉）、完全肺静脉异位引流（异位引流（TAPVCTAPVC）等）等15心脏疾病的外科治疗肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄v Pulmonary Stenosis(PS)v 解剖 肺动脉瓣下狭窄 肺动脉瓣狭窄 肺动脉瓣上狭窄v 病理生理 右室压力升高 右室后负荷增加 右室肥厚 右心衰 狭窄 肺血减少 活动量降低16心脏疾病的外科治疗肺动脉口狭窄的诊断肺动脉口狭窄的诊断v 症状 早期表现为易疲劳、胸闷、心悸、晚期出现右心衰v 体征 心前区可隆起、抬举样搏动（重者）杂音：肺动脉瓣区喷射样收缩期，向左上肢方向传导 震颤：可伴有，P2降低v 辅助检查 X线：肺血管影纤细，右房室增大，肺动脉狭窄后扩张 ECG：右室肥厚劳损：电轴右偏，逆钟向转，P波高尖 心脏彩超：可明确狭窄部位、程度 心导管检查：压力阶差、造影可见狭窄 CT、MRI：可三维成像17心脏疾病的外科治疗肺动脉口狭窄手术治疗肺动脉口狭窄手术治疗v 手术适应症 肺动脉口面积50mmHgv 手术方法 经皮球囊扩张 体外循环下 闭式切开；肺动脉瓣交界切开 狭窄环切除；补片扩大18心脏疾病的外科治疗主动脉缩窄主动脉缩窄v Coarction of aorta：主动脉峡部的局限性狭窄，管腔变小，使血流通过受阻的先天性大血管畸形。v 分类 导管前型 导管型 导管后型主动脉弓左锁骨下动脉动脉导管降主动脉19主动脉缩窄的病理生理主动脉缩窄的病理生理v 病理生理：常位于降主动脉峡部，即左锁骨下动脉和动脉导管韧带附近。狭窄近端血压高，心脑血管受损 上肢血压下肢血压；远端血压低，反射性升高血压 左室后负荷增加，左室肥厚 左心衰，二尖瓣返流 侧枝血管扩张：3-7肋间动脉20心脏疾病的外科治疗主动脉缩窄的诊断主动脉缩窄的诊断v 症状：高血压症状：一般婴幼儿无明显症状，生长发育后可有头疼头晕等，下肢缺血症状：易麻木、发冷、间歇性跛行等。v 体征：动脉博动：颈动脉、桡明显，足背、股动脉弱 血压异常：上肢血压升高，血压明显下降。杂音：L2、3喷射性杂音向腹部传导，左肩胛骨旁v 检查：ECG:电轴左偏，左心室肥大，高压，劳损。超声心动图：主动脉峡部血流增快，成人如高血压心脏病心脏改变21心脏疾病的外科治疗主动脉缩窄的影像表现主动脉缩窄的影像表现n左心正常或轻中度增大。n主动脉峡部“3”形影：主动脉峡部凹陷，其上下扩大。n血管压蚀的切迹：7岁以上患者还可在第3-7肋骨下缘呈现受侧枝循环。22心脏疾病的外科治疗主动脉缩窄的治疗主动脉缩窄的治疗v 手术适应症 症状严重的婴幼儿早做：80%在3月内心衰死亡。6-16岁为最适宜手术时期。60-70%40岁前死亡。v 手术方法 介入治疗：轻中度。手术治疗：3种方式 狭窄段切除，端端吻合 左锁骨下动脉扩大补片 人工片扩大 人造血管分流23心脏疾病的外科治疗房间隔缺损（房间隔缺损（ASDASD）v 房缺：Atrial Septal Defect（ASD）：继发孔房缺（孔型）原发孔房缺（孔型）v 病理生理:左向右分流,肺动脉高压24ASDASD的诊断的诊断v l临床表现:症状轻，晚期或重者可有心累、易肺炎 心脏检查:杂音，肺动脉瓣区-级吹风样柔和收缩期杂音，晚期P2可亢进v l检查：X线检查:右心增大，肺动脉圆锥突出，肺野血管增多。原发孔缺损可呈左心室增大。超声心动图：房间隔有左向右分流，右房室增大 ECG：P波高尖，电轴右偏25心脏疾病的外科治疗ASDASD的治疗的治疗v 手术适应症 年龄1岁，有症状或分流量大Qp:Qs1.5:1v 手术禁忌症 全肺阻力8-12U/m2,Qp:Qs1.5:1;肺动脉压力增高、心脏增大者应早日手术v 手术方法 体外循环下室间隔缺损修补术 介入室间隔缺损封堵术?29动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDAPDA）v Patent ductus arteriosus（PDA）v 症状 轻者不明显 重者反复肺炎、心衰、发育差v 体征 L2可闻及连续性机器样杂音 发生重度肺动脉高压后可为收缩期杂音v 病理生理 增多血流：左室主动脉肺动脉肺静脉左房左室 左到右分流：左房室增大肺动脉压增高右房室增大Eisenmenger综合症30PDAPDA的诊断的诊断v ECG：电轴左偏，左室肥大，可有右室大v X线：肺充血征，左心增大v 心脏彩超：大动脉水平可见分流频谱31PDAPDA的手术治疗的手术治疗v 手术适应症 Qp：Qs1.5:1v 手术方法 介入治疗：经皮导管封堵 左侧开胸：PDA结扎、缝扎 体外循环：PDA缝扎32心脏疾病的外科治疗主动脉窦瘤主动脉窦瘤(破裂破裂)RASV)RASVv(Rupture of)Aneurysm of sinus of valsalvan 指主动脉根部的主动脉窦基底纤维环上的主动脉壁局部发育不良，缺乏中层弹力组织，管壁薄弱，难以长期承受高压血流的冲击，逐步向外形成瘤样膨出。n 多发于右冠状动脉窦。如发生破裂，多破入右心室，也可破入心包腔。约半数患者可伴发VSD.33主动脉窦瘤破裂的病理生理主动脉窦瘤破裂的病理生理v 病理生理 瘤体压迫、梗阻（流出道、传导束）左向右分流：同VSD、ASD（破入右室或右房，突然性）急性心包填塞、猝死（破入心包腔）左心容量负荷，（破入左房或左室）同主动脉瓣关闭不全34主动脉窦瘤修复术主动脉窦瘤修复术v 手术适应症 窦瘤较大，出现压迫或梗阻表现 窦瘤合并其他心内畸形 窦瘤破裂v 手术方法 主动脉窦瘤修复术 经破入心腔修复 经主动脉根部修复 切除瘤体、加强窦部35心脏疾病的外科治疗左向右分流先心病的病理生理改变左向右分流先心病的病理生理改变v 左向右分流先心病：左心系统血液通过缺损流向右心系统 肺循环容量增加 如ASD、VSD、PDA、主动脉窦瘤破入右心等v 病理生理左向右分流右心容量负荷左心容量负荷肺循环血量肺动脉压力肺血管阻力右心增大右心压力左心增大左心衰肺淤血Eisenmengers syndrom右左分流36Einsemengers syndromEinsemengers syndromv 指各种 左向右分流性先天性心脏病的肺血管阻力升高，使肺动脉压达到或超过体循环压力，导致血液通过心内或心外异常通路产生双向或反向分流，引起发绀的一种病理生理综合征。37心脏疾病的外科治疗法乐氏四联症（法乐氏四联症（TOFTOF）主动脉骑跨(于室间隔上)一般男性 多在20-30岁后发病v 病理 隔膜型狭窄：大瓣病变较轻，粘连为主 漏斗型狭窄：大小瓣均病变，波及腱索和乳头肌v 狭窄分级46二尖瓣狭窄的病理生理二尖瓣狭窄的病理生理右心衰竭右心扩大肺动脉高压肺血管壁增厚肺血管扩张左房扩大、压力增高右心受累期左房失代偿左房代偿期47二尖瓣狭窄的临床表现二尖瓣狭窄的临床表现v 症状 劳力性心累、气促。端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难 咯泡沫痰，咯血。v 体格检查 二间瓣面容：面颊与口唇轻度紫绀 心律不齐；杂音：心尖区舒张期低调隆隆样 L 3、4 二间瓣开瓣音。右心受累：三尖瓣区收缩期杂音（返流）48二尖瓣狭窄的诊断二尖瓣狭窄的诊断v 心电图 电轴右偏：二尖瓣P波：呈双蜂。房颤；可右束枝传导阻滞。v X线“梨型”心影：肺动脉段突出，肺血管影增粗 左心房扩大、双房影 Kerley线：肺间质水肿v 超声：左房增大，左室正常或偏小；二尖瓣增厚 城垛样改变 右心扩大，三尖瓣返流49二尖瓣狭窄的手术治疗二尖瓣狭窄的手术治疗v 手术适应症 有明显症状者 无症状，但检查提示心脏改变明显v 禁忌症 脑栓塞急性期内：最好3月后 风湿活动期：抗风湿治疗后3-6月 全身情况太差：支持后 合并其他严重疾病：风险太大v 手术方法 二尖瓣分离：闭式、直视 二尖瓣置换：生物瓣（年青女性或老人）机械瓣50二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全v Mtrial Regurgitation v Mtrial Insufficiencyv 病因、病理 风湿性损害：瓣叶僵硬 退行性变：瓣叶脱垂、瓣环扩大 感染性心内膜炎：瓣叶破坏 心肌梗死：乳头肌断裂、室壁运动不协调51二尖瓣关闭不全的病理生理二尖瓣关闭不全的病理生理右心衰竭右心扩大肺动脉高压肺血管壁增厚肺血管扩张左房扩大、压力增高右心受累期左房失代偿左房代偿期左室扩大左室前负荷左房淤血二尖瓣返流左心衰竭52二尖瓣关闭不全的临床表现二尖瓣关闭不全的临床表现v 临床表现 早期：不明显；呼吸困难，心悸、心累、乏力 中期：左心衰 咯泡沫痰、端坐呼吸；肺底细罗音；晚期：左右心衰（尿少；肝大、浮肿）心脏体征：心间区杂音，心界扩大，P2亢进；心律失常v 检查 心电图：电轴左偏，二尖瓣型p波、左室肥大和劳损。X线：左心房、左心上室扩大。超声：53二尖瓣关闭不全的外科治疗二尖瓣关闭不全的外科治疗v 手术适应症 左室功能正常但有症状（EF0.6,ESD45mm）左室功能不全 （EF45mm），左室功能正常，无症状者：积极v 手术方式 二尖瓣成形：无固定术式 二尖瓣置换：机械瓣、生物瓣54主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄v Aortic Stenosisv 病因 风湿性 老年性钙化 二叶主动脉瓣v 症状 劳力性呼吸困难 胸痛 晕厥v 分级 正常瓣口面积S=3-4cm2 轻度狭窄（S1.5cm2），压力阶差50mmHg55主动脉瓣狭窄的病理生理主动脉瓣狭窄的病理生理冠脉供血不足心绞痛主动脉瓣狭窄舒张功能左室后负荷左室肥厚左心衰竭心累心搏量晕厥56主动脉瓣狭窄的临床表现主动脉瓣狭窄的临床表现v 体征 心尖搏动增强，向左下移位 主动脉瓣区收缩期杂音（响亮的喷射性）v 检查 ECG:电轴左偏，左室肥大劳损，传导阻滞 X-线：左心缘向左下延长，升主动脉狭窄后扩张 超声：瓣叶增厚、活动差；多普勒可测压差57主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全v Aortic Regurgitation;Aortic Insufficiencyv 病因 风湿性 退行性 心内膜炎 马凡氏综合症v 病理生理冠脉供血不足主动脉瓣返流左心功能左室前负荷左室扩大58主动脉瓣关闭不全的临床表现主动脉瓣关闭不全的临床表现v 症状 症状出现晚 早期：心累、心前不适 后期：心绞痛、左心衰v 体征 心界向左下扩大，抬举样搏动 L 3、4舒张期叹气样杂音 水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征v 检查 ECG：左室肥大、劳损，电轴左偏 X-线：左室增大，主动脉增宽 超声：左室大，多普勒示返流59主动脉瓣关闭不全手术适应症主动脉瓣关闭不全手术适应症v 有症状：即时手术v 无症状：左心功能下降：手术 EF55mm 左心功能正常，有争议v 细菌性、外伤或夹层所致：尽早手术v EF80mm:危重60主动脉瓣病变的外科治疗主动脉瓣病变的外科治疗v 主动脉瓣置换：Aortic Valve Replacement61冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病v 冠心病 Coronary Heart Diseasev 临床表现 五大类型（见内科）v 病理生理 心肌缺血 心肌梗死 室壁瘤62冠心病的诊断冠心病的诊断v ECGv 冠脉CTv 冠脉造影：金标准63冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗v 冠状动脉旁路移植术（冠脉搭桥）Coronary Artery Bypass Graft（CABG）v 适应症 三支病变或相当于三支 左主干病变 合并糖尿病的多支病变 介入失败64慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎v Chronic Constrictive Pericarditisv 病因 结核多见 大多病因不明v 病理生理心包慢性炎症增厚心肌萎缩钙化纤维化粘连EF值降低舒张功能活动受限右心衰左心衰65缩心炎的临床表现缩心炎的临床表现v 症状 早期：乏力、心累 晚期：（右）心衰 特点：进行性加重（急性期除外）v 体征 心音遥远（与肺气肿鉴别），心界缩小 奇脉：脉压差小，脉细速 静脉压1.9-3.9KPa（20-40cmH2O）右心衰体征66缩窄性心包炎的诊断缩窄性心包炎的诊断v ECG:QRS波 低电压，T波平坦或倒置。心率增快，房颤v X线 心包钙化影，心影正常或缩小 左右心缘变直，主动脉弓缩小。v 超声 心包增厚 心包腔积液（可部分）心肌活动受限67缩窄性心包炎的治疗缩窄性心包炎的治疗v 适应症 尽早手术v 手术方法 心包剥脱 剥脱范围 尽量解除 适可而止68心脏肿瘤心脏肿瘤v Heart Tumorv 良性肿瘤 心脏粘液瘤v 恶性肿瘤 心肌横纹肌肉瘤 心包恶性间皮瘤69大血管疾病的类型大血管疾病的类型v 主动脉瘤 马凡氏综合症 囊性中层坏死性v 主动脉夹层 高血压v 穿透性主动脉溃疡70总结及思考总结及思考v 体外循环的定义v 停跳液中保护心肌最重要的因素是什么？v 法乐氏四联症有哪几处畸形？v Eisenmangers Syndrom的定义？v 房间隔缺损有几种治疗方法？v 二尖瓣狭窄的外科治疗 v 主动脉瓣关闭不全的病理生理改变？v 缩窄性心包炎的常见病因是什么？71我们的团队我们的团队7273