11 《桂枝汤》的适应证

第11讲桂枝汤的适应证大家好，我们上课。我们上一次课主要讲了太阳中风的临床表现、病因病 机、治法用方。太阳中风证主要是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和的 证候。它的临床表现，我们归纳第2条、第12条的内容, 它有发热、汗出、恶风寒、脉浮缓、鼻鸣、干呕等等。既然是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和，所以我们在 治疗上就用桂枝汤，解肌袪风，调和营卫。在上一节课讲到了桂枝汤的药物组成，讲到了 桂枝汤的方义，也讲了服桂枝汤以后在护理上的 具体要求。桂枝汤这张方子，养正力大，发汗力弱，如果我 们要想用它达到发汗的效果，一定要配合喝热稀粥，而且 要盖被子保温。太阳病主要是表证，我们学太阳病的治疗，主要要学 习汗法。因此发汗的方法，发汗的要求，我们就必须应该 掌握。在这个问题上，第12条桂枝汤方后的那段注文， 是非常重要的。12条要求：发汗的时候，要“遍身zhezhe 微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。我们把这句话和“辨可发汗病脉并治篇”中的“凡发 汗，欲令手足俱周，zhezhe然一时间许”这句话结合起来 看，对发汗的要求，主要有这么三点：第一点，汗出要周 遍，发汗的时候要使手脚都见到汗；第二点，要出小汗， 出微汗，也就是我们书上所说的“ zhezhe微似有汗者益 佳”，千万不要汗出淋漓不止，因为出汗太多，不是伤阴 就是损阳。因为阴阳两伤之后，用中药解表，它是靠正气 来发挥作用的，如果是发汗太多，阴阳两伤，正气先虚， 就没有能力来发汗解表。所以伤寒论原文中说“不可 令如水流漓，病必不除”，这是第二个要求，要发小汗， 发微汗。第三个要求是，要持续出一段汗，那么要持续多 长时间，就是温覆令一时许，盖被子保温大体保持两个小 时，就是一个时辰的样子。这些服药以后的护理方法，都 是我们中医临床上应当学习和掌握的。桂枝汤除了可以治疗太阳中风证之外，还有一些 其它的适应证，03. 30，我们在这里提出了桂枝汤的“适应证”这 个概念，我们学习伤寒论学习金匮的时候，后世的医 家经常说某某汤证，比方说小青龙汤证，真武汤 证。小青龙汤证就是指的，外有表寒，内有水饮，外 寒和内里的水饮相合，水寒射肺引起的，以咳喘为主要证 候的，这样一组临床表现，我们可以把它叫做小青龙 汤证。也可以把它叫做外寒内饮证。这样的话，这个方 子和它的适应证之间，就能够相对应。我们刘渡舟老师把这种情况叫做方证相对。可是有些 方子它的适应证比较广泛，比方说桂枝汤，它除了可 以治疗太阳中风证之外，它还比较广泛地适应治疗其它一 些证候。我们就提出了某个汤（方）的“适应证”这个概念， 也就是说某某汤的适应证，和某某汤证。这两个词汇相比 较，某某汤证比较局限，某某汤的适应证比较广泛。因为桂枝汤在临床上应用比较广泛，不仅当代临 床是如此，伤寒论也是如此。我们在这里讲到了太阳 中风证的主治汤剂是桂枝汤，顺便就把伤寒论中 在太阳病上、中、下三篇的关于桂枝汤的其它适应 证，也列出来。05.15，桂枝汤的第一个适应证，太阳中风证，我 们刚才已经说过了，第2条、第12条，还有第95条，我 们一会儿再提。桂枝汤的第二个适应证就是指，凡是太阳病，不 管是已经治疗过，还是没有治疗过，只要是见到了头痛， 发热，汗出，恶风寒的，你就统统的用桂枝汤。那么大家说了，这些症状不就是太阳中风证吗？我们 看13条，描述的就是这样的一个证候，打开讲义的第16 页，原文第13条，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主 之”。一般在解释这一条的时候是说，张仲景又重新补充了 太阳中风证的临床表现，强调了太阳中风证应当用桂枝 汤来治疗。每当我们读到这里的时候，我总在想一个问题，想一 个什么问题呢？张仲景那个时候写书所用的工具，是竹 板、木板，他写书所用的工具，不像我们现在这样方便， 所以他常常惜墨如金，用的文字是越简练越好，那么第12 条刚刚写完了，太阳中风证主治用桂枝汤，第13条再 重复一个太阳中风证，他会这样做吗？我就常常这样想。07. 00,有一天，我在门诊，来了一个小伙子感冒发烧 看病，正好我带的同学呢，都是我们本科班二年级正在学 伤寒论的同学。这个小伙子说，昨天晚上下雨，我从 单位回家的时候也没有带雨衣，就淋湿了，我想我身体挺 壮的，不怕雨淋吧。没想到回到家里就自己洗了洗就开始 睡觉了。睡到半夜的样子，全身冷啊，冷得直打哆嗦，然 后打喷嚏，鼻流清鼻涕，身上痛，头痛，随后就发烧，一 试表（体温）39.5，这已经是后半夜了，自己从抽屉找 了一片解热镇痛药，他也没说清楚是什么药，反正是解热 的退烧的西药，吃了一片也没有出汗，又吃了一片，出了 一些汗。第二天早上一起来，头还是痛，身上还是痛，活动活动，喝了一些热粥，身上还是出了一些汗，但是体温 呢，38左右，一上班就到你们这儿来了。08.05，他把这个病（情）讲完之后，我们有的同学 说，这是典型的太阳伤寒表实证，因为什么呢？昨天晚上 起病之初，先有的寒战，冷得直打哆嗦，后有的发热，而 且在寒战发热之后，身上一点儿汗也没有，一直吃了两片 退烧药，才稍稍出了点汗，这是个太阳寒证，到现在他还 有头痛，他还有全身的疼痛。另外一部分同学说，你今天 早上怎么来的？小伙子说，我挤公共汽车来的，那你出汗 了没有？他说我早上喝热粥的时候出了点汗，这一挤公共 汽车又出汗了，现在身上又没汗了。这一拔同学说，你看看，他现在有头痛，有发烧，有 汗出，是太阳中风证。这两组同学就争持不休。争持不下的时候，我这个时候突然想到了第13条，张 仲景说，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝 汤主之”。那么这个小伙子呢，有没有头痛呢？有；有没有发烧 呢？有；有没有汗出呢？稍稍动一动有汗出；有没有怕冷 呢？他现在还是在怕冷。正好符合第13条的这个症状嘛， 所以我突然觉得，第13条是不必要去辨具体是中风还是伤 寒。你说这个小伙子，你给他辨成中风证吗？他起病之初 确实先有寒战，而以后见到发热，一点汗都没有，头痛， 全身疼痛，就是个比较典型的太阳伤寒证候。可是，现在 呢，他吃了西药退烧药以后，你再说他是典型的太阳伤寒表实证，那就不大合适了。因为他一活动就有汗出，可是 你要诊断是太阳中风证吗？他起病又不是典型的太阳中 风，所以对于这种情况，就适合第13条的这种状况，就是 对症状用方。10. 05，凡是太阳病，不管经过治疗还是没有经过治 疗，不管原来是中风还是伤寒，只要现在症状见到了头 痛，发热，汗出，怕冷的，见到这四个症状，你对着这个 症状用桂枝汤就可以了。这实际上不是对第12条太阳中风证的重复，而是扩大 了桂枝汤的适应范围。它和第12条一样吗？不一样。第12条就是典型的太阳病的中风证，用桂枝汤， 那是桂枝汤的适应证之一。而第13条，它扩大了桂枝汤的使用范围。不管这 个病原来是中风还是伤寒，经过治疗还是没有经过治疗， 现在不大好确诊是中风还是伤寒，只要对着这四个症状， 头痛，发热，汗出，怕冷，你就用桂枝汤。11. 00,这叫“抓主症，对症用方”。我写的不是证候 的证而是症状的症。第12条太阳中风，那是既辨病又辨证。第13条只是 说太阳病，辨病了没有辨证，你对头这四个症状用方就可 以了。11. 38, 七十年代初，我们有些老师在河北省的东北部 的一个城市，给当地的西医学习中医班来办班。当地有个 工厂发生了火灾，火灾在燃烧的过程中，有许多化学的有 毒的物质，弥漫在空气中。救火的、还有这个工厂的工 人，有60多个人，吸入了这种有毒的物质，出现了中毒的 症状，这种有毒的物质很厉害，出现了呼吸道的、出现了 肺水肿、呼吸道粘膜的水肿，出现食道粘膜、胃粘膜的水 肿，发烧，严重的病人昏迷，胸闷、胸痛、憋气。北京协 和医院，天津的大的医院，还有唐山地区的医院，那些西 医大夫，都到那儿去集中抢救。在抢救的过程中，他们非常清楚，这是什么毒物引起 的中毒。但是这种毒物没有特效解毒药，只好对证治疗， 呼吸困难的就给氧，呕吐不能吃饭的那就输液。只能对证 治疗，治疗了二三天，所有的病人发热不退，胸闷、胸 痛、憋气不缓解。13. 00,后来他们听说，北京中医学院有中医的老师在 这里给西学中班讲课，就开了一辆非常破的吉普车去找我 们去了。路上就说，我们这次工厂失火，是一种什么什么 毒物，很长的化学名字，中毒，你们中医书上，有没有记 载，这种毒用什么中药来解毒。这个名字我哪里听说过呀，书上哪里有这种记载呀， 我心想，这怎么办？给他们喝点甘草水？给他们喝点绿豆 汤？我心想，这还不让人家西医抢救的专家们笑话：原来 你们中医大夫，就用这种方法来解毒啊？13.45,我们刘渡舟老师坐在旁边一言不发。到那里之 后，因为这个工厂是一个保密工厂，所以它的病人都没有 向远处医院转，也许来不及转，搭了个大大的棚子，几个 棚子，几乎所有的病人就在当地抢救。14. 00,我们看了三、四个病人以后，症状都是一样 的。然后刘老师在我耳边说了两句话，“呕而发热者，小柴胡汤主之”；“正在心下，按之则痛，小陷胸 汤主之”。我一下子就明白了。老师不就是提示用小柴胡汤 和小陷胸汤合起来治疗吗？那么我马上就开方：柴胡2000克，为什么呀，60个病 人，2000克并不多吧，黄芩1000克，底下就是小柴胡 汤和小陷胸汤的合方。拿什么来锅煮药？拿大铁锅，民工做饭的大铁锅。煮 完了之后，那些家属不是都在那儿吗，清醒的人都拿大碗 灌；不清醒的人，就拿大的注射器往胃管里灌。轻的病 人，当天呕吐停止了，发烧退了；那个昏迷最重的病人， 第四天早晨清醒了，给我印象极其深刻。那个小伙子他就 在火灾的中心，所以他中毒最厉害。15. 05，这批病人，就这么干净利索的抢救完了之后， 那个西医的负责人问我说，你们中医看病是有咒语啊，还 是有口诀呀？听了他这句话之后，我就觉得他有点不大怀 好意。我说您说得是什么意思？他说那天开方的时候，那个 刘老师在你耳边口中念念有词，你们也没有进行更多的商 量，你就把药写下来了，他口里念得什么呀？啊哈！他念 得是伤寒论。他说你能不能给我再念两遍？我说， 好。“呕而发热者，小柴胡汤主之”、“正在心下， 按之则痛，小陷胸汤主之”。他说，你给我写下来，我就给他写下来。他说，这怎 么能够体现这两个方子能够治疗这种化学毒物的中毒呢？ 我说，这是不能，因为你们的病人都有这些症状，都有发 热、呕吐，他说是；都有胸脘的疼痛而且有压痛，他说 是；正在心下，按之则痛，而且我们都看了他们的舌苔是 黄厚而腻的，舌质是红的，所以这是个痰热阻滞胸中，阻 滞胸脘。16. 25,那你们中医老说我们西医大夫是头痛医头，脚 痛医脚，对证治疗，你看你不也是对着几个症状吗？我说 是啊，我们中医有时候也是对证治疗，所以我们不要笑西 医头痛医头，脚痛医脚。有时候我们实在辨病困难，辨证 候困难的时候，你就抓主证用方就可以了。这个思路是从哪儿来的呀，从我们的医圣张仲景伤 寒论第13条来。它是太阳病，重点是他辨病了，只要对 着这四个症状，头痛，发热，汗出，恶风寒，不管原来是 中风还是伤寒，不管经过治疗还是没有经过治疗，只要有 这四个症状，对上症状，用桂枝汤就行了，不必要一 定是太阳中风。17.15，这个事情过去好些年，那个中毒最重的、昏迷 时间最长的、在火灾中心的那位小伙子，几乎每年的春 节，都还来北京看刘老师，说刘老是他的再生父母。我们老师在世的时候，有时候半天能看六七十个病 人，老师怎么看啊，他经验多了，实际上不怎么辨病，也 不怎么辨证，就对着症状来治疗，这是经验的积累。他有三个学生给他抄方，这儿一个学生摆着一个凳 子，一个病人来了，说大夫我乙肝，大三阳。老师说，你 口渴吗？渴。大便怎么样？经常稀，吃得不合适就经常 稀，那么肝区痛吗？有时候痛，有时候不痛。老师说柴 胡桂枝干姜汤，这个学生就给他开柴胡桂枝干姜 汤。18.00,为什么？因为柴胡桂枝干姜汤，它的适应 证是肝胆有热，脾阳虚衰，津液不足，所以他抓住口渴， 便溏，这不是脾阳不足吗，然后再抓个肝胆有湿热未尽， 好，柴胡桂枝干姜汤。那么这个学生就在那儿开方 了。你看，几句对话用得了一分钟吗？这个病人就说了，大夫，我慢性结肠炎，大概有二十 年的历史了，伸出舌头来看看，舌上很干。你口干吗，口 干；经常拉肚子吗？经常拉肚子；一摸脉，脉沉弦，那你 心情好吗？大夫，我心情不好，经常高兴不起来，这不有 肝郁吗，好，柴胡桂枝干姜汤，第二个学生也给开 柴胡桂枝干姜汤，因为他有三个主证呀。好，这个病人一看，中间这个病人看完了，马上说， 大夫，我糖尿病，口渴吗？渴。大便怎么样？稍吃点凉的 就拉肚子，唉，陴阳虚，这个症状又有了，心情怎么样？ 不高兴，说糖尿病是终身疾病，我这一辈子就要陪着这个 药进棺材了，我怎么能高兴起来。好，柴胡桂枝干姜 汤。为什么？三个主证全有了，口渴、便溏、肝气不舒， 所以老师有时候就是这样对着症状，或者有时候就对着病 机这么用方，疗效好，看病也快。19. 35,所以“抓主证，对证用方”，也是我们一种治 疗思路。不过我应当提醒大家的是，我们在座的如果是本科学 生的话，你到医院做住院医生的时候，那你在写病历的时 候，一定要辨病又要辨证，然后立法，然后用方，应当非 常规范的用。20.00，但是我同时应当告诉大家的是，在中医界，确 实有不太规范的用方，而对症状用方的这种现象。越是年高的大夫，这种现象就越多，有时候还能起到 意想不到的疗效。就像我们那一次，在河北的东北部的那个城市，抢救 那批中毒的病人。你看我们没有去仔细地辨病，什么病？ 毒邪内闭，你要辨出来也可以写上去，我们没有去做。辩 证，什么证？你要硬写的话，少阳不和，痰热内阻也可以 写，但是我们也没有写，就念了两句伤寒论的原文。所以我在学习伤寒论的方法的时候，曾经提到我 们要读一些、背一些伤寒论的原文。目的呢？书读百 遍，其义自见，能够很好地理解它的精神，还有一个目的 就是，临到用时信手拈来。20. 55，看完原文我们看看哪些原文，是属于我在这里 说的桂枝汤的适应证。先看95条，“太阳病，发热，汗出者，此为营弱卫 强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”太阳病发热，是卫阳因抗邪而浮盛于外的表现；汗 出，是风阳伤卫阳，卫外失司，加上风主疏泄，使营阴外 越的表现。所以发热、汗出，正提示了太阳中风证卫强营 弱的病理特征。我们应当特别提醒大家的是，这个“卫 强”，不是指的卫阳真正的强盛，而是指的卫阳因抗邪而 出现的一种病理性的亢奋。22.00, “欲救邪风”，这个“救”字，我们教材引用 了周礼地官的一段话，但是它的引文我怎么找都没 有找见。我翻了周礼，有周礼地官这篇文章， 但是没有地官司这篇文章。周礼地官前面有一 段小小的序言，在这段小小的序言里有“司救”这么一个 词。那么谁注的周礼呢，是汉代的郑玄。郑玄对“司 救”作了一个注，怎么注的呢，说“救，犹禁也”。这是我查周礼原书，是这样的意思。而说文解 字说，我们讲义讲得很好，说文解字说“止也”， 救又是止的意思。所以我们通常所说的救火，就是禁火，就是止火，就 是灭火；我们通常所说的救灾，就是禁灾，就是止灾，就 是减灾。这是一个古汉语的一个词汇。由于你救灾、灭 火、禁灾，就可以助人，所以这个“救”字，犹禁，犹 止，又可以引申为“帮助”。我们今天所说的治病救人， 这个“救”就是帮助的意思，这就叫做一词具有相反的两 义，这种现象在伤寒论中是很多见的。我们前面讲到的“颇”，“颇”本来是偏头的意思， 所以它即可以当“很”和“甚”来讲，又可以当“稍微” 和“稍稍”来讲。我们前面讲到这个“臭”字，它的本义是气味，气味 浓烈都叫臭，所以它也可以往相反的两个方面引申。气味 秽浊的可以叫臭，气味芳香的，也可以叫臭。这个“臭” 字，当秽浊讲，当芳香讲，在伤寒论中都存在。比方说在“厥阴病篇”说，“蛔闻食臭出”，就是说 蛔虫闻到了饮食的香味，开始扰动，也就开始心烦，我们 到“厥阴病篇”会提到的。在“太阳病篇”后面提到的生姜泻心汤证，有干 噫食臭。那么“干噫食臭”这个“臭”，有时候就是暧气有饮 食的味道，暧气有饮食的馊腐的味道，馊腐的味道就是秽 浊的味道，那个臭可以当作秽浊的臭味，就是我们今天所 说的臭味。25.35，所以这种一词具有相反的两义的现象，我们在 解释的时候要特别注意。前些年在现代汉语学界，流传着一种话，说汉语嘛， 语言这种东西，有时候人们就是一种习惯，习惯这么说 了，它甚至有时候不合逻辑，大家习惯了，也就没有人去 追究它的逻辑性。它举例子，举什么呢，就是举“救火” 这个词。“救火”这个词呢，人们千遍百遍的去说它，也 没有人想到这是不合逻辑的。为什么不合逻辑呢，救火 （的本义）就是让火燃烧得更快，说这个话的人很多，在 报纸上经常可以看到。后来我就忍不住了，在报纸上发表 了一篇文章，我说救火这个词是从古汉语沉淀到现代汉语 的一个词，在处理这样一类词的时候，一定要看在古汉语中这个词的本意是什么。我就引了许多的文献来说明，“救”的本意是禁、是止，“救火”这个词是禁火、是止 火，只不过是向相反的方面引申，引出来一个救灾、止灾 就可以助人，这么一个助字，所以我们在解释“救火”这 个词的时候，不应当把“救”当“助”字来讲，而仍然应 当用古代汉语“救”字的原来意思，所以“救火”这个词 是合逻辑的。这篇文章在报纸上发表了之后，有一些专门研究语言 的杂志都在转载，从此以后再没有人说汉语不合逻辑了。27. 15，我们这里的“欲救邪风”，就是欲解邪风、欲 禁邪风、欲止邪风，也就是你要想袪风邪的话，“宜桂 枝汤”，就是适合用桂枝汤。所以这一条就是我在这里归纳的第2条、第12条、第 95条，它们所说的桂枝汤的适应证就是纯粹的太阳中 风证。27. 45，下面我们看第24条。“太阳病，初服桂枝 汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则 愈。”一个太阳病，它是桂枝汤的适应证，所以才用桂枝汤。服桂枝汤的时候，不是说一剂药，煮了 三升，每次要服一升吗。第一次吃了一升，喝热粥，盖被 子，保温发汗，这叫初服桂枝汤，吃了药以后没有出 汗，反而出现了 “反烦不解”，这个“烦”当什么讲？说文解字说“热头痛也”。这个“烦”字从“火”， 代表有热，从“页”，页代表头。所以说文解字说：“烦，热头痛也”。你说，热性的头痛，头又热又痛，这 个人心烦不烦。所以它的引申义就是心烦。一个心烦的人，他学习也罢，工作也罢，还能那么安 静、安宁吗？他就不能够，他又难免要躁动，所以又引申 为心烦、烦躁。那么当你正在专心致志地做一件工作的时 候，旁边的人老和你说和你的工作没有关系的话，所以你 心里就感到特别麻烦，或者你正在专心致志工作的时候， 旁边的人让你去帮他干别的事，你心里也很麻烦。不过旁 边那个人呢还很客气，麻烦你帮我把那杯水拿来，你看又 是麻烦。这一个“烦”字的引申意义，在汉代全有了，可 是我们这里的“烦”，“反烦不解”的烦是另外一个意 思，它是“烦热”。因为烦字本身是热头痛，它有热的问 题。所以在这里是“烦热”，或者说就是“发热”。“初 服桂枝汤，反烦不解者”，吃完桂枝汤，喝完热 粥，盖上被子，本来应当遍身蛰蛰微似有汗，结果反而出 现了烦热增加，病人来找你来了，说大夫，吃了你的药， 我更难受了，发烧更厉害了，没有出汗，是不是你的药开 错了？所以医生这个时候要有定见，绝对认为自己的药没 有错。30.40,没有错为什么出现了反而烦热、发热更加重的 现象呢？这主要是病重药轻，不足以驱除邪气，反而激惹 了邪气的势力，这种情况也叫“激惹现象”。实际上这种“激惹现象”在临床上是常常见得到的。 用西医西药也有这种情况，你看那个肺结核的病人，在用 结核药的时候，首次用药，要联合用药加倍用，为什么？如果你用单味的一种抗结核药，用量又不够，常常能够激 惹，使这个结核反而播散，所以这是西医特别慎重的一个 问题。抗结核治疗的开始用药，用就够用足够量的，多种 抗结核药联合运用，防止这种激惹现象、防止结核的播 散。32.30,还有在农村，许多小孩子肠道有寄生虫，最常 见的是蛔虫，过去家长一看孩子经常肚子痛，随便就上医 院里买上两片驱蛔虫的药，给孩子吃上一片。结果蛔虫太 多了，驱蛔虫的药剂量太少，没有把蛔虫驱出去，反而激 惹了蛔虫，上窜下跳，搅打成团，形成了蛔虫性肠梗阻； 上窜到胆道，就形成了急性胆道蛔虫证。所以农村常常有 孩子，就是吃了一片驱蛔药，造成了急腹证的发生，然后 送到当地的医院治疗。33. 10,我大学毕业实习的时候，有几个月在河北的一 个县医院，在外科实习的时候，我们几乎每天都能够遇到 蛔虫团性肠梗阻，胆道蛔虫急性发作的小孩子。我们常常 给他们做手术，有一次在手术台上，我们都作为旁观者看 手术，打开这个小肠之后，从小肠里拿卵圆钳夹蛔虫，夹 出来上百条，夹到那卵圆盆里，都在那儿蠕动。我们正在 聚精会神地看大夫做手术的时候，只听到后面“咣当”一 声，我们一个同学看到这么多蛔虫，就晕过去摔倒了，所 以我们要抽出一部分人来抢救她。你想想为什么出现这种现象？那么多蛔虫，你用上这 么一片驱蛔药，那可不激惹了它，绞转成团了嘛。还有胆 道蛔虫证的病人也是这样啊。所以激惹现象是普遍存在 的。在这个病人来说，也许他身高马大，体重太多了，你 吃上普通人剂量的桂枝汤，他不行，药轻病重，由于 他邪气偏盛，你用上普通剂量的桂枝汤，他也不行， 吃完了反而烦热不解，汗出不去，这个时候仲景采取的是 什么方法呢，针药并用法。先刺风池、风府。34.35，针刺的方法可以疏通经脉，可以驱除邪气，可 以调动正气。风府穴是督脉的穴，由于足太阳膀胱经和督脉连于风 府，刺风府穴等于既能疏通督脉，也能疏通太阳膀胱经的 经气。先给他把邪气泄出去一部分，风池穴是足少阳胆经 的穴，它虽然不是太阳膀胱经的穴位，但是它在脖子后 面，刺这个穴位，对局部来说，有利于缓解颈项拘紧不柔 和的太阳病的这种症状，有利于缓解颈部的肌肉的痉挛， 那么用过针刺以后，调动了一部分正气，疏通了经脉，驱 除了邪气，再给他用桂枝汤，“却与桂枝汤则愈”，“却”就是“再”的意 思。你再给他吃桂枝汤，这个时候，你就可以达到汗 出病退的效果。这就是针药并用法。36. 00,我们前面讲服桂枝汤喝热稀粥，那是药食 并用法；我们现在讲吃桂枝汤配合针刺，这是针药并 用法。我们今天治疗感冒，选择针刺风府的这种情况不太多 了，我们经常选用大椎。大椎穴是督脉的一个非常关键的一个穴位，大椎穴有 很好的退热作用。对于发烧的病人，我们用什么方法针刺 呢？局部消毒以后，我们经常用三棱针放血的方式，三棱 针点刺，挤出血来。如果出血还不畅快的话，再拔上一个 火罐，再拔出一点血来，有很好的退热效果。用风府来针 刺的现在不多见。大家说了，大椎穴不是也不和足太阳膀胱经通吗？足 太阳膀胱经虽然在风府穴这个地方和督脉相连，那么你既 然和督脉连上了，你就可以再选择一个督脉的一个具有很 好解热作用的穴位。当然风池穴我们治疗感冒也还是经常用的，我们还可 以加上曲池、合谷，都有很好的退热作用。这就是第24条，讲的还是一个桂枝汤的适应证。 只不过吃药以后，没有达到汗出、症状缓解的目的，反而 出现了激惹现象，出现了发热更高，这个时候医生要有定 见，配合针药并用法，就可能达到很好的疗效。37. 30,下面我们看第42条，“太阳病，外证未解， 脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。这里笼统说太阳病，没有具体说中风，也没有具体说 伤寒，就是或者是中风或者是伤寒，外证就是表证，只要 表证没有解除。可是有一点，脉浮，提示了正气还能抗邪于表，但浮 而弱，提示了正气已经有轻度的不足，所以这一条适应 证，就是我在这儿给大家归纳的表证见轻度里虚者。为什 么说是轻度里虚呢？如果是完全里虚的话，得了表证脉浮 不起来，那就根本不能用桂枝汤。脉能够浮起来，说 明里气还能够抗邪于表，但是它是浮弱，说明里气已经有 所虚衰。因此它属于表证兼轻度里虚。这是第42条。那么这个时候的表证，不管你是有汗的还是无汗的， 在解表的时候，即使是无汗的表证，也不能够用麻黄 汤，而统统的用桂枝汤，因为它有了里虚的苗头， 它的脉是弱的，所以这个时候也统统用桂枝汤。所以这里我所说的，表证兼轻度里虚者，这个表证不 管是中风还是伤寒。为什么在这个时候，即使无汗也不能用麻黄汤 呢，因为麻黄汤毕竟是一个纯辛温的方剂，它发汗力 强。发汗多它就容易伤正气。现在已经有了正虚的苗头， 所以我们就选择养正力大，发汗力弱，驱邪而不伤正，养 营血而不留邪的桂枝汤来治疗。39.45,下面我们看第57条，“伤寒发汗已解”，这 是个太阳伤寒表实证，发了汗以后，风寒表实证已经解除 了，“半日许复烦”，过了半天的样子又出现了烦热。这 个“烦”和我们刚才提到过的“反烦不解”的烦是一回 事，又出现了烦热，又出现了发热。这显然是余邪未尽， 又重新聚集起来所造成的一种证候，汗后，病证没有完全 解除，这个时候怎么治疗？看看脉。“脉浮”主邪气在表，也主正气能够抗邪于表；“脉 数”主发热，因为病人有反烦，有复烦，有发热，主正气 还能抗邪于表，“可更发汗”，那就可以再发汗。这个时 候的发汗，就不能够用麻黄汤了，那么只适合用桂 枝汤。因为它毕竟有过一次发汗，发过一次汗以后，正气轻 度受挫，再汗的时候，就不能用麻黄汤了。所以第57条，符合我们这里所说的哪一个内容呢？第 4个。表证，汗、下后，正气受挫，表邪未解者。41. 35,我们接着往下看原文，“太阳病，外证未解, 不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。”在这里它明确提出了它有太阳病，可是为什么又提出 了不可下呢？言外之意是太阳病兼有里实热。外有表证， 里有实热，按照伤寒论的表里同病的治疗原则来说， 应当先解表后攻里。那么为什么不可以先攻里呢？因为攻里的过程中，是 使正气趋向于体内的，攻里的药物是向体内走的，是向下 走，你用泻下药使正气也趋向于体内，这个时候，用泻下 药的过程中正气趋向于体内，所以在表的邪气必然随着泻 下而内陷，在里的实热邪气有可能被驱除出体外，可是在 表的邪气随后内陷，就使病情复杂化。所以对于伤寒论来说，表证兼里实的，它一定要 求先解表后攻里，这是一个很重要的原则。所以它说“下 之为逆”，“逆”者，错也，误也。如果表证兼里实，你 先用泻法，下法，这就是错的。那么这个时候要解表，解表要用什么方子呢，不管是 有汗的表证，还是无汗的表证，统统的用桂枝汤。为 什么不可以用麻黄汤呢，这就是因为麻黄汤是纯辛温的方剂，发汗力强， 表证可以解除了，由于它汗出比较多，就容易伤津液助里 热，伤津化燥助里热，使里实热更重。所以表证兼里实，先解表用桂枝汤，这是桂枝 汤的又一个适应证，就是我们这里所说的第3个，表证 兼里实，先解表，宜桂枝汤，第44条。44.00，下面我们看第56条，“伤寒，不大便六、七 日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在 里，仍在表也，当须发汗，若头痛者，必衂。宜桂枝 汤。宜桂枝汤的意思应当接在什么地方呢？当须发 汗宜桂枝汤。”伤寒论常常把方名写在最后，但是这方子的意思 的承接，不一定是在最后，这一条就是这么一个例子。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜 桂枝汤。“若头痛者，必衄。”是另外一个自己作注 的句子，是个自注句。伤寒是一个外感病，这个伤寒是一个广义的外感病， 它的临床表现有六七天不大便，有头痛，有发热。其实这种证候，不大便，头痛、发热，即可以是表实 证造成的，也可以是里实证造成的。阳明里实，燥热阻结 当然可以不大便。阳明燥热内盛可以有发热，甚至有日晡 所发潮热，阳明有燥热，正邪相争，甚至可以有日晡所发 潮热。那么阳明经的经脉它也是从头到脚，它只不过是行 于头面胸腹，当阳明燥热内盛的时候，阳明燥热循径上扰 清窍，可以有头痛。当然它头痛的特点，是脑门痛，额头 疼。所以头痛、发热、不大便，可以是阳明里实。可是头痛、发热、不大便也可以是太阳表证。太阳表 证为什么可以造成头痛？风邪在表，太阳经气不利，当然 它的头痛是后头部疼痛，伴有劲项部拘紧不柔和。太阳表 证可以有发热，太阳表证当然可以有发热了，或者风阳伤 卫阳，两阳相争，引发卫阳出现病理性的亢奋而发热，或 者寒邪闭表，阳郁而发热，太阳表证当然可以有发热了。太阳表证可不可以有不大便呢？当然也可以，这就是 前面所说的，当体表受邪的时候，正气抗邪于表，不能顾 护于里，里气升降常常会失调。那么里气升降失调在临床 表现上是多种多样的，最轻的一种是食欲不振，饮食减 少，感冒了之后没有食欲；有的病人表现了干呕、呕逆。 我们前面讲，太阳伤寒和太阳中风证的时候，有干呕，有 呕逆，有的病人出现了脾气不能升清而出现了下利，甚至 脾气下陷的下利。后面我们会提到，还有的病人，由于抗 邪于表不能顾护于里，里气升降失调，胃气不降浊，所以 一天不大便，两天不大便，三天、五天、七天、八天不大 便，得了感冒也有这种人，他胃肠不蠕动了，或者胃肠蠕 动得非常慢，就出现了不大便。因此，头痛、有热、不大便，即可以是里实证，也可 以是表证。48.05,怎么鉴别这两种证候？张仲景就提出了观察小 便，如果是燥热内盛的话，必然伤津耗液，化源不足，而 出现小便短赤。小便短赤的是阳明燥热内盛，那么就应该 用承气汤来治疗。如果是小便清者，“其小便清者， 知不在里，仍在表也，当须发汗”。如果小便清长的，那 这种证候，它是表证而不是里实证，应当发汗。可是“发 汗宜桂枝汤”。为什么它这种证候，没有说有汗，也没有说无汗，就 一口咬定用桂枝汤呢？因为它毕竟有腑气不能很好的通降，有不大便，你这 个时候发汗呢，还是用温和的，用发汗力弱，用既有发汗 力量，又有养阴敛营的桂枝汤为好，而不要用麻黄 汤这个纯辛温的药。用纯辛温的药，就容易伤津液，就 可能使大便更干燥，所以在这种情况下也用桂枝汤。好，关于桂枝汤的适应证，我们还没有谈完，休 息一会儿以后，我们接着讲。