颅脑损伤护理查房课件

颅内血肿清除术+去骨瓣减压术 手术护理配合查房 手术室-肖 颅内血肿清除术+去骨瓣减压术 手术护理配合查房?时 间：2015年4月 日 时?地 点：?查房科室:手术室?主 持 人:?主刀医生：?洗手护士：查房目录?查房目的、意义?概述、适应症、禁忌症?病史汇报?护理问题（护理诊断）?护理目标?护理措施?护理评估及术后小结?护理体会?术后回访及健康指导?知识延伸 查房目的 1.掌握该手术前、中、后的护理问题（护理诊断）、护理目标、护理措施。2.熟悉术后恢复期的健康宣教。3.了解颅脑外伤患者观察重点及护理要点。查房意义 一、概述 颅内血肿由于血肿直接压迫脑组织，常引起局部脑功能障碍的占位性病变症状和体征以及颅内压增高的病理改变，若未及时处理，可导致脑疝危及生命，早期发现和及时处理可在很大程度上改善预后。二、适应症 1.CT诊断明确，并有 颅内压增高或局灶症状明显者。2.清除硬脑膜下或硬脑膜外血肿 后颅内压仍高，脑向外膨出或脑皮质有局限性挫伤，触诊有波动者。3.血肿位于重要 功能区深部，经穿刺吸引后，血肿不见减少，颅内压增高不见改善者。三、禁忌症 病史汇报 患者，xxx，男性，51岁，住院号：111749，于2015年4月2日08时20分车祸伤，致右耳溢血，失语、意识不清，无偏瘫、抽搐，其他病史不详。由120送我院急诊科，立即行头颅 CT示：“颅脑损伤”，遂收入我院神经外科。1、入院查体：T 36.8OC，P 65次/分，R 21次/分，Bp119/78mmHg；2、专科情况：意识模糊，昏睡状，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，听力障碍，双唇肿胀、淤血，颈抗（+），四肢肌张力减低，肌力，双下肢多处擦伤，左小腿中段瘀肿，未扪及骨擦音，神经系统生理反射存在，GCS评分11分。3、初步诊断：中医诊断：头部内伤 淤阻脑络 西医诊断：1、左颞叶脑挫伤 2、蛛网膜下腔出血 3、左侧额颞顶部硬膜下血肿 4、颅底骨折并右耳血漏 5、左小腿损伤：骨折？立即予以完善相关检查，积极术前准备，于 2015年4月2日10时01分接入手术室，在全麻插管及体位安放好后于 10时45分行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，手术历时4 小时，14时手术结束，拔管后送入复苏室观察，患者生命体征平稳后，由麻醉护士和工人安全送回病房。我怎么了？病史汇报 我怎么了？辅助检查：头颅CT示：1、左侧额颞顶部硬膜下薄层血肿，厚度约0.7vm。脑中线结构未见明显偏移。2、蛛网膜下腔积血。脑实质肿胀。3、左侧颞叶实质密度稍混杂，脑挫伤？4、右侧额颞顶硬膜下薄层积液。心电图：正常 血 液：血常规、凝血、肝肾功、电解质等检查均无明显异常 其它:患者家属自诉，病史不详 输血前检查：未知 为什么呢？护理问题（1）清理呼吸道无效：与损伤后意识不清有关（2）有体液不足的危险：与出血、呕吐有关（3）有二次脑损伤的危险：与颅内压增高、脑脊液 漏、感染有关（4）手术用物供应不及时：与手术紧急，专科业务不熟练有关（5）潜在并发症：皮肤受损的危险 护理目标（1）保持呼吸道通畅（2）维持有效体液循环血压（3）严密观察病情，严格无菌操作，准确及时给药，避免出现二次脑损伤（4）掌握该手术特征，备齐用物（5）保持皮肤完整性（一）清理呼吸道无效/低效 护理措施：保持呼吸道畅通和供氧?1、患者进入手术间后立即予以面罩给氧，视病情调节流量。?2、密切观察生命体征和血氧饱和度，血氧饱和度保持95%以上。?3、备好吸引装置，及时吸出患者呼吸道内分泌物、呕吐物，防止误吸入气管。?4、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。?5、术后保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。?护理措施-调整输液量和输液速度：?（1）患者进入室后迅速建立多个有效静脉通路；?（2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。?（3）正确执行医嘱，合理安排输液顺序。?（4）快速输液时，注意观察，防止肺水肿和心衰的发。?（5）准确记录24小时出入液量，以调整输入量。（二）体液不足的危险（三）有二次脑损伤的危险：与颅内压增高、脑脊 液漏、感染有关 护理措施：保护脑组织，减少术中出血，减少二次脑损伤因素?1、洗手护士接到通知立即就位，备好手术用物，提前洗手整理无菌台。?2、术中保持手术野清晰，?3、取下骨瓣后用生理盐水250ml+庆大霉素8万单位浸泡。?4、洗手护士准确判断手术进程，传递手术器械轻、稳、准。?5、严格无菌操作 （三）有二次脑损伤的危险：与颅内压增高、脑脊液 漏、感染有关?护理措施：保护脑组织，减少术中出血，减少二次脑损伤因素?5、对暴露的脑组织要用生理盐水棉片覆盖，以吸出血肿和冲洗液，减少 对脑组织损害。?6、备好止血材料，覆盖血肿腔及手术创面。?7、协助术者彻底止血、缝合硬膜，放置脑室引流管12根。（四）术中用物供应不及时?护理措施：掌握该手术的流程及配合工作?1、熟知该手术所需器械、仪器设备，掌握正确操作流程及参数，熟练专科配合要点?2、根据手术需要调节无影灯方位，必要时准备侧灯以保证良好视野，利于手术进?3、掌握科内止血药物及材料?4、掌握特殊耗材的保管及使用方法（五）潜在并发症：皮肤完整性受损?护理措施：体位舒适、安全、无副损伤?（1）搬运病人采用多人搬运法或过床器，防止头颈扭曲；保护患处。?（2）合理摆放体位 ：舒适、安全、无副损伤、充分暴露手术野便于术者操作；?（3）保护骨突处，确保身体各部均不受压迫及神经过度牵拉，同时检查各管路是否在位、通畅。?（4）防止术中压伤及电击伤?（5）术前告知，必要时申报难免压疮 术后评估及护理小结?此手术历时4小时,术中顺利，术毕留置脑室引流管,左足背有静脉留置针并持续滴入复方氯化钠?为防止术中低体温，预防感染，术中每2h监测患者体温，术中静脉用液体均为热液体，并注意术中患者保暖。?术毕于14:00转入复苏室观察?于15：00由麻醉护士与工人共同将病人送回病房，详细与病房护士交接病人情况，生命体征、输液量，引流管、尿管情况、皮肤情况及注意事项等，双方核对无误后在交接单上签名。?经过我们对患者进行一系列的有效护理及配合，完成该患者的预期护理目标，在我科未发生任何并发症。?我科将在术后2日深入病房进行回访，了解患者术后伤口恢复情况，做相关的健康指导；收集患者对手术室的意见和建议，从而将手术室的护理工作尽力做好。术后回访及健康指导?1、术后两日回访患者，卧床休息，体温正常，心电监测示：生命体征平稳?2、患者手术中为平卧位，我们在术后回访时未发现护理并发症 3、查看伤口敷料干燥，无渗血、渗液。?4、观察患者引流管、尿管时，各管道通畅。?5.患者及家属对手术室环境温度，医护人员的态度、操作技术满意，无意见、建议。术后回访及健康指导 1、保证安全，防止坠床。2、保持呼吸道通畅，持续氧气吸入；3、严密观察病情变化，发现异常及时汇报 4、监测、控制血压，保持血压稳定，防止过高造成再出血，过低导致脑血流不足 5、严密观察引流液的性状、颜色、量 6、观察有无并发症：颅内出血 7、生命体征平稳后抬高床头 30，以改善静脉回流和降低颅内压，头部应处于中间位 置，避免转向两侧 8、卧床休息，指导与协助主动和被动活动患侧肢体；昏迷患者每2小时翻身、拍背 9、保持肢体功能位置，防止足下垂。做好全身清洁，预防感染。做好患者及家属的心理护理。10、注意保暖：不宜用热水袋 护理体会?我们认识到重型颅脑损伤患者起病急，颅内压短时间内可急剧升高形成脑疝，治疗难度大，预后差，病死率和致残率增加，因此我们重视该手术。?该手术紧急、复杂，术者、麻醉师、护士三方需密切配合，尤其是手术室护士需具备良好的心理素质、高度责任心和娴熟的护理技术，并具备一定的应急和快速反应能力，熟悉和掌握手术方法、程序、步骤，在最短的时间内备齐所需用物，及时有效配合，尽快开颅降低颅内压。?术中与手术医生同步进行、默契配合，遇事镇定、急中求稳，严格查对制度、严格无菌操作规程，注重细节，时刻自查 知识延伸：一、脑室引流管护理 1.严格无菌操作 2.引流袋的最高处距侧脑室的距离1015cm。3.注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压降低。4.控制脑脊液引流量，每日不超过500ml为宜。5.注意观察脑脊液性质：术后引流一般为淡红色脑脊液，若有新鲜出血、无脑脊液引出、头皮引流管处脑脊液漏等应及时通知医生处理。6.有新鲜血液流出提示脑室内出血，若为混浊液流出则提示感染，异常时应作相应处理。7.引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压扭曲、折叠成角。8.每日定时更换引流袋，记引流量，更换时 夹管防止脑脊液逆流。9.引流管一般不超过57天，开颅术后不超过34天，拔管前试行夹管试验，抬高引流管，观察有无颅内压增高征象，拔管后如有脑脊液漏，应缝合以免引起颅内感染。二、麻醉复苏护理?1、拔管患者由手术室工人和麻醉医师用推车推入复苏室，麻醉护士与麻醉医师共同交接病人?2、入室后立即行心电监测、呼吸功能监测、血氧饱和度监测、吸氧，必要时进行呼吸支持，合理约束患者，注意保暖。?3、严密观察患者生命体征并记录?4、患者神志清醒，生命体征平稳，达到出室标准后，由手术室工人及麻醉护士共同送患者回病房，并与病房护士进行床旁交接班。学 习 谢谢聆听！