食管癌的诊断和治疗

河南林县l物理因素；l化学因素；l炎症；l不良生活习惯l家族史l精神因素 食管的分段l颈段l胸段：上段 中段 下段l腹段 大体标本分型l髓质型l缩窄型l蕈伞型l溃疡型l腔内型 细胞学分型l鳞状细胞癌l腺样细胞癌l混合细胞癌 典型：早期：无吞咽困难l梗噎感l胸骨后针刺样疼痛l胸骨后烧灼感l食管内异物感中期：食管癌的典型表现 进行性吞咽困难 消瘦、脱水、疼痛 晚期l恶液质l胸背部疼痛l声音嘶哑l食管气管瘘l远处转移l病理学诊断l影像学诊断l胃镜（+超声内镜）l食管拉网l上消化道钡餐检查（GI）早期：局部黏膜断裂 管壁僵硬 局限、小充盈缺损 龛影 晚期：l胸部CTl食管炎l食管憩室l食管静脉曲张l贲门失迟缓症l食管良性狭窄（化学性）l食管良性肿瘤l手术治疗l放疗l化疗l其他适应症：禁忌症：手术效果：手术切除率56.3%92.9%平均 5年存活率18.1%40.8%早期5年存活率90%内镜切除 食管切除局部LN清除 二野清扫（胸部、腹部）三野清扫（颈、胸、腹）内翻拔脱（不经胸）左胸（+左颈）下段弓下 中段弓上或胸顶 右胸+腹（+左颈）中段 胸顶（颈部）腹+左颈（不经胸）早期、患者 颈部 胃 结肠 空肠 优点 上提路径最短 血液供应丰富 胃可塑性大，制成胃管后能上提至咽部，吻合口一个，并发症率低 缺点 胃酸在食管重建后易发生返流性食管炎，严重时吸入性肺炎 胃上提切除迷走神经易发生胃瘫 胃潴留，胃肠功能紊乱，腹泻，消化不良 贲门残留部，食管腔内分泌物不能引流 优点 结肠系膜宽长，边缘血管粗壮 能保持移植结肠良好血供 结肠长度足够，可升、横、降结肠选择 结肠抗酸能力强 缺点 吻合口瘘发生率高，并发症率高 手术复杂不易掌握 三个吻合口 结肠分泌物有异味，可向口咽部散发 限于不能用胃或结肠代食管病例 优点 移动度大，可提到胸部代食管 空肠可替代胃 缺点 血管 短，距肠管边缘远，不能伸展 解剖变异多 上提至颈部有困难 空肠不耐酸，术后易并发吻口溃疡 胃的游离方法 确保全胃血供为原则 必须保留胃网膜右动脉 大小弯侧游离至幽门部 分离胃结肠韧带、脾胃韧带、肝胃韧带 贲门胃底部 分离结扎切断胃网膜左动脉，胃短动脉各支，胃左动脉，使幽门以上胃体能充分游离，胃上提后幽门部不能成角，以免影响排空 吻合口瘘、闭合口瘘 肺部感染、肺不张 膈疝 乳糜胸 一周左右 气急 高热 液气胸表现 口服美兰 口服碘水造影 禁食、胃肠减压、抑酸 胸腔引流 抗感染 营养支持：肠内、肠外手术修补 早期（48小时内）体疗 抗感染：经验性、细菌学 营养支持 诱因（腹压增高）腹痛 胸片、胸部CT 一旦确诊，立即手术 胸液量多 乳糜定性阳性 量少保守（小于500-600ml/天）量多手术 上段 咽食管憩室 中段 食管中段憩室 炎症牵拉食管 下段 膈上憩室 老年、肥胖 滑动型疝最常见 症状非特异 嗝逆、嗳气 诊断 GI（体位变化）治疗l无症状无需治疗l有症状者内科治疗（95%以上）降低腹压 防止反流外科治疗l内科治疗症状无缓解l有并发症、嵌顿者l巨大疝压迫胸腔脏器l可能合并食管胃恶性病变者