截肢手术后的康复指导

24小时残肢护理知识请咨询 美国优邦假肢矫形器（上海）有限公司美国优邦假肢矫形器（上海）有限公司技术培训资料技术培训资料截肢后的康复训练截肢后的康复训练一、截肢者的康复程序：一、截肢者的康复程序：截肢前的诊断、截肢前的诊断、训练、训练、心理治疗心理治疗残肢护理残肢护理体位保持体位保持床上训练床上训练心理治疗心理治疗体疗体疗理疗理疗临时假肢临时假肢截肢手术截肢手术假肢假肢处方处方正式假肢正式假肢穿戴训练穿戴训练功能训练功能训练职业训练职业训练回归社会回归社会功能评价功能评价二、截肢后训练目标与计划的制定：（一）使用假肢前的训练目标1、身体方面的训练目标 改善残肢关节活动度、增强肌力；增强残端皮肤的强度（特别是负重部分的皮肤）；消除残端肿胀；增强健侧上肢、下肢和躯干的肌力；提高平衡能力；增强全身体能。2、精神上的准备 建立使用假肢的思想；了解护理残肢的重 要性和方法；了解假肢的构造和功能；了解 训练程序、训练内容和训练目的。（二）穿戴临时假肢后的训练目标与计划的制定：1、训练目标 掌握穿戴假肢的正确方法；立位平衡、假肢侧单腿站立时间在35秒以上；不使用辅助具行走；上、下台阶，跨越障碍物，左右转；提高步行能力。2、训练计划 穿戴假肢的训练；站立平衡训练；平 衡杠内的步行训练；应用动作训练。三、穿戴正式假肢的训练目标和计划：1、训练目标 减少异常步态；跌倒后站立；对突然的意外有作出反应的能力；提高步行能力；假手能达到日常生活活动自理。2、训练计划 在沙石、泥土、不平路面行走训练；上下楼梯的训练；骑自行车的训练；跨障 碍，跌倒站立训练；矫正异常步态；假手抓放动作和灵活性、实用性训练。三、假肢配戴前的训练（一）保持功能位 截肢患者由于残端肌肉力量不平衡，很容易导致关节挛缩。一旦出现挛缩，将对假肢设计、安装及步行训练带来严重影响。因此，早期保持患肢的功能位，避免容易出现的错误体位是非常重要的。如：小腿截肢的患者，常在大腿下面垫一枕头，使髋、膝关节呈屈曲位，这种错误体位应避免。其功能位是髋、膝关节伸展。大腿截肢的患者要避免在两腿中间摆放枕头，导致髋关节外展，应取患侧在上方的侧卧位，使患肢髋关节保持在内收的功能位；大腿截肢的患者髋关节容易出现屈曲，甚至有人喜欢在拄腋拐步行时将残端放在扶手上，这种做法对将来的步行都是极为不利，应尽量采取俯卧位，保持髋关节伸展。（二）残端训练1、促进残端角质化训练 为促进残端皮肤角质化，取治疗用泥，于截肢的残端进行挤压，每日1020次。或将残端在泥上作按压或支撑动作，训练残端皮肤。取细沙土在残端处揉搓，每日5次，每次2分钟，每次间隔5分钟。再令患者将残端置于沙土内挤压、旋转1分钟左右，检查如无皮肤破损可反复进行45次。当残端已形成角质层，可用米粒代替治疗泥或细砂，进行相同方法的训练，提高残端皮肤的耐磨性。2、残端负重训练 截肢后的患者要尽早进行残肢负重训练，可以用保护垫将残端包扎后练习。如双侧下肢截肢的患者，借助自制支撑架练习残端负重的步行。单腿截肢的患者在平行杠内将木凳调成相应的高度，凳上垫一软垫，身体重心向残肢的转移，使残端适应负重。（三）维持与改善关节活动度训练：1、肩胛胸廓关节活动度训练 上肢截肢患者假肢动作的操作经常依靠肩胛胸廓关节的运动完成。而肩关节离断、上臂截肢由于手术的影响或手术后没能及时进行维持关节活动度的训练，往往会造成肩胛胸廓关节的挛缩，导致患者假肢操作的困难。训练方法：患者取坐位，康复人员一手固定截肢侧肩胛骨下角，另一手固定上臂残端（如肩关节离断患者，可固定肩胛骨上缘），让患者主动完成肩胛骨向上方移动（耸肩），肩胛骨向外移动（外展），向下移动，肩胛骨向脊柱方向移动（内收），如有活动受限，康复人员予以协助，达到正常活动范围。训练时患者躯干要保持稳定，防止出现代偿动作。运动的范围要充分。2、肩关节活动度训练患者取坐位，双侧上肢外展、上举，尽量靠近头部，然后返回原位置，再从前方上举，上臂触头部，返回原位置后，双侧完成后伸动作。最后上肢自然下垂，做向内、外的旋转的活动。以上训练每日2次，每次5分钟，可有效地维持肩关节的正确活动范围，为假肢的安装与训练创造条件。3、髋关节活动度训练患者取俯卧位，康复人员一手置于患者臀部，另一手固定大腿残端，利用双手向下和向上反方向用力扩大髋关节的活动范围。对髋关节出现挛缩的患者，除进行手法治疗外还需做持续被动牵拉训练。患者取俯卧位，用宽尼龙带将患者臀部固定在治疗台上，根据患者肌肉力量情况和可耐受和程度利用沙袋的重量进行牵拉。训练中应注意，防止粗暴手法，加力速度要缓慢，防止关节及其周围软组织的损伤。对病程较长的患者，要注意有无骨质疏松的合并症，防止出现病理性骨折。沙袋的重量不可过大，要在患者可以接受的情况下设计外力。随时观察关节角度有无改善和是否出现肿胀异常变化。4、膝关节活动度训练患者取仰卧位，康复人员双手拇指抵于膝关节近端，利用其余四指合力使膝关节被动伸展。患者取俯卧位，在膝关节下方垫一软枕，康复人员一手固定臀部，另一手置于残肢远端向前下方施加外力，使膝关节尽量伸展，并在活动受限的角度维持外力，扩大活动角度。患者取坐位，用宽尼龙带固定患者大腿于治疗台上，康复人员双手固定残端，令患者用力屈曲膝关节和康复人员相对抗完成等长运动，当患者感到疲劳时令其放松，康复人员迅速做膝关节被动伸展。训练中要注意手法要根据病人情况调整，不得粗暴。实施手法时要注意保护残肢皮肤，不得出现磨损。（四）增强肌力训练1、上臂截肢的肌力训练上臂截肢后，为能较好地适应假肢的使用，应提高残肢肌力，开始训练时可以由康复人员有计划地对上肢残端各运到方向施加外力，让患者用力对抗康复人员的外力，在不产生肢体运动的情况下（等长运动），让患者分别完成屈曲、伸展、外展、内收做全力肌肉收缩，每天3次，每次各方向的运动持续310秒，每次间隔休息23分钟。训练中康复人员施加的方向要与残端肢体呈直角，施加阻力的部位与姿势应适当变换。为了提高患者上肢的肌肉耐力，可以用滑车、重锤，练习残肢抗阻力的运动（等张运动），重锤的重量定为患者连续运动10次所能对抗的最大阻力，牵引力的方向应与肢体呈垂直，运动速度不宜过快，肌肉收缩到极限后维持23秒钟。每日做3次，每次间隔休息23分钟，每周测量记录肌力增长的情况，调节重锤的重量后进行第二阶段训练。2、前臂截肢的肌力训练前臂截肢的肌力训练方法必上臂截肢相同，还可利用弹簧和橡皮条练习。患者在平行杠前取立位，一只脚固定在弹簧一端，另一端固定在前臂断端，利用对抗外力的方法增加肌力。3、大腿截肢的肌力训练 大腿截肢容易出现髋关节屈曲、外展外旋位挛缩，康复中应加强伸肌和内收、内旋肌的肌力训练，常用方法有：（1）患者取仰卧位，在训练床上置一矮凳，凳上放软垫，令患肢的断端置于枕上，将臀部抬起，反复训练提高臀大肌的肌力。（2）患者取坐位，断端下方垫一软枕，患 者双侧上肢上举，练习骨盆上提臀部离床动作。（3）患者取侧卧位，患肢在上方，断端内侧 置于矮凳上，用断端支撑，反复练习骨盆上抬，离开床面动作，提高大腿内收肌群的肌力。4、小腿截肢的力训练 小腿截肢容易出现膝关节的屈曲挛缩，应增强伸肌肌力训练。一般用徒手抵抗运动和利用重锤的等长运动训练。徒手抵抗运动是患者将膝关节置于训练床的一端，固定膝关节上方，康复人员双手紧握患者小腿残端，令患者完成膝伸展运动，康复人员予以抵抗，反复进行，提高伸肌肌力。利用重锤的等长运动，患者取坐位，膝关节呈伸展位，残端系一牵引绳，通过滑轮绳的另一端加沙袋，沙袋的重量加至患者不能保持伸展的最大量。训练时将以上重量的沙袋稍减一些，让患者保持膝伸直位6秒钟，然后休息23秒钟，反复训练3回，每日训练1次，1周后测量患者伸展位可承受的力量，调整沙袋重量后继续训练。（五）站立与步行训练1、坐位平衡训练大腿截肢的常伴有坐位平衡功能下降。可让患者坐在平衡板上，双手交叉向前方平举，康复人员位于患者身后，一手扶持患者肩部，另一手扶持患者骨盆，双手交叉用力，使平衡板左右摇摆，诱发患者头部、胸部和双上肢的调整反应，这种训练将会有效地提高患者的坐位平衡能力。2、跪位平衡训练 患者呈跪位，康复人员双手扶持患者骨盆，协助患者完成重心左右移动、患者负重、身体调整反应等各项训练。3、腋拐、腋拐步行（六）疼痛与肿胀的处理1、疼痛一般有两类，一是幻肢疼痛，即感到已被切除的肢体有痉挛、挤压、烧灼样疼痛感，发生率为5%10%，幻肢痛原因不明。另一类是残端痛，应查明原因，常见的为神经瘤。可用蜡疗、超短波、紫外线疗法、按摩等方法治疗。2、肿胀 截肢术后由于残端的组织损失，发生不同程度的肿胀，有时持续时间很长。可用蜡疗、红外线疗法、按摩等方法消肿，也可用弹力绷带加压包扎。四、临时假肢的应用临时假肢的作用 早日装上假肢对于患者心理康复有着积极的作用避免了截肢后各种并发症的发生早日下地步行训练，利于康复缩短了安装正式假肢的时间五、五、常见残肢病的理疗 截肢是破坏性手术，在术后及装配假肢中会在残端出现并发症，影响假肢的装配和功能恢复。要想装配好假肢，必须有一个理想的残肢，其条件是无肿胀、无疼痛、无粘连、无感染，关节无挛缩畸形，功能良好，为达到以上条件，除手术时注意处理好残端外，主要的是适时的及早应用理疗可预防、治疗或减轻并发症，达到装配要求。（一）残肢端肿胀 截肢术后由于残端的组织损失，发生不同程度的肿胀，有时持续时间很长，严重的可造成功能障碍。装假肢后由于接受腔的影响，也可出现肿胀。及时消除肿胀，才能尽早装假肢。1、石蜡疗法：可用蜡盘法或刷法。刷法时将熔化蜡液用毛刷在肿胀部位刷一层、凉一层，反复进行达到12cm厚，再用棉垫包好保温，可持续一小时。2、音频电疗：残端对置。电疗强度以耐受 为限。3、红外线疗法：照射距离4050cm因为肿 胀部位吸收快，散热慢。或有感觉障碍，故 因加大距离，防止烫伤。4、按摩疗法：主要采用抚摩法，轻轻的沿 淋巴回流方向进行，治疗时注意 保护皮肤，防止造成感染。（二）残肢痛及幻肢痛 残肢后残端疼痛为残肢痛；残肢后仍感有缺失肢体的疼痛为幻肢痛。都是截肢术后的并发症。其原因有残端修型修整不良，骨刺或骨过长，外突刺压皮肤；有的失残端骨或神经与皮肤粘连，疤痕挛缩或疤痕落于承重点部位；残肢营养障碍，神经瘤及皮肤感染等炎症，亦可能于与神经、心理情绪有关。1、石蜡疗法；用蜡饼包于患处，每次3040分钟，疗后配合按摩或药物导入。2、紫外线疗法按摩：用23级红斑量照射残端，同时用12级红斑量照射相应的神经节反射区，止痛效果好。3、超短波电疗法：用电容极残端对置、疼痛剧 烈或幻痛时，可用单极法或一极置相应交感节处，另一 极置残端，微热量，1015分钟，每天12次。4、超声波疗法：残端疼痛处或相应节肢反射区。连使输出或脉冲输出。移动法。5、按摩：可在伤后早期进行，以增强对摩擦和 压迫刺激的耐受性，最好自行按摩。在治疗中应配合心理康复，回取得更好的疗效。（三）疤痕及粘连 疤痕组织是创伤修复过程中的产物。挤、挫伤并发感染及大面积烧伤者，可发生严重疤痕，有的造成粘连或挛缩，引起肢体功能障碍或畸形。若疤痕落于承重点时，则引起疼痛，使装配假肢发生困难。1 音频疗法：疤痕处对置。2 石蜡疗法：盘法，温度4548，因疤痕血运不良。故不宜用过高温度。3 超声波疗法：连续输出，接触移动疗法。4 直流电药物离子导入：用5%碘化钾或10%氯化钠，阴极单入，亦可单用直流电，阴极置疤痕处治疗。其他红外线，按摩均有软化疤痕作用，实践证明，术后拆线即做蜡疗或红外线照 射，对预防疤痕粘连及挛缩，有显著疗效。（四）皮肤溃疡及窦道 溃疡是由于残肢血运不良，皮肤保护不好与接受腔发生摩擦；骨外突加上重力作用刺伤皮肤或疤痕破裂，多在装假肢前后训练时出现，给病人在精神、心理伤造成不良影响，出现对假肢的畏惧心理。只有及时将溃疡治愈，才能继续进行训练。窦道多是在感染伤口深部有异物存在，如线头、死骨或骨髓炎等。1、紫外线疗法：有继发感染或促使坏死组织脱落用34级红斑量照射，当出现新鲜肉芽时，改用小剂量照射，刺激肉芽生长，下肢溃疡亦可用2级红斑量照射腰部反射治疗。治疗前应清洁伤口，以免分泌物影响紫外线吸收。2、红外线疗法：根据创面干燥情况，调整灯距，对中卫有温疹性皮炎时效果更好。3、音频电疗法：在窦道内疑有异物时，可对置两侧，有排除异物的作用。4、微光疗法：伤面清洁后涂龙胆紫，用氯氖激光照射，每点5分钟，根据创面大小，照射13点。它能促进上皮生长，提高植皮成活率，光源可以直接照射到窦道部。5、直接电药物离子导入：可用碘、锌离子及维生 素C等导入。（五）皮肤及皮下感染 由于接受腔通风不良，残肢皮肤排泄的汗液不能充分蒸发，造成汗垢贮留。改变了皮肤PH值，皮肤抵抗力下降，再加残端与接受腔摩擦，致使皮肤损伤，细菌易侵入皮肤或皮肤附件，引起感染，形成化脓性炎症。1紫外线疗法：炎症早期用乙级红斑量照射，如炎症迅速则用34级红斑量照射，严重者用中心重叠照射法，即炎症中心和周围皮肤一起照射12级红斑量后，周围盖起来，中心区继续照射34级红斑量，视红斑反应程度，每日或隔日一次。2、超短波电疗法：炎症早期对置法，无热量，810分 钟，每日二次，可消除炎症，防止化脓。后期为加速化 脓，则用微热量，1520分钟。如伴有淋巴管炎时电极 沿篱笆管对置。3、磁疗：用施法或贴敷法。4直流电药物离子导入法：可用黄连素、硫酸锌，及抗菌素局部导入。5、拔罐疗法：早期拔罐后应出现高度充血或淤血 现象为好，这样可以控制炎症发展。晚期已化脓时，则用三积针将脓头刺破。用罐引排脓后，炎症很快吸收。皮肤化脓性炎症配合抗菌素药物，可提高疗效缩短疗程。（六）关节 挛缩畸形 残肢关节 挛缩畸形产生的 原因有截肢后组织缺损，正常运动机能受到破损，肌肉失去平衡：长期制动，疤痕粘连，肌肉萎缩；激烈疼痛，使部分肌肉发生反射性收缩和感染，术后处理不当所致。因为肌肉 挛缩畸形影响假肢装配和功能。应针对病因进行治疗，可收到良好效果，术后即要将残肢关节置于功能位，早期进行功能锻炼，使关节保持灵活性，可以防止畸形的发生发展。1低、中频脉冲电疗，一般的采用继续直流电，感应电或低、中频脉冲电的继续波，电流量以引起肌肉明显收缩为准。电极可一极放在相应神经根处，一极找好运动点固定。亦可用手柄电极放在肌肉两端的刺激点上、断续通电、使肌肉、关节发生伸缩。2超声波疗法：连续输出，剂量1.5W/，声头置于屈侧，移动法，使孪缩者缓解。3音频电疗：患部对置，使病变处于两极之间，耐受限，对疾病性孪缩者效果好。4其它可根据原因采用蜡疗、红外线、超短波等。5 医疗体操及按摩：一般在蜡疗或红外线照射等热疗后，即进行被动活动，逐渐增加运动量直到主动运动，抗阻运动。在运动或热疗后可行自我按摩。可使挛缩畸形得到改善，以适合装假肢为标准。