脑卒中的康复

脑卒中的康复 广西中医药大学第一临床医学院康复医学教研室张冲 -、一 ,， 一、脑卒中(stroke)又称脑血管意外(cerebral vascular accident)定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能=障碍，持续时间24小时或 死亡。脑卒中是老年人的常见病，多发病。据我国的流行病学调查,年发病率：200/100万,新发脑卒中病例150万,每年死于脑卒中者80100万,存活者中约75%致残*5年内复发率高达41 %。小脑蚓部小脑蚓部小脑蚓部小脑蚓部为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使80%的病人的功 能明显改善，只有10%20%的病人留有严重或中度残疾。脑卒中的分类脑梗死：脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗塞不包括TIA脑出血蛛网膜下腔出血:高级神经活动颅神经: 运动系统感觉系统反射系统众脑膜刺激征植物神经高级神经活动颅神经运动系统感觉系统反射系统众脑膜刺激征植物神经.一嗅二视三动眼.四滑五叉六外展.七面八听九舌咽高级神经活动颅神经运动系统感觉系统反射系统众十迷一副舌下全脑膜刺激征植物神经高级神经活动颅神经运动系统感觉系统反射系统脑膜刺激征植物神经高级神经活动 颅神经运动系统 感觉系统 反射系统 脑膜刺激征 植物神经高级神经活动颅神经运动系统感觉系统反射系统脑膜刺激征植物神经高级神经活动 颅神经运动系统 感觉系统 反射系统 脑膜刺激征 植物神经脑卒中康复的重要依据,自发恢复：病灶周围水肿的消退，血管 的自发再沟通，侧枝循环的开放,以后恢复： 脑的可塑性（脑有适应能力）结构和功能上有修改自身以适应改变了的实际情 况突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制脑卒中康复的重要依据,突触发芽：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新芽,失神经支配后的超敏感性：失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续 存在的传入神经的传入变得敏感,区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系脑卒中的评定（急性期：（昏迷和脑损伤严重程度的评定, 1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgow comascale, GCS）GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷严重程度 2.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准,我国第四届脑血管学术会议推荐应用,脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（MESSS ）来评定脑卒中损伤的程度。MESSS的基础是斯堪的那维亚评分量表（SSS）, SSS和美国国立健康研究所卒中量 表（NIHSS）均已建立可靠性和有效性资料。,该评分标准简单实用，是脑血管意外最基本的功能评定之一。,它的最高分是45分,最低分是0分,轻型是015分,中型是1630分,重型是3145分。中国脑卒中患者神经功能损伤评分标准（1995年）评价内容得分.意识（最大刺激、最佳反应）01.提问：年龄；现在是几月份。相差2岁或1个月都算正确 都正确 一项正确 都不正确进行以下检查2.两项指令：握拳、伸掌；睁眼、闭眼，可示范均完成完成一项IV度不能抵抗外力ni度抬臂高于肩0山度平肩或以下1II度上肢与躯干夹角450I度上肢与躯干夹角4500手肌力3 V度正常4 旧度不能紧握拳得分 评价内容V 度正常12345601均不能完成，进行以下检查 3.强烈局部刺激健侧肢体 定向退让 定向肢体回缩 肢体伸直无反应水平凝视功能正常侧方凝视功能受限 眼球侧方凝视I度握空拳，能伸开 I度能屈指，不能伸236II度能屈指，不能及掌47I度指微动58069 下肢肌力V度正常00W度不能抵抗外力12I度抬腿450以上，踝或趾24可动面瘫正常 轻瘫，可动全瘫0不能动1II度抬腿离床不足45042I度水平移动，不能抬高5III度抬腿450左右，踝或趾3语言06正常0步行能力交谈有定困难，需借助表情正常行走0动作表达；或流利但不易听懂，2独立行走5米以上，跛行错语多独立行走，需拐杖2可简单交流，但复述困难，语言5他人扶持下可以行走3多迂回，有命名障碍能自己站立，不能走4词不、达意6坐不需支持，但不能站立5上肢肌力卧床6脑卒中的功能评定脑卒中的主要功能障碍：心理障碍偏瘫、失语、感氛觉版1、认知障碍、,脑卒中的功能评定：生活能力评定、语言评定、认知功能评定、心理评定脑卒中的功能评定1.运动功能的评定运动功能评定、日常肌力的评价-运动模式为标准-符合偏瘫恢复过程，客观地反映偏瘫程度，对康复治疗起指导作用运动功能评定的方法Brunnstrom-Bobath上田敏评价法Fug-Meyer运动评定量表(Motor assessment scale,MAS)阶段1弛缓状态阶段2出现肌张力阶段3进入肌痉挛阶段4、5分离运动阶段6协调运动大致正常ADL功能评定日常生活活动评定(Activities of daily living,的基本活动Barthel 指数分级法(Barthel index of ADL)分者为良；于40分者差，依赖明显或完全ADL)是人在独立生活中反复地进行的最必要分3级10项评分法(见表)大于606041分为中，有功能障碍，稍依赖； 小Brunnstrom恢复6阶段理论(Functional independence measure, FIM)功能独立性评定自我照料括约肌控制转移,行走,交流,社会认知,三康复治疗,脑卒中康复的治疗技术包括,物理治疗（各种促进技术）,作业治疗,语言治疗心理治疗,矫形支具理疗,传统康复治疗脑卒中的康复治疗目的：防止并发症，减少后遗症，促进患者功能康复，充分发挥残余功能，以争取生活自理， 重返社会。急性期的康复治疗预防并发症：褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染、深静脉炎预防关节挛缩、变形按摩、被动运动、体位治疗急性期（1.康复目标脑卒中急性期持续时间一般为24周，待病情稳定4872小时后康复治疗即可与临床诊治 同时进行。康复目的是预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期 功能训练作准备。康复措施（床上正确体位的摆放偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发 展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节 伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧 感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上 肢向头顶方上举约1000,患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不 要内翻；仰卧位因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外 踝部发生压疮，因此，脑卒中病人应以侧卧位为主。必须采取仰卧位时，患臂应放在体旁的枕 上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸， 防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器 受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂应避免半卧位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。病人的仰卧睡姿要点：1. 床铺必须尽量平整2. 头位要固定于枕头上,不要灵活能动3双侧肩关节:固定于枕头上5. 偏瘫侧上肢:固定于枕头上和躯干呈90度角伸直;肘、腕、指关节尽量伸直6. 偏瘫侧臀部:固定于枕头上；偏瘫侧上肢也放同一枕头上肌肉按摩,按摩对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流。对防治废用性或营养性肌 萎缩，深静脉血栓形成有一定作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。被动活动关节,对昏迷或完全偏瘫的病人，应作患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺 序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小逐渐至全范围，每日二次，直至主动运动恢复。 避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后， 腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。床上活动早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。要使患者尽快从被动活动开始，通过自助的活动过渡到主动的康复训练程序上来。急性期主动型训练都是在床上进行的 目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立地完成从仰卧位到床边坐位的转 换上肢自助被动运动：桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离床面。脑卒中的肢体康复中枢神经系统损伤后（大脑损伤），由于大脑对低级中枢（脊髓、脑干）调节和控 制的丧失，导致原始反射出现，即正常的运动神经传导和执行受到干扰、破坏，而异常情况出 现。异常情况：1. 肌张力降低（肌弛缓、软瘫） 2.肌痉挛（肌张力增高、硬瘫）3. 运动方式（模式）异常4.正常的姿势反射丧失5.运动控制能力丧失注意：1. 防止一切弓I起肌痉挛的训练方式。如：增加肌力的训练、让病人多走、多练。2. 防止强化共同运动、联合反应的异常运动的训练方法。3. 根据患者所处的不同阶段，障碍的性质和程度，在评定的基础上，采用相应的康复训 练方法。恢复期的康复恢复早期：病后13月恢复期包括恢复中晚期：病后36月恢复期相当于Brunnstrom III期，而恢复早期和中期是康复治疗和各种功能恢复的 最佳时期，要及早、正规地治疗，重视。（一）康复目标：最大限度地改善、提高患者的运动能力，提高患者的ADL能力，回归家庭 和社会。（二）康复训练方法1.抗痉挛模式（患者在仰卧位时）偏瘫患者的痉挛模式：头部：患侧颈部侧屈，面部转向健侧。躯干：患侧躯干向患侧侧屈并向后方旋转。肩胛骨：后撤，下沉。骨盆：上抬并向后方旋转。肩关节：内收、内旋。髋关节：伸展、外收、外旋。肘关节：屈曲。膝关节：伸展或过伸。前臂：旋前。踝关节：跖屈内翻。腕关节：屈、尺偏。趾：屈、内收。拇指：内收、屈曲。手指：屈曲。恢复期（13月、36月、6月2年）康复目标：(远期目标),包括改善步态，恢复步行能力；增强肢体协调性和精细运动；,提高和恢复日常生活活动能力；,适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。恢复期的康复评定Fugl-Myer躯体功能量表：Fugl-Myer关节活动度评测表Fugl-Myer平衡功能评测表Fugl-Myer感觉功能评测表生活质量指数评分表康复措施神经发育促通技术(neurodevelopment treatment,NDT)简称促进技术Bobath 技术Brunnstrom 技术Rood技术神经肌肉本体促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)等的促进技术已被广泛地应用于脑卒中的康复治疗。- - 一Bobath技术是被最广泛接受的治疗神经系统疾患的有效方法之一。该技术灵活应用运动发育控制理论，强调运动感觉的学习，通过学习并掌握基本的姿势与运 动模式，再逐渐转变为日常生活中复杂的功能性技巧性动作。Brunnstrom运动疗法充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式，如共同 运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。在恢复的过程中逐渐向正常、 复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合Rood技术利用多种感觉刺激运动的产生，如采取快速的刷擦，快速的冰敷和震动等较强的刺激来诱发 迟缓性瘫痪的肌肉运动，或者轻刷擦，缓慢牵拉等较轻的刺激来抑制痉挛性瘫痪肌肉的异常运 动。该技术常选用一些特殊感觉刺激，如音乐、光线、色彩来促进或抑制肌肉。神经肌肉本体促进技术(PNF)技术以正常的运动模式和运动发展为基本技术，其特征是肢体和躯干的螺旋形和对角线运动，强调整体运动而不是单一肌肉活动。治疗中强调发挥病人的能力和挖掘体内的潜能。Carr-Shepheerd 的运动再学习方案（motor relearning program）,强调特定的功能训练方案 ,运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行：从翻身f坐f坐位平衡双膝立位平衡f单膝立位平衡f坐到站f站立平衡f步行来进行坐位平衡训练：,应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡， 到让患肢能做躯干各方向不同摆辐的摆动活动的“自动态”的二级平衡，最后完成能抵抗他人外 力的“他动态”的三级平衡站立的平衡训练：,先站起立床：,然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的 持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡步行训练：,恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改 善步态的训练，重点是纠正划圈步态。对患者要实施针对性的训练，如站立相时，患腿负重能力差，在体重转换的过程中，患腿缺 乏平衡反应的能力，应重点训练患腿的负重能力，如摆动相时，患腿不能很好的屈曲，应练习 幅度较小的屈伸交替进行的患侧膝关节的独立运动，在摆动相时患膝能完成屈曲而向前迈步。（日常生活活动能力（ADL）的训练adl包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。通过作业 治疗，使患者尽可能实现生活自理。恢复期康复治疗步行训练：争取生活自理重要环节步行前准备-扶持立位患腿前后摆动，踏步屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转移 扶持步行或平行杠内步行改善步态训练，重点纠正划圈步态上下台阶训练，开始“健腿先上，病腿先下”-任其自然 恢复期康复治疗 作业治疗 ADL动作训练-进食、个人卫生、穿衣、洗澡、书写、工艺治疗-编织、刺绣、绘画、陶瓷、 橡皮泥塑，训练两手协同操作；打字、大结、垒积木、拧螺丝、拾小物品、弹琴，训练手的精 细动作能力生活自理辅助器具应用-长柄家务劳动、户外活动 后遗症期（1年后） 康复评定继续恢复期的评定,回归生活和家庭后评定日常生活活动能力功能独立能力康复目标,学习和使用代偿性技术手杖步行器轮椅支具,争取最大限度的功能独立康复目标,学习和使用代偿性技术手杖步行器轮椅支具,争取最大限度的功能独立其他康复治疗,水疗理疗,传统医学其他康复治疗方法理疗小剂量的直流电或超短波治疗能促进周神经的再生传统康复治疗目前应用于脑卒中康复的传统医学治疗按摩针刺疗法针刺能改善脑组织的灌流量，有关局部肢体组织细胞的营养，对促进患肢功能的恢复有一定 的作用。电生理的研究显示针刺能使肌电幅度升高，减少异常脑波的出现，改善大脑皮层活动。 针刺有体针、耳针、头针等方法，其中以体针应用最广泛。脑卒中后的抑郁症脑卒中后的抑郁症(poststroke depression, PSD)抑郁是脑卒中后常见的伴随症状，国外报道其发生率多在40%50%，国内卒中后抑郁症的 发生率为34.2%,其中轻度20.2%,中度104%,重度3.7%。抑郁也是预测脑卒中生命质量的 最重要因素之一。PSD的危险因素卒中后212个月；,女性；左额叶和左侧基底节损伤等病损部位；神经功能缺损严重，如失语或认知的损害；并发症的存在；,既往抑郁病史；社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。PSD的评定zung 自我评定量表(Zung self-rating depression scale, ZSDS)筛选抑郁症患者，以 ZSDS 30分为界，对ZSDSN30分者进一步作汉密顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)测评抑郁严重程度，HAMD20为轻或中度抑郁；35为重度抑郁。老年抑郁量表(geriatric depression scale, GDS)常用于老年抑郁症评定，总分为15分0-5分为正常；5分提示抑郁症。PSD的康复治疗对脑卒中患者进行早期的积极康复治疗，尽可能减少神经功能缺损和功能依赖，是减少卒中 后抑郁症发生的关键。PSD的治疗方法包括心理治疗和抗抑郁药物。心理治疗如Beck的认知 行为心理治疗对PSD有明显的益处。对不能接受心理治疗的患者，应使用抗抑郁的药物。目前主张治疗PSD的药物是5羟色胺选择性再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)如盐酸氟西汀(优克或百优解)，1020mg每日一次；盐酸帕罗西汀(赛乐特)，1020mg,每日一次；舍曲林(sertraline)，50mg,每日一次；在治疗PSD的过程中，应全面了解患者生理、心理和社会适应状态，既重视抑郁药物的应用， 又重视心理治疗和社会干预。痉挛痉挛是由于上运动神经元受损后引起牵张反射兴奋性升高所致，其特点是骨骼肌肌张力随牵 张速度的增加而升高。脑卒中后3周内几乎90%的患者将会发生痉挛。虽然痉挛会有助于某些患者的站和转移，或 许会使某些病人的静脉回流增加，从而减轻水肿，但痉挛放碍大多数患者的功能恢复，引起患 者日常生活活动能力的困难，导致疼痛、挛缩、压疮等并发症的发生。康复目标减少疼痛；,预防压疮、挛缩等并发症；,改善运动、日常生活活动能力，提高脑卒中患者的生活质量。痉挛的康复评定Ashworth 法修订的Ashworth量表痉挛的康复治疗首先要消除增加和加重痉挛的临床情况，如泌尿道感染、便秘、压疮，避免劳累和紧张。口服药物治疗：药物因使用方便而成为治疗痉挛的首选方法。氯苯氨丁酸(baclofen)是肌肉松弛剂，每次5mg,每日三次起逐渐增至有效剂量，每日最大 量可达120mg.要逐渐停药，以免引起癫痫和幻觉的危险。,治疗痉挛的其他药物还有替托尼定、安定(diazepan)和丹曲林(dantrolene)等o石碳酸神经阻滞：,物理治疗：冷疗因能降低肌肉的温度对肌梭有镇静作用而减轻痉挛；对抗肌的交替电刺激， 对患者痉挛肌肉进行牵张、被动活动关节等也可缓解痉挛。肩手综合征(shoulder-hand syndrome, SHS)SHS又称反射性交感神经性营养不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)。该综合征常发生于脑卒中后13月内，发生率约为12.5%70%，发生率的差异可能与诊断标准不同有 关。SHS的发病机制尚不清楚，发病有关的因素有交感神经功能障碍，肩关节半脱位，痉挛， 腕关节过度的牵拉或手受到意外的伤害。临床表现,临床表现为突然出现的,肩部疼痛，,运动受限，,手浮肿及疼痛，后期可出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，直至患手的运动永久丧失。SHS的康复治疗shs的治疗包括避免引起SHS的原因：偏瘫早期避免牵拉损伤肩关节周围组织，注意矫正肩胛骨的位置， 增加肩关节周围肌肉的张力以预防肩关节半脱位；避免患者上肢尤其是手的损伤、疼痛、过度 牵张及长时间垂悬；避免在患手静脉输液SHS的康复治疗正确患肢放置：应仔细地放置患侧的上肢，确保腕部不处于完全掌屈位，或上肢不悬在轮椅一侧；,卧位时，适当抬高患侧上肢；,坐位时，把患侧上肢放在轮椅上安装的小桌子上，并用夹板固定避免腕部掌屈位被动和主动运动：患侧上肢的被动运动可防治肩痛，维持各个关节的活动度，活动时应轻 柔、缓慢，以不产生疼痛为度。,主动进行肩胛骨活动，在上肢上举的情况下进行肩关节的三维活动，但不应练习使伸展的患 侧上肢的持重活动，以免增加浮肿和疼痛SHS的康复治疗,冷疗：该疗法可以消肿、止痛并解痉。症状明显者可予以常规剂量的类固醇制剂治疗2 3周，大多数患者可获良好效果。康复机器人上肢机器人被动-助力-主动-抗阻运动下肢机器人locomotor早期站立行走机器人计算机辅助的运动控制训练情景虚拟训练