流行病学(钟崇洲)临床疗效和疾病预后研究

Today:28 February 2023临床疗效和疾病预后研究临床疗效和疾病预后研究 温州医学院 钟崇洲Today:28 February 2023药品/试验用药品药品临床试验管理规范药品(Pharmaceutical Product):指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人体生理机能并规定有适应症、用法和用量的物质。(与试验药品不同)试验用药品（Investigational Product）：临床试验中用作试验或参比的任何药品或安慰剂。Today:28 February 2023临床试验的目的药物的疗效药物的安全性Today:28 February 2023临床试验的基本要求临床试验的基本要求 应当符合道德的要求试验必需是严格科学的良好的组织工作 Today:28 February 2023国际上关于药物临床试验的分期 第一期：临床药理学毒理学研第一期：临床药理学毒理学研究究 第二期：第二期：疗效的初步临床研究疗效的初步临床研究 第三期：全面的疗效评价第三期：全面的疗效评价 第四期：销售后的监测第四期：销售后的监测 Today:28 February 2023我国关于药物的临床试验的分期我国关于药物的临床试验的分期国家药品监督管理局 于2002年12月1日试行药品注册管理办法。新药的临床研究包括临床试验和生物等效性试验。新药的临床试验分为 I、II、III、IV期。Today:28 February 2023 临床疗效评价设计特点与原则原则：对照 随机化 重复特点：1.实验性 2.考虑医学伦理问题 Today:28 February 2023临床疗效研究的方法（一）、随机对照试验（二）、非随机对照试验Today:28 February 2023研研究究对对象象疗效评定疗效评定无效随机对照研究设计随机对照研究设计有效对照组对照组试验组试验组无效有效随机分组随机分组试验组治疗方案试验组治疗方案对照组治疗方案对照组治疗方案治疗结果治疗结果治疗结果治疗结果结果结果变量变量测定测定Today:28 February 2023（一）明确研究目的（一）明确研究目的（二）研究对象的选择（二）研究对象的选择（三）确定实验现场（三）确定实验现场（四）样本大小的确定（四）样本大小的确定（五）随机化分组（五）随机化分组（六）设立对照（六）设立对照（七）盲法的应用（七）盲法的应用研究设计与实施研究设计与实施Today:28 February 2023（一）明确研究目的一）明确研究目的（二）选择研究类型（二）选择研究类型Today:28 February 2023 人口稳定，流动性小，并有足够的数量人口稳定，流动性小，并有足够的数量 疾病发病率在该地区较高而且稳定疾病发病率在该地区较高而且稳定 评价疫苗免疫学效果时，选择近期内未发生该疾评价疫苗免疫学效果时，选择近期内未发生该疾病流行的地区病流行的地区 有较好的医疗卫生条件有较好的医疗卫生条件 领导重视，群众愿意接受，协作条件较好领导重视，群众愿意接受，协作条件较好（三）确定实验现场（三）确定实验现场Today:28 February 2023（四）选择研究对象（四）选择研究对象Today:28 February 2023（七）（七）对照对照(control)的选择的选择 对照的意义对照的意义：区分处理因素与非处理因素的效应，是区分处理因素与非处理因素的效应，是比较比较的必要基础的必要基础 药物治疗药物治疗例例:老年性慢性支气管炎老年性慢性支气管炎气候气候转暖转暖,自然缓解自然缓解消除和减少实验误差消除和减少实验误差 处理组处理组：对照组对照组：比较结果比较结果处理因素处理因素非处理因素非处理因素+处理效应处理效应+非处理效应非处理效应非处理因素非处理因素非处理效应非处理效应处理因素处理因素处理效应处理效应Today:28 February 2023对照的形式对照的形式 1.空白对照空白对照(blank control)：对照组不加任何处理因素。对照组不加任何处理因素。例如：实验组儿童接种疫苗，对照组儿童不接种疫苗。例如：实验组儿童接种疫苗，对照组儿童不接种疫苗。试剂空白、血样空白、无酶解空白、底物空白等。试剂空白、血样空白、无酶解空白、底物空白等。特点：特点：简单易行，但容易引起心理差异，从而影响实简单易行，但容易引起心理差异，从而影响实验效应的测定。验效应的测定。包括：空白对照、实验对照、标准对照、自身对照、包括：空白对照、实验对照、标准对照、自身对照、相互对照相互对照、历史对照、历史对照Today:28 February 20232.安慰剂对照安慰剂：不含活性成分的制剂确定受试药物的“真实”或”绝对”疗效与不良反应适用于病情较轻 对是否采用药物治疗尚有争议 研究周期较短、在规定的观察期内病情不致恶化 采用安慰剂不会带来不良后果的病人。病情较重的可采用（试验药常规治疗）与（安慰剂常规治疗）Today:28 February 2023对照的形式对照的形式 3.标准标准对照对照(standard control)：以现有的标准或以现有的标准或正常值作对照。正常值作对照。例某种新的方法能否代替传统方法的研究；例某种新的方法能否代替传统方法的研究；某病患者与正常人的某生理、生化指标是否相同。某病患者与正常人的某生理、生化指标是否相同。实验室应用较多实验室应用较多 Today:28 February 2023对照的形式对照的形式 4.自身自身对照对照：实验实验在同一受试对象上进行在同一受试对象上进行特点：特点：比较同一组病人用药前后指标的变化，根比较同一组病人用药前后指标的变化，根据变化程度评价药物疗效和安全性。据变化程度评价药物疗效和安全性。前提：如果不给这些病人以有效的治疗药物，其前提：如果不给这些病人以有效的治疗药物，其病情病情(指标指标)将保持稳定不变将保持稳定不变实际上缺乏真正的对照，不能如实评价所研究药实际上缺乏真正的对照，不能如实评价所研究药物的效果。物的效果。Today:28 February 2023对照的形式对照的形式 5.相互相互对照对照：几个实验组互相对照几个实验组互相对照例如：比较例如：比较几种药物几种药物治疗同一疾病的疗效治疗同一疾病的疗效6.历史对照：历史对照：以过去的研究结果作对照。以过去的研究结果作对照。Today:28 February 2023（八）随机化八）随机化(randomization)(randomization)的方法的方法 随机化原则：随机随机化原则：随机“随便随便”,指每个受试对象指每个受试对象以以机会均等机会均等的原则随机地分配到试验组和对照组。的原则随机地分配到试验组和对照组。目的是使目的是使各组非实验因素的条件均衡各组非实验因素的条件均衡一致，一致，以消除对实验结果的影响。以消除对实验结果的影响。Today:28 February 2023随机化分组方法随机化分组方法1.抽签抽签等等2.随机数字表随机数字表3.计算器或计算机计算器或计算机Today:28 February 2023随机数字表随机数字表分组分组例例 试将试将10头动物应用随机数字表分配到甲、乙两组。头动物应用随机数字表分配到甲、乙两组。按动物体重按动物体重编号编号从随机数字表的第从随机数字表的第21行，第行，第21列往上查列往上查10个随机数个随机数规定双号为甲组，单号为乙组规定双号为甲组，单号为乙组 动物编号动物编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 随机数字随机数字 6 9 2 6 4 7 2 9 9 8 组组 别别 甲甲 乙乙 甲甲 甲甲 甲甲 乙乙 甲甲 乙乙 乙乙 甲甲 调整：再接着查一个调整：再接着查一个“6”以内的随机数，以决定甲组以内的随机数，以决定甲组中哪一号拨到乙组。本例查得随机数为中哪一号拨到乙组。本例查得随机数为4，将甲组第，将甲组第4个个（5号）调到乙组。号）调到乙组。Today:28 February 2023 在临床试验中，研究者或受试者均可给实验效在临床试验中，研究者或受试者均可给实验效应带来影响，造成偏倚（应带来影响，造成偏倚（bias）。（九）（九）盲法设计盲法设计（blindness design）单盲单盲法法是让是让受试者受试者不知道自已接受何种处理；不知道自已接受何种处理；双盲双盲法法是是受试者和实验者受试者和实验者都不知受试者接受何种处理。都不知受试者接受何种处理。安慰剂安慰剂常与双盲法配合使用，它是清除安慰作用常与双盲法配合使用，它是清除安慰作用的一种有效方法。的一种有效方法。保密保密是盲法的关键。是盲法的关键。TodayToday：2023-2-282023-2-28 类类 实实 验验完全流行病学实验必须有四个基本特征：完全流行病学实验必须有四个基本特征：对照对照随机抽样分组随机抽样分组干预措施干预措施随访观察结局随访观察结局 如果一项实验研究缺少其中一个或几个特征，如果一项实验研究缺少其中一个或几个特征，这种实验就称为这种实验就称为类实验类实验。Today:28 February 2023 三三 实实 例例 中国改水降氟措施效果评价科研组，于中国改水降氟措施效果评价科研组，于19981998年报道中年报道中国改水降氟措施效果评价和标准研究，就是一个没有对照国改水降氟措施效果评价和标准研究，就是一个没有对照组（为自身前后对照）的组（为自身前后对照）的类实验类实验。在全国饮水型地方性氟中毒流行严重的在全国饮水型地方性氟中毒流行严重的1010省市，整群省市，整群抽样调查了抽样调查了19601960个改水降氟工程，约占全部工程的个改水降氟工程，约占全部工程的10%10%。评。评价指标一是改水降氟设施出口处水氟浓度价指标一是改水降氟设施出口处水氟浓度1mg/L1mg/L，二是改，二是改水后出生并饮用该水水后出生并饮用该水8 8年以上的年以上的8 81212岁儿童其氟斑牙患病岁儿童其氟斑牙患病率率30%30%。Today:28 February 2023 结果表明结果表明：改水前氟浓度平均为改水前氟浓度平均为3.1mg/L,3.1mg/L,改水后尚有改水后尚有20%20%以以上的工程超过卫生标准上的工程超过卫生标准1mg/L1mg/L；随着改水年数的延长，水氟浓度有增加趋势；随着改水年数的延长，水氟浓度有增加趋势；改水前儿童氟斑牙患病率为改水前儿童氟斑牙患病率为81.90%81.90%，改水后降，改水后降为为34.84%34.84%。Today:28 February 2023 改水改水氟斑牙患病情况氟斑牙患病情况无无极轻极轻轻度轻度中度中度重度重度合计合计前前1310（a）1992（b）2154（c）1218（d）566（e）7240后后3587（f）765（g）737（h）312（i）103（j）5504合计合计489727572891153066912744 改水改水工程数工程数检查检查人数人数氟斑牙患病率（氟斑牙患病率（%）极轻极轻轻度轻度中度中度重度重度合计合计前前47724027.5129.7516.827.8281.90后后108550413.9013.395.671.8834.84改换水源工程后改换水源工程后812岁人群氟斑牙分级患病率变化情况岁人群氟斑牙分级患病率变化情况 Today:28 February 2023)1(22CRnnAn4897*55043587669*72405661530*724012182891*724021542757*724019924897*72401310(12744222222)1669*55041031530*55043122891*55047372757*55047652222=2975Today:28 February 2023 实验设计的基本原则是：对照、重复、随机化。实验设计的基本原则是：对照、重复、随机化。1.对照有空白对照、实验对照、标准对照、历史对照、对照有空白对照、实验对照、标准对照、历史对照、自身对照和相互对照等，应根据研究内容和目的选择。实自身对照和相互对照等，应根据研究内容和目的选择。实验和对照组除处理因素外，各种非处理因素应尽量一致或验和对照组除处理因素外，各种非处理因素应尽量一致或相似。相似。重复是防止偶然性掩盖必然性的措施，可按有关方法重复是防止偶然性掩盖必然性的措施，可按有关方法估计实验所需样本含量。估计实验所需样本含量。2.随机化分配是使组间具有均衡性的有利措施，可通随机化分配是使组间具有均衡性的有利措施，可通过随机数字表或电脑产生随机数等方法完成。过随机数字表或电脑产生随机数等方法完成。小小 结结Today:28 February 2023 3.样本含量的估计与样本含量的估计与I型错误型错误、功效（、功效（1-1-）、允许误差（）、允许误差（）、总体变异度指标（）、总体变异度指标（）有关。有关。4.实验设计的基本要素是处理因素、受试实验设计的基本要素是处理因素、受试对象和实验效应。在实验中应抓住主要因素，对象和实验效应。在实验中应抓住主要因素，合理选择受试对象，选用客观性强、准确度高、合理选择受试对象，选用客观性强、准确度高、可靠性好的指标测定实验效应。可靠性好的指标测定实验效应。小小 结结