脑卒中的康复治疗方案设计及实施

脑卒中的康复治疗方案设计及实施1创编说明1.1 创编背景 现如今脑卒中已经不再是老年人的专利，越来越倾向于年轻化.其发病原因更多的体现在日常生活习惯方面，如吸烟、饮酒、熬夜、挑食、过多的食 用高脂肪高胆固醇的食物等据统计，中国每年脑卒中病人高达200万，导致生活功能障碍的占75%，给家庭带来不幸，给社会带来压力。所以对于脑卒 中患者而言越早制定康复方案进行康复治疗，使其患者的功能恢复效果就会越好.1。2 项目介绍康复治疗可谓是脑卒中病人巨大的福利，恢复率、致残率、病死率都有明显提高，减轻了患者家庭及社会的压力，对于脑卒中患者的身体和心理都 是非常有利的。项目主要是在中医院实习过程中针对个别脑卒中患者的实际情况，设计一套适合患者本人的康复治疗方案及实施治疗，观察实际治疗效果 和分析总结经验。1.3 适用人群主要适用于脑出血和脑血栓导致的运动障碍、感觉障碍、言语障碍、吞咽功能障碍、智力和精神障碍等症状的病人。1.4 创编目的 综合利用所学专业知识和技能制定脑卒中的治疗方案，在毕业实习的时候,将该方案在具体的并列身上实施并观察康复效果，最后对康复方案实施效果进行分析和总结。1。5 创编意义 可以为脑卒中的康复治疗提供一个具体的可操作的方案；可以把自身专业理论知识与实践结合起来达到一个学以致用的效果；可以尽可能的降低致残 率减轻患者功能上的残疾，提升患者的满意度，减少护理成本.2 创编基础与条件2.1 理论基础学校开设了康复医学、康复护理学、运动治疗技术、病理学、解剖学、推拿针灸学等相关课程，在平时学习过程中积累了一定的专业基础知识，查阅 相关书籍、针对性的了解脑卒中的病理基础,查阅相关论文期刊，充分掌握脑卒中康复治疗的最新知识。2.2 实践基础学校的老师和同学都可以给我提供很好的帮助和主持，实习基地永川中医院有相应的科室和实际病例，有专业医生可以给我提供权威的技术支持.2.3 自身条件在学校学习过程中积累了一定的理论基础。老师也重点讲诉过此类病例，对于脑卒中的病因病理有充分的认识和了解，在中医院实习过程中，积累了一定的临床经验。带教老师让我们每个人分管几个病人，自行进行操作治疗.2。4 周围环境学校的图书馆、体育资料室有相当丰富的资料可供查阅，实习基地永川中医院有相应的科室，科室有配套齐全的康复设备。电脑、手机等先进设备也 可以支持查阅和拍摄。3 创编原则（1）指向性治疗原则 在充分进行预后预测的基础上，由患者、家属和专业人员共同制定切实可行的家庭和社会复归计划。（2）循序渐进原则 时刻了解评估患者身体状况,适时增加训练目标。如：在主动训练中要根据患者实际情况施加阻力.（3）安全性原则 任何治疗都要以安全为主，避免让患者遭受到二次伤害。如:在康复治疗过程中时刻保证在患者身边避免意外摔倒。（4）科学性原则 所有的针对性运动疗法都是依据身体发育顺序制定的。（5）针对性原则 依据患者的年龄、症状进行针对性治疗。如：患者出现关节粘连问题,可以针对性采取关节松动术进行松解。4 创编特点（1）具有极强的针对性和专一性。 康复治疗方案是依据患者年龄、性别以及实际身体状况针对性制定的。（2）采取无创治疗,不会对患者产生再次伤害。 康复治疗手法不会对患者有其它副作用，不会造成二次损伤加重患者的病情。（3）康复治疗手法实际操作简单易学。 康复治疗手法简单易学，无论是专业或非专业人员都能够有效地进行学习，在实际操作过程中更加容易。（4）康复治疗手法疗效较好。康复治疗手法对于功能障碍患者有明显改善，疗效较好。如：对于患者上下肢功能障碍进行系统运动疗法后患者可以做一些简单的分离运动，日常生活自 理能力明显提高。（5）康复治疗手法经济适用。 康复治疗手法相对于手术治疗等形式治疗成本较低，减轻病人以及病人家庭的经济压力。5 病理与治疗原理5.1 病理 脑血管意外后由于急性脑循环障碍所致的局部脑血供障碍和脑组织受压，导致失去肢体正常功能、反射亢进、肌张力异常、协调运动障碍、平衡功能 障碍、感觉功能障碍、认知功能障碍。5.2 治疗原理以Bobath技术为核心，现代神经科学和康复科学为理论基础，通过强调学习运动的感觉、基本的运动模式按照运动的发育顺序制定训练计划，将患者作为整体进行治疗，缓解痉挛、改善异常的运动模式和促进患者的主动运动，使其恢复正常功能提高生活质量。6 方案具体内容6。1 设计方案理论依据(1) 迟缓期上肢 弛缓，无随意运动手 弛缓，无随意运动下肢 弛缓，无随意运动(2) 痉挛开始出现上肢 有微弱的运动手 稍出现手指屈曲下肢 最小限度的随意运动(3) 痉挛加强，共同运动上肢 痉挛强，连带运动手 可屈曲,但不能伸展下肢 随意引起连带运动(4) 痉挛不再加强,分离运动上肢 上肢前驱 90;前臂能旋前、旋后手 大拇指可侧捏物品下肢 开始分离运动；座位足可向后滑动,使屈膝大于 90(5) 共同运动到分离运动上肢 大部分能做单个关节的运动，手臂外展,身体尽量保持正直等手 可较松较小范围的抓握和伸展下肢 可做站立位的小范围各关节运动(6) 基本正常上肢 比健侧力量差,但不影响日常生活手 可做任何动作,但力量不够大，不影响日常生活下肢 可能有提髋和踝内翻现象,力量比健侧较小，不影响行走6.2 具体病例情况介绍 治疗前，患者大致情况:患者高某某,与2015年9月15日入住永川区中医院，男,59岁，已婚，汉族，工人,现居住永川。大脑右脑出血性脑卒中造成左侧上下肢瘫痪，于发病34 周后来我院进行康复治疗.入院现状为：患侧左侧偏瘫，左侧肢体功能障碍，无感觉，血压较高，智力精神状况正常，言 语正常，存在病后废用性综合征（肌肉萎缩、肌力及肌耐力下降、心肺功能下降、食欲减退及便秘等）. 6。3 具体治疗方案第一阶段：12 期 康复目的：避免出现废用性并发症和预防关节活动受限。 康复措施：运动手法治疗（1）活动肩关节（2）耸肩（3）肩关节的外展、内收（4）肩关节的水平屈、伸（5）肘关节的屈、伸（6）前臂内旋、外旋（7）髋关节的外展、内收（8）髋关节的前屈、后伸（9）膝关节屈、伸（10）环绕髋关节（11）踝关节背屈（12）牵拉跟腱（13）Bobath 握手 注意事项:治疗师在操作过程中及时询问患者情况,防止活动过度造成损失。 作用：避免关节活动受限,促进血液循环增加感觉输入.第二阶段：3-4 期 康复目的：为了改善脑卒中患者的上下肢和步行功能以及日常生活能力。 康复措施:运动手法治疗（1）活动肩关节（2）上肢牵伸（3）髋关节的外展、内收（4）伸髋屈膝（5）屈髋屈膝（6）侧卧位的伸髋屈膝（7）双桥运动（8）坐位平衡训练（9）坐位踢腿训练（10）坐下训练（11）迈步训练 注意事项：治疗师在操作过程中，时常询问患者情况，进行功能评估,严防在训练过程中意外摔倒损伤. 作用：为了能进一步提高脑卒中患者平衡及上下肢运动功能水平。第三阶段:56期 康复目的：患者已经痉挛减弱，加强日常能力训练让患者生活趋于自理。康复措施：功能锻炼（1）手指训练：如节节高、梳头、使用勺子、写字、卷木棒。（2）行走训练：先使用步行器进行行走训练.（3）平衡训练:坐位闭眼，治疗师进行指导让患者转体摸物或后退走。（4）肌力训练：在运动疗法中给患者施加一定的阻力，如治疗师自身或沙袋等器械。（5）穿衣训练:患者衣服应改成特定的纽扣式,让患者自己进行穿衣。（6）躯干肌力训练:桥式运动、仰卧起坐.注意事项:训练过程中，避免患者意外摔倒损伤。 作用：改善步态以及训练患者患侧手部功能，进行一些有意义的日常生活活动训练，慢慢向正常生活活动过渡. 7方案图解说明第一阶段：（1）活动肩关节 操作方法：治疗师双手在分别放于肩关节前后，活动肩关节，如图1 所示.（2）耸肩 操作方法:治疗师可辅助患侧做耸肩动作。可锻炼斜方肌菱形肌等肌肉群群力量,如图2 所示.（3）肩关节的外展、内收 操作方法:治疗师一只手放于肘关节，另外一手握住患者手部，做外展动作，然后在靠近肢体做内收动作，如图3 所示（4）肩关节的水平屈、伸 操作方法：治疗师一只手托住肘关节，另外一只手握住患者手部，做水平屈、伸的动作，如图4 所示.（5）肘关节的屈、伸操作方法:治疗师一只手握住患者手部，另外一只手轻拍肱二头肌处,引起肘关节屈的动作，如图5 所示。（6）肩关节的牵伸、环绕 操作方法：治疗师一只手握住手腕，另外一只手放于肘关节，进行肩关节的环绕，如图6 所示。（7）前臂内旋、外旋 操作方法:治疗师一只手握住手腕，使前臂在牵引状态下做内旋、外旋动作,如图7 所示。（8）髋关节的外展、内收 操作方法：治疗师一只手放于膝关节，另外一只手放于踝关节，做髋关节的外展动作，然后再做靠近健肢的内收动作，如图8 所示。（9）髋关节的前屈、后伸 操作方法：治疗师一手放于腘窝，一手握住脚跟，使腿向上方抬起,做髋关节前屈动作，然后在放于床面做后伸动作,如图9 所示.（10）膝关节屈、伸 操作方法：治疗师一只手搂住脚跟，另外一只手放于膝关节,在做膝关节屈的动作时,可轻拍膝关节上方，刺激其产生屈的动作，如图10 所示。（11）环绕髋关节 操作方法:治疗师一只手抱住患者两侧踝关节，另外一只手放于膝关节上方,由小到大范围的环绕，活动髋关节，如图11所示。（12）踝环节背屈 操作方法：治疗师一手放于脚底辅助踝背屈，一手轻拍脚背部，刺激踝背屈动作的产生,如图12 所示。（17）牵拉跟腱 操作方法：治疗师一手搂住脚后跟,一手放于膝盖，利用上肢身体对跟腱进行牵拉，如图13 所示。（18）Bobath 握手 操作方法：患者两手手指交叉,患侧拇指在外侧,避免手臂旋前,使大拇指处于外展位，如图14 所示.第二阶段：（1）活动肩关节 操作方法:治疗师双手在分别放于肩关节前后,活动肩关节，如图15 所示。（2）上肢牵伸 操作方法：上臂外展，旋后，肘关节伸直，腕伸,治疗师一手将患者四指伸直打开，一手使大拇指伸展，如图16 所示。（3）髋关节的外展、内收 操作方法：治疗师一只手放于膝关节，另外一只手放于踝关节,做髋关节的外展动作，然后再做靠近健肢的内收动作，如图17 所示。（4）伸髋屈膝 操作方法:治疗师让患者自己主动的在屈膝状态下将腿脚由床边放于床上再伸直放松。治疗师一手握住脚底,另一只手在命令患者抬腿的时候轻拍患者 膝盖上方，刺激其产生反应。然后放于腘窝处，保护膝关节，如图18 所示。（5）屈髋屈膝 操作方法：治疗师一手扶膝关节，一手握住脚后跟,使其脚掌踩于治疗师前臂，屈髋屈膝时让患者自己主动上提，根据患者肌力，放于膝盖的手可施 加一点阻力；放于脚的手可施加部分阻力，如图19 所示。（6）侧卧位的伸髋屈膝 操作方法：患者侧卧位，一只手放于大腿部，另外一只手放于踝关节，膝关节屈曲,让患者主动做髋关节后伸动作，克服自身重力,治疗师依据情况给 予辅助，如图20 所示。（7）双桥运动 操作方法：治疗师可以将患者膝关节置于腋下,给予患者一个稳定性的辅助，让患者听口令抬高臀部坚持几秒再放下，如图21 所示.（8）坐位平衡训练 操作方法:治疗师置于患侧，让患者将身体重心向患侧移动，再回到原位,如图22 所示.（9）坐位踢腿训练 操作方法:患侧坐于床边，治疗师让患者听口令踢患肢，治疗师可以把手放于脚前方，给患者一个目标，如图23 所示.（10）站起训练操作方法：患者坐位，双足与髋同宽，Bobath握拳尽量向前方伸展，躯干前倾，抬头，目视前方。治疗师站在受累侧，用脚和膝盖顶住患脚正前方和 髌骨，一手放在患者后背（不接触），防止向后摔倒,当患者的鼻尖超过足尖时，让患者伸髋、伸膝,然后慢慢站起来，如图24所示.（11）坐下训练 操作方法:与站起的训练动作顺序基本相反，只是治疗师要特别嘱咐患者必须先蹲,快接近平面时，才可以有向后的力慢慢坐下。治疗师可在受累侧施加一些辅助力量，防止患者突然跌落在椅子上,如图25 所示。（12）迈步训练 操作方法：治疗师置于患侧，嘱咐患者将患肢迈出去，重心放于两脚之间,也可将重力偏向患肢,加强患侧承受能力，如图26所示。第三阶段：（1）手指训练:如节节高、梳头、使用勺子、写字、卷木棒。（2）行走训练：先使用步行器进行行走训练。（3）平衡训练：坐位闭眼，治疗师进行指导让患者转体摸物或后退走。（4）肌力训练:在运动疗法中给患者施加一定的阻力，如治疗师自身或沙袋等器械。（5）穿衣训练：患者衣服应改成特定的纽扣式,让患者自己进行穿衣。（6）躯干肌力训练：桥式运动、仰卧起坐。8 方案实施的注意事项8。1 术者注意事项（1）术者操作时应该要注意时常询问患者身体情况，进行功能评估，及时改进训练方案。（2）术者操作时应该要注意严防患者在训练过程中意外摔倒损伤。（3）术者操作时应该要注意按照手法的先后顺序进行。(4) 术者操作时应该要注意防止关节活动过度，损伤关节.8。2 患者注意事项(1) 患者应该注意多和治疗师沟通,告诉有何不适或者其它反应，以便于治疗师进行评估。(2) 患者应该注意在主动训练时,一定要自己主动用力，才能达到其作用。(3) 患者应该注意对于治疗下达的任务要用尽全力完成,不能偷懒。9疗效评价标准及自评(1) 痊愈:患者痉挛消失，每个关节可完成随意运动，生活自理能力趋于正常.(2) 好转：患者的功能障碍明显改善，可以自行做部分分离运动，可以自理日常生活中简单的事情。如上下轮椅、穿衣吃饭。(3) 无效：患者的功能障碍无明显改善甚至加重，日常生活不可以自理，需要有人照看。(4) 自评：本人于2015年9月16日到重庆永川区中医院实习,直接接触该病人的康复治疗，前一个月主要着重在针灸、蜡疗等传统康复治疗方面，于10 月 16 日对该病人进行一对一的针对性运动手法治疗,直至该病人出院,接手该病人时，患者表现为左侧上下肢功能障碍，存在废用性综合征。如:肌肉萎缩、 肌力及肌耐力下降、心肺功能下降、食欲减退和便秘等。经过系统的针对性的康复治疗后，出院时该病人情况明显有所好转。左上肢痉挛较为严重，有部 分分离运动,下肢可扶单拐行走，有提髋运动.能够自理日常生活中简单的事情(上下轮椅、起床翻身、穿衣吃饭等)。在整个康复治疗方案实施过程中,将学 校学习的理论知识和医院实习积累的实践经验相结合起来，使自己各个方面得到很好的锻炼，积累了相关经验,使自己实际操作水平有了明显提高。对自 己在整个过程中的表现很满意，积极完成带教老师下达的任务以及和患者之间建立了很好的友谊，患者非常信任我，这是对自己最大的鼓励。10 项目实施的可行性(1) 此套康复治疗方案手法操作简单易学,任何专业以及非专业人员都可以很快掌握,快速的应用到实际操作当中去。(2) 此套康复治疗方案疗效较好,中医院康复科有很多脑卒中患者，经过系统治疗后，都有明显的改善。(3) 此套康复治疗方案经济适用，对于减轻病患家庭负担起着积极作用。(4) 此套康复治疗方案有中医院专业的康复科医师的指导,具有一定的适用价值.参考文献:1戴红，王威，于石成北京市城区居民脑卒中致残状况及对社区康复的需求J.中国康复医学杂志，2012,15(6):344.2张义早期康复护理对脑卒中偏瘫患者康复的影响J.中国实用医药,2015,1 (2):32。3韩雪梅住院脑卒中患者的康复护理J。世界最新医学信息文摘，2015,36:19。4侯孟君。Bobath技术改善脑卒中偏瘫临床研究D。广州中医药大学博士学位论文，2014。5纪树荣。康复医学M。北京：高等教育出版社，2013： 158.6章稼，王晓臣运动治疗技术M。北京:人民卫生出版社,2014： 336。7蔡敏克，马玲改良强制运动疗法对脑卒中偏瘫患者上肢Brunnstrom III期促分离的影响J.康复与护理，2015,2(11)： 23。