直肠癌治疗指南解读

复旦大学肿瘤医院复旦大学肿瘤医院蔡三军教授蔡三军教授 2010-5全球全球2002年结直肠癌年结直肠癌 发病发病 102.3万万 死亡死亡 52.9万万 现患现患 280 万万 死亡死亡/发病比：发病比：51.8%发病排位：肺癌、乳腺癌、发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌结直肠癌、胃癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌结直肠癌 WHO 2002统计资料统计资料 美国美国20082008年年：新发病例新发病例 148,810 148,810 死亡病例死亡病例 49,96049,960 常见肿瘤第三位常见肿瘤第三位 肿瘤致死第三位肿瘤致死第三位 死亡死亡/发病比发病比 33.6%33.6%资资料来源：料来源：Jemal.CA Cancer J Clin.2008;58:71.区域侵犯区域侵犯远处转远处转移移19%39%36%局部侵犯局部侵犯远处转远处转移移区域侵犯区域侵犯不同分期相不同分期相应应的的5年生存率年生存率 Survival(%)90%68%10%010203040506070809010068%90%诊诊断分期断分期局部侵犯局部侵犯 中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位 结直肠死亡结直肠死亡/发病比发病比 57.5%每年近每年近10万万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加万（人数）万（人数）年份年份每年每年 10 万以上患者死于结直肠癌万以上患者死于结直肠癌*杨玲等杨玲等.中国卫生统计，中国卫生统计，2005；22（4）：）：218-231-发病人数发病人数 发病率发病率 死亡死亡/发病比发病比-世界世界2002 1 02万万 第三位第三位 0.518中国中国2002 17.7万万 第四位第四位 0.575美国美国2002 14.8万万 第三位第三位 0.336上海上海2006 6125 第二位第二位 0.490-瘤别瘤别性别性别地区地区病例数病例数观察生存率观察生存率%中位生存期中位生存期一年一年二年二年三年三年四年四年五年五年天天月月结肠癌结肠癌男性男性市区市区885 68.25 57.40 49.38 45.31 42.03 1067 36 郊区郊区602 67.11 54.98 50.00 45.85 43.02 1095 37 全市全市1487 67.79 56.42 49.63 45.53 42.43 1075 36 女性女性市区市区867 67.94 55.48 48.10 43.48 40.60 1001 33 郊区郊区619 71.24 60.10 53.63 50.24 47.98 1499 50 全市全市1486 69.31 57.40 50.40 46.30 43.67 1131 38 直肠癌直肠癌男性男性市区市区623 74.16 62.28 52.97 47.51 43.50 1294 43 郊区郊区532 74.44 60.34 51.50 47.56 43.98 1234 41 全市全市1155 74.29 61.39 52.29 47.53 43.72 1271 42 女性女性市区市区526 77.19 65.97 58.94 52.66 50.00 1825 61 郊区郊区490 76.33 64.49 58.16 53.06 50.61-全市全市1016 76.77 65.26 58.56 52.85 50.30-上海CDC 2008全大肠纤维肠镜检查全大肠纤维肠镜检查病理检查病理检查腹部、胸部、盆腔腹部、胸部、盆腔CT检查检查(X片片+BU）CEA、CA199检查检查直肠癌超声内镜、直肠癌超声内镜、MRI分期分期PET检查（可切除转移或检查（可切除转移或VIP）钡灌肠检查钡灌肠检查模拟模拟CT、MRI 肠镜检查肠镜检查BU、CT、MRI检查检查肠镜检查肠镜检查+钛夹钛夹X定位定位肠镜检查肠镜检查细胞类型、细胞类型、分化程度分化程度肿瘤的基底和切缘肿瘤的基底和切缘血管、淋巴管侵犯、神经侵犯血管、淋巴管侵犯、神经侵犯局部切除要求全肿瘤切除的检查局部切除要求全肿瘤切除的检查可保肛的直肠癌非必须明确恶性可保肛的直肠癌非必须明确恶性不可保肛直肠癌需明确恶性证据不可保肛直肠癌需明确恶性证据直肠癌局部切除全标本切除检查直肠癌局部切除全标本切除检查 超声内镜超声内镜-EUS 计算机计算机X线断层扫描线断层扫描-CT 核磁共振成像核磁共振成像-MRI 正电子断层扫描正电子断层扫描-PETMETA分析分析:T分期分期:EUS和和MRI对敏感度相似对敏感度相似-94%EUS特异性特异性86%;MRI特异性特异性-69%N分期：分期：EUS和和MRI敏感性敏感性-67%特异性特异性-77%CT不能作为不能作为T和和N分期的可靠指标分期的可靠指标Tumour to mesorectal fascia 2mmTumour beyond mesorectal fascia 检测肿瘤的局部病灶和远处转移检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17%的患者经的患者经PET检测后改变了治疗方法检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期的患者修改了术前分期评估肿瘤对治疗的反映评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解评估肿瘤缓解PET优于优于CT 治疗后治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标可能作为长期生存的预测指标但但NCCN不建议不建议PET作为检测标准，而用增强作为检测标准，而用增强CT、MRI细胞类型、分化程度细胞类型、分化程度TNM情况情况临床分期临床分期淋巴结检测情况（淋巴结检测情况（阳性数阳性数/检测数检测数）肿瘤近端、远端及环切缘情况肿瘤近端、远端及环切缘情况血管、淋巴管、神经侵犯情况血管、淋巴管、神经侵犯情况 NCCN 2010 V2 COLA 31淋巴结检测数越高淋巴结检测阳性率越高淋巴结检测数越高淋巴结检测阳性率越高Christian Wittekind Institut fr Pathologie UKL20 淋巴结淋巴结 48%NChristian Wittekind Institut fr Pathologie UKLpN0pN1pN21-10 73%11-20 80%20 87%1-10 67%11-40 74%40 90%1-35 43%35 71%Voyer et al.,JCO 20032006 ASCO荟萃分析荟萃分析36%检测数大于检测数大于12个个复旦肿瘤复旦肿瘤2005回顾回顾51%检测淋巴结数大于检测淋巴结数大于122009复旦肿瘤复旦肿瘤87.3%大于大于12淋巴结淋巴结、期肠癌，淋巴结检测数大于期肠癌，淋巴结检测数大于12非常重要非常重要CRM 环切缘环切缘-非常明确的预后因子非常明确的预后因子TME 完整性完整性-非常明确的预后因子非常明确的预后因子切缘小于切缘小于1mm/2mm应视为阳性？应视为阳性？NCCN-2010 V1改变改变T1、T2适合局部切除适合局部切除为仅为仅T1适合局部切除适合局部切除 （中国专家建议下修改（中国专家建议下修改 明显高的局部复发率明显高的局部复发率 明显低的生存率）明显低的生存率）预后良好包括：预后良好包括：1或或2级分化，级分化，无血管淋巴管浸润，无血管淋巴管浸润，切缘阴性。切缘阴性。预后不良包括：预后不良包括：3或或4级分化，级分化，血管淋巴管浸润，血管淋巴管浸润，切缘阳性。切缘阳性。广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移 NCCN 2010 V2 COLA 32EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的是内镜下肿瘤分片切除是不适合的ESD是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的TEM是肠壁全层切除是适用于低危是肠壁全层切除是适用于低危T1N0M0，而，而不适合高危不适合高危T1N0M0，经肛局部切除适于低位直肠，同经肛局部切除适于低位直肠，同TEMT2我们不建议局部切除我们不建议局部切除 合并淋巴结清扫术的整块切除合并淋巴结清扫术的整块切除 确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。遗留阳性淋巴结为非完全切除（遗留阳性淋巴结为非完全切除（R2）。）。要确定要确定II、期结肠癌至少应该检查期结肠癌至少应该检查12个淋巴结。个淋巴结。即使对即使对III期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。NCCN 2010 V2主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查优点：超声了解分期优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性（指检的巨大误差）决定保肛可能性（指检的巨大误差）有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。无局部晚期或转移性疾病。无局部晚期或转移性疾病。无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。需要进行全腹部探查术。需要进行全腹部探查术。考虑术前标记小病灶。考虑术前标记小病灶。NCCN 2010 V2高中转开腹率（高中转开腹率（29%）手术切缘阳性率高手术切缘阳性率高12%:6%(开腹开腹)高自主神经受损率高自主神经受损率未显示提高生存质量的优越性未显示提高生存质量的优越性需要证实安全性、有效性、和患者受益需要证实安全性、有效性、和患者受益除非进行临床试验不建议腹腔镜手术除非进行临床试验不建议腹腔镜手术美国、欧洲、日本正在进行美国、欧洲、日本正在进行3期临床研究期临床研究NCCN指南关注进展指南关注进展TME切除是直肠癌的基本标准切除是直肠癌的基本标准常规检查标本全系膜完整性非常重要常规检查标本全系膜完整性非常重要常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查12cm以下的直肠癌必须术前分期以下的直肠癌必须术前分期术前分期主要方法：超声内镜、术前分期主要方法：超声内镜、MRI术前分期为术前分期为T3、4，N+的的12cm以下直肠癌需进以下直肠癌需进行新辅助放化疗行新辅助放化疗新辅助放化疗的放射为常规分割新辅助放化疗的放射为常规分割50Gy放化疗后放化疗后5-10周再手术治疗周再手术治疗新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进行辅助放化疗至行辅助放化疗至6月月 如未进行新辅助放化疗患者术后病理为如未进行新辅助放化疗患者术后病理为T3、4，N+需行需行辅助放化疗辅助放化疗 新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅助放化疗；保肛率高于辅助放化疗辅助放化疗；保肛率高于辅助放化疗 辅助放化疗开始于辅助放化疗开始于AR术后化疗一次后；术后化疗一次后；APR化疗二次后，化疗二次后，放化疗结束后，化疗至放化疗结束后，化疗至6月月强调强调MDT的决策的决策 特别强调肝外科和肺外科专科医生的参与特别强调肝外科和肺外科专科医生的参与 特别强调特别强调MDT与肝胸外科医生的配合与肝胸外科医生的配合NCCN 2010 V2肝转移肝转移 可切除可切除 不可切除不可切除 潜在可切除潜在可切除 不可切除不可切除必须原发灶可治愈性切除必须原发灶可治愈性切除新辅助化疗每新辅助化疗每2月月MDT评估评估转移灶的分布是较好的转移灶的分布是较好的需用最好的化疗方案进行新辅助化疗需用最好的化疗方案进行新辅助化疗潜在可切除无明确标准潜在可切除无明确标准 原发肿瘤与肝转移灶均可切除原发肿瘤与肝转移灶均可切除 分期切除分期切除 同期切除同期切除 原发灶可切除肝转移不可切除原发灶可切除肝转移不可切除 化疗化疗-原发灶切除？原发灶切除？-化疗化疗-肝切除？肝切除？原发灶切原发灶切-化疗化疗-肝切除？肝切除？（鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，（鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，利于生存质量及后续治疗）利于生存质量及后续治疗）原发、转移灶均不可切除：姑息化疗原发、转移灶均不可切除：姑息化疗强调新辅助化疗每强调新辅助化疗每2月评估一次月评估一次切除后的围手术期化疗切除后的围手术期化疗6个月个月分期或同期切除都是可选择的方式分期或同期切除都是可选择的方式影响因素：影响因素：原发灶的部位原发灶的部位 肝转移灶切除难度肝转移灶切除难度 患者的年龄、身体状态患者的年龄、身体状态 手术风险增加手术风险增加同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶 50%大肠癌患者发生肝转移大肠癌患者发生肝转移10-15%可以一期切除可以一期切除10-15%可以新辅助化疗后切除可以新辅助化疗后切除切除后切除后5年生存率在年生存率在25-40%总体改善总体改善5年生存率年生存率2.5-6%根据解剖部位和病灶范围有完全切除的可能，并根据解剖部位和病灶范围有完全切除的可能，并能保持肺功能。能保持肺功能。切除肺以外的转移灶不妨碍肺切除手术。切除肺以外的转移灶不妨碍肺切除手术。原发肿瘤必须得到根治（原发肿瘤必须得到根治（R0）。）。对部分有选择的患者可以考虑再次切除。对部分有选择的患者可以考虑再次切除。NCCN 2009 V1 肿瘤部位：结肠和肿瘤部位：结肠和12cm以上直肠以上直肠肿瘤分期：肿瘤分期：2或或3期期患者年龄：小于患者年龄：小于80，小于，小于70？微卫星状态：微卫星状态：MSS或或MSI-L 鉴于：鉴于：期结肠癌的期结肠癌的9095的的5年生存率，年生存率，化疗所获的生存率改善极小化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用化疗副作用以及费用 一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的1.00.80.60.40.20.0Stage IIStage IIIFollow-up(years)Surgery alone:66.8%Surgery+FU-based chemotherapy:72.2%Surgery alone:42.7%Surgery+FU-based chemotherapy:53.0%0123456781.00.80.60.40.20.0Sargent et al.JCO 2009=5.4%p=0.026012345678=10.3%p 5FU/CFNo16968研究研究-Xelox 5FU/CF 期期 T3N0M0（低危）（低危）5FU/CF 希乐达单药希乐达单药 临床试验临床试验 或观察或观察 期期T3N0M0（高危）（高危）+T4N0M0 5FU/CF 希乐达单药希乐达单药 mFOLFOX 临床试验临床试验 或观察或观察 期期 5FU/CF 希乐达单药希乐达单药 mFOLFOX最有价值的方式是辅助化疗最有价值的方式是辅助化疗-6%肝肺转移的切除和化疗后再切除肝肺转移的切除和化疗后再切除-2.5-6%新辅助放化疗和辅助放化疗？新辅助放化疗和辅助放化疗？