人工全膝关节置换术手术操作要点

人工全膝关节置换术手术操作要点1.3手术操作要点 上充气止血带。膝正中切口，取内侧髌旁入路打开关节囊。彻底切除增生的骨赘，髌下脂肪垫、半月板及交叉韧带。股骨采用髓内定位方法，胫骨采用髓外定位方法。股骨远端截骨时，矫正FTA角为外翻5 7，误差不超过2 ;切除胫骨平台810mm,保持后倾5。选择适当试模测试，原则是以膝能充分伸直，关节要稳定，切忌过紧。应用普通或抗生素骨水泥，以相应的假体置入。充分止血。1.4术后处理 膝关节内外侧放置引流管12根，创口加压包扎,于术后2448h拔除引流管。术后第二天作膝关节活动度锻炼(ROM),利用下肢持续被动活动(CPM)练习,从屈曲30开始,以后每天增加10。踝泵运动。主动帮助下 负重行走3.1手术适应证TKR主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的病例，包括:严重的类风湿性关节炎。严重的骨性关节 炎。少数创伤性关节炎。胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎。少数老年人的髌股关节炎。静息的感染性关节 炎（包括结核）。尤其对高龄老年患者的膝关节骨性关节炎， TKR几乎能立即减轻疼痛，恢复运动。本组患者多数年龄较 高，膝关节疼痛严重,影响日常生活,TKR后疼痛明显减轻或 消失，随着膝关节功能的恢复,生活质量逐步提高。3.2手术常见并发症3.2.1感染由于膝关节周围大多为腱性或韧带样组织， TKR术后一旦感染，很难控制，常引起关节的疼痛和病废，以 致手术完全失败。虽然国内外学者2作了不懈的努力，目前 TKR术后感染仍为1%2%。本组感染3例,1例为深部感 染,2例为低毒感染。深部感染患者细菌培养为表皮葡萄球 菌，在行对流冲洗无效后行切开关节内清理术,术后继续抗感 染治疗6周，停用抗生素后观察2周，无异常后痊愈出院。经 过1.5年的随访未有异常。1例低毒感染的患者2年后出现 假体松动行膝关节假体返修术。预防感染的措施:详细了 解术前用药情况，特别是类风湿患者长期应用激素，免疫抑制 剂，对术后感染会产生一定的影响。对糖尿病患者进行血 糖调节及预防感染。术前使用抗生素12d,这对控制患 者术前可能存在的不被察觉的潜在感染灶十分有益。手术 当天在止血带充气前至少1015min时，再次使用抗生素，以 保证足量的抗生素透入手术区域软组织。术后抗生素应用 57d。术中应用抗生素骨水泥，它能释放出足量的抗生 素,在血肿内形成有效杀菌浓度。术前肢体清洁备皮。 术中限制手术室人数，有条件的最好在层流手术室内手术。 术后拔引流管时留取一段做细菌培养,若为阳性者,及时调 整敏感抗生素。术后如果患者身体其他部位有感染灶存 在，应及时使用抗生素治疗,以控制血源性感染的发生。3.2.2下肢静脉栓塞1856年Virchow提出血流缓慢，血 管壁损伤,高凝状态导致下肢静脉栓塞(DVT)。人工关节置 换者多属高龄，常合并多系统多器官的生理性或器质性病变， 加之长期卧床,心肺及血管瓣膜生理功能减退，静脉回流减 慢，血液处于高凝状态。另外，术中使用止血带、屈膝位操作、 骨水泥聚合产热及术后活动减少等损伤血管，使DVT发生 率较高。文献报道3, TKR术后DVT发生率为11% 33%,国外报道达50%70%。早期无自觉症状，体检时发 现小腿、踝部肿胀，表浅静脉充盈,皮肤颜色改变，皮温升高。 预防及治疗的方法有:机械方法:包括弹力长袜，足底静脉 泵,CPM,早期活动等。药物方法:低分子量肝素钙针:术 前、术后12h分别皮下注射0.4ml,以后每日一次，连用10d。本组307膝中有43例发生DVT,占17.5%,有18例不属高 危患者，未服用华法林片,均对症治疗后痊愈。3.2.3关节僵硬关节僵硬是术后最常见的并发症之一，引 起的原因几乎涉及膝关节置换术的所有方面。如与术后疼 痛、感染、下肢肿胀、假体选择不当、安置位置不当、关节周围 软组织紧张或松弛、髌股关节问题、关节纤维粘连以及术后康 复训练的热情不高、对疼痛的耐受性等有关，都可造成术后关 节僵硬。如果在术后2周内膝关节不能屈曲达90，则日后进 一步恢复将十分困难。因此，必须抓住术后最佳的康复时机。 本组1例患者术后下肢肿胀，且对疼痛较敏感，术后10d膝关 节活动度:50 5 10，患者拒绝麻醉下手法松解，术后1个 月复查时膝关节活动度：60 5 10 。半年后复查屈曲亦 不到90。预防措施:熟练操作技术。选择合适的假体。 预防感染。激发患者康复训练的热情。减少疼痛。我 院目前开展了术后硬膜外镇痛泵或静脉镇痛泵来减轻患者术 后早期训练性疼痛，所有患者在术后第二天即开始应用CPM 训练，口服非甾体抗炎药减轻疼痛,并配备专人负责指导，一 般在术后1周膝关节屈曲功能即可达到或超过90。3.2.4关节不稳全膝关节表面置换术后,关节不稳的发 生率为7%20%,大部分是由于膝关节周围韧带功能不全造 成，保持软组织平衡，也是人工全膝关节置换术中最重要的操 作步骤4。对术后关节稳定性和活动度有很大的影响，尤其 是类风湿关节炎，关节长期挛缩及关节囊、肌肉等组织粘连， 要保持术后软组织平衡,术中要遵循膝关节屈伸位间隙对称 的原则，并且选择合适的假体。这样可以避免产生关节不稳。 本组未发生关节不稳的病例。3.2.5假体松动 引起假体松动的原因很多，感染、肢体对 线不佳、假体位置不当、固定不当，手术区域骨质疏松、吸收、 缺损均可造成假体远期松动。本组1例低毒感染2年后假体 松动行假体返修术。预防措施:提高手术医生的手术精确 度。对骨水泥固定假体，应彻底冲洗骨面，让骨水泥充分压 入骨间隙，以取得良好的固定效果。本组307膝中有62膝存 在不同程度的骨质疏松。我们曾遇到1例女性RA患者，由 于长期卧床和服用激素，胫骨髁部骨质已疏松,如海绵一样。 对这些患者手术时应动作细致，切忌粗暴，术后适当延长下地 活动时间，未发生假体松动现象。3.2.6腓总神经损伤 在TKR手术的病例中，腓总神经损 伤的发生率可达1%5%,多出现在严重屈膝畸形（超过 20 ）膝外翻的矫形过程中，发生原因大多因为操作误伤或牵 拉伤。因而，在外侧松解时应尽可能暴露腓总神经并妥善保 护,术后防止敷料包扎过紧或石膏压迫，一旦出现，应放松膝 关节包扎，膝关节屈曲20 30，以减少对腓总神经的牵拉， 并积极使用神经营养药物，多数可经一段时日自行缓解。本 组5例膝外翻患者未发生腓总神经损伤。通过本组患者并发症原因分析发现,TKR手术绝不是一 种普通手术，其对术者的要求是全面的，只有在术前制定周密 的计划，包括适应证的选择，合理的应用各种外科技术（截骨 及软组织平衡）,熟练地使用特殊器械，有效地进行抗感染，围 术期预防性抗凝和术后康复训练指导，方可取得满意效果，避 免并发症的发生。