护理文书书写规范

护理文书书写规范 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分,贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度,防范护患纠纷，确保护理质量.一、护理文书书写基本要求 (一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范. （二）使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时除外). (三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名.进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录. (四）书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨.不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五）按照规定内容书写，书写者必须签全名.各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写. （六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 （七)因抢救危急患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间）。 (八）各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。 (九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医师沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。 （十）护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。二、护理文书书写内容及规范 根据卫生部要求,护理文书均可采用表格式，以简化书写内容，缩短书写时间.护理文书主要包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、手术清点及核查记录、护理记录、患者入出院、护理评估单。 (一）体温单 体温单用于记录患者生命体征及有关情况，填写应清晰,点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写内容及要求如下: 1楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位. 2楣栏项目包括姓名，科室、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 3一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数. （1）日期 住院日期首页第1页及跨年度第1日需填写-年月-日（如：2010-0326).每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月日（如03-26），其余只填写日期。 (2)住院天数 自入院当日开始计数，直至出院。 (3)手术后天数 白手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 4生命体征绘制栏 包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。 (1)体温 4042之间的内容记录：使用专用印章或红笔在4042之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟.转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于时分”的方式表述。 口温以蓝“”表示,腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“O”表示。 每小格为01，按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单3542之问，相邻温度用蓝线相连。 体温不升时可将“不升”二字写在35线以下或用蓝笔在35处顶格用“”表示，“”占23小格。 患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时,体温单上不绘制,相邻两次记录不连线. 物理降温30分钟后测量的体温以红“o”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上. （2)脉搏 脉搏以红“”表示,每小格为2次分，相邻的脉搏以红线相连.心率用红“o表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，在口温“”或腋温“外以红圈“o”表示,在肛温“o”内画红点. 脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。 (3)呼吸 记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 如每日记录呼吸2次以上，则在相应栏内上下交错记录，首次测量的呼吸次数记录在上方. 使用呼吸机患者的呼吸以表示,记录方法同上。 5特殊项目栏 包括大便、小便、体重、身高、血压、入量、出量、药物过敏史等需观察和记录的内容。 （1）大便 记录频次：将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 特殊情况：患者未解大便以“0”表示；清洁灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：lE表示清洁灌肠后大便1次；0E表示清洁灌肠后未解大便;1，lE表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有1次大便；表示大便失禁,“E”表示清洁灌肠后大便多次;“”表示人工肛门。 单位：次日。 （2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示,失禁用“表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也应用“+表示,若需记录小便量时，用数字记录,计量单位为“ml。 (3)体重 记录频次：新入院患者当日即测量并记录1次,以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。 特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重内可填写“平车”或“卧床”。 单位：公斤(kg)。 (4）身高 记录频次：新入院患者当日视病情测量身高并记录，如因病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。 单位：厘米（cm）。 （5）血压 记录频次:新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。如为下肢血压应当标注。 记录方式:收缩压舒张压(如：13080），下肢血压记录为:13080（下肢). 单位:毫米汞柱（mmHg)。 (6）出、入量 记录频次：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如“1600(18小时)”，并自医嘱开立日开始记录。 单位:毫升(m1) （8）药物过敏史 患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名描述不清时，可在相应栏内注明“高敏体质（药名不详）”.入院后的药物过敏（含皮试阳性）时在相应的日期栏内填写药名。 (9）空格栏 可记录增加的观察内容和项目,如管路情况等.使用HIS系统(医院信息系统)的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。 （二）长期医嘱单 长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。 1手写式医嘱单 (1)长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。 （2)医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。 (3）开立分娩、手术、转科等医嘱后,以前所有的医嘱自动停止。 (4)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。 (5)每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等,由执行护士签名，不归入病历。 2电子医嘱单 （1）每班应进行电子医嘱的核对工作.（2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，打印时不能有漏行、错行或打印不清的现象。(三)临时医嘱单 临时医嘱单是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、x线摄片等。 1手写式医嘱单 (1)医嘱由医师直接书写到医嘱单上。 （2）“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名,以对执行医嘱的正确性与及时性负责。 （3）输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。 （4）“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。 (5)要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。 （6）临时备用的“sos”医嘱，仅在12小时内有效.若在12小时内未执行，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名. (7）因故（如缺药等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。 （8)各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端,用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”,并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(一）”，其执行时间栏内写明做皮试时间. （9)需要将医嘱转抄执行卡的医院,可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。 （10）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。 2电子医嘱单 （1)每班应进行电子医嘱的核对工作。 （2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，包括执行时间的填写、执行人签名或覆盖签名，打印时不能有错行、漏打或打印不清的现象。 （3)其它相关内容及要求同上述手写式医嘱单。 (四）手术清点及核查记录 1手术清点记录 (1）表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 （2）器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点.术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“”形式。 （3）术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条形码,手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘帖于粘帖栏内。 （4）术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。 (5）无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。（6）对于表格中所列的手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。(五）护理记录 1适应范围、记录形式及内容 (1)适应范围 适用于所有病重、病危患者,以及病情发生变化、需要监护的患者等。 (2）记录形式 以“护理记录单”的表格形式进行记录。 (3)内容 包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间,出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、根据专科特点需要观察、监测的项目，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等. 各医院可根据本院实际情况选择使用上述护理记录单样表，护理人员可根据医嘱或病情需要求，增、减护理记录的内容. 2基本要求 （1）记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次,所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。 （2)护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。 （3）记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。 (4）突出中医护理特色,体现中医辨证施护内容。 (5）危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主任、科护士长或本病区科室护理查房后，由责任护士将查房意见记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内.重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导情况. 3“护理记录单”相关栏目填写说明 （1)时间 记录方式为“-月-日(电子病历时间为“年月日”)，时间精确到分钟。首次记录和跨年的第1次记录应写为“年月日”。 (2）体温 单位为“”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写单位。 （3)脉搏 单位为“次分”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写单位. （4)呼吸 单位为“次分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写单位. （5)血压 单位为“mmHg,直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写单位。 （6）意识 根据患者的意识状态，选择记录为：清醒、嗜睡、意识糗糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态等。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏内记录“镇静状态. （7)瞳孔 观察大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；对光反射灵敏用“+，对光反射迟钝用“，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=表示，如“0=0”表示双侧瞳孔等大等圆;两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“表示，如“00表示右 侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除(如左侧摘除)以“O一U”表示。 （8）出入量 入量： 项目包括使用静脉输注的各种药物、输血、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-（如“-100”），并在病情观察栏内说明原因。 单位为“毫升（m1)”。 出量： 项目包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g，水样大便或便血的单位用“ml”。 单位为“毫升（m1)”或“g”. 出入水量总结: 在入量的项目栏内注明“日间小结”（7：00-19：00出入水量）或”24小时总结”（7：00至次日7：00的出入水量），总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内,并在其数字下用红笔标识双横线,同时将24小时总出入水量记录于体温单的相应栏内. 首次记录的出入量总结应书写实际小时数，如“18小时总结. (9）皮肤情况 根据患者实际情况可选择记录为皮肤完好、出血点、水肿、破损、压疮等，后两项应在其“病情观察栏内”记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。 （10）管道情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等.观察无异常用“-表示，有异常用“+表示，并在病情观察栏内写明具体情况。 （11）病情观察、护理措施及效果 简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化、不同证型采取相应的辨证护理措施.危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。 (12）签名 每次记录均需签全名。1次记录多行时在最后一行签全名。 （13）对于病危（病重）等重症患者的监护记录，可选用“重症患者监护记录单”。其记录的书写要求除与上述护理记录单相同外，还应注意以下几点： spO的记录以数字表示,计量符号为“”。 cvP的记录以数字表示，计量单位为“cmHO”。 血糖以数字表示，计量单位为“mmolL”。 呼气末CO以数字表示,计量单位为“mmHg. 对于记录表中具体护理措施已实施的项目，如吸痰、口腔护理等以“”表示。需具体描述的项目,可在“其他”栏内记录,如“吸出脓痰5ml”。 卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理,包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时在“滴药”、“换药”、“更换内管”相应栏内以“”表示。 (六)专科护理记录 医院根据本院临床科室设置及专科特点设相关专科护理记录单。专科护理记录单在护理记录单前加前缀(科护理记录单）。专科护理记录应体现专科护理特点.(七）病室科室护理交班志病室科室护理交班志是值班护士对病区患者的病情、动态及需要交代事宜的交班索引. 1交班记录填写时间应在各班（白、晚、夜）下班前完成，实行APN排班时则分别在A、P、N班下班前完成。 2一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。 3准确、详细填写交班记录中的各项内容，如内容与护理记录单重复，则可记录为病情详见护理记录单. 4续页书写时，应在前页的日期上方注明“转下页，并在续页上填写日期. 5书写患者动态时依项目顺序并按床号排列,其项目顺序如下：出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他，如明日手术、检查等。 6若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时,可在同一项目栏内填写. 7出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩的患者要填写时间,其中手术患者应填写回病房的时间. 8在诊断栏内应同时记录患者的中、西医诊断。 (八）患者入、出院护理评估单 入院、出院患者护理评估是指护士对患者入院及出院时基本护理信息收集后的记录。 1入出院护理评估单的一般资料和健康评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成.出院评价及出院指导在医嘱开立后进行。 2入出院患者护理评估填写要求无漏项，根据实际评估情况在所选项目前的方格内以“”表示。 3有过敏史的患者，应详细填写过敏的药物或食物名称；有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断；饮食异常者应注明吞咽、咀嚼情况及有无管饲等，有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。 4睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量；安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况；有疼痛症状的患者，应写明疼痛部位、性质、程度及发作时间等；皮肤有破损或压疮时，应注明部位及程度等。 5视力、听力有障碍者应具体描述。 6表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容,如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。 株洲市中医伤科医院脊柱外科2012-5