小儿过敏性哮喘 文档

尘螨过敏性哮喘尘螨是诱发支气管哮喘的重要变应原。近年来大量研究证实尘 螨与支气管哮喘关系密切，最近新西兰的一项对哮喘儿童进行了 13年的追踪调 查证实了尘螨作为一种独立的危险致敏因素严重影响着哮喘的发病率，近年来 美国的3项调查也相继证实了尘螨和猫毛、蟑螂是诱发支气管哮喘的重要诱发 因素。起病或急或缓，婴幼儿哮喘发病前往往有12天的上呼吸道过敏的症状， 包括鼻痒、喷嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表现并逐渐出现咳嗽、喘息。年 长儿起病往往较突然，常以阵咳开始，继而出现喘息、呼吸困难等。虽然尘螨过性哮喘的预防工作较为重要，但它毕竟不能代替治疗。治疗应在配 合预防措施的基础上或与预防措施同时进行，主要治疗方法包括特异性治疗和 非特异性治疗2种。1、特异性治疗主要是指采用尘螨变应原浸液而进行的脱敏治疗，亦称尘螨变应原免疫治疗。 这种疗法是变态反应临床上使用最为广泛的治疗方法，既具有病因治疗意义， 又兼有业性质。尘螨变应原免疫治疗可以有效地改善尘螨过敏性哮喘患者的 症状和肺功能，经过长期治疗还可降低气道高反应性，抑制迟发相哮喘反应， 在提高病人对尘螨的耐受性方面有重要意义。对于季节性发作的尘螨过敏性哮 喘病人可采用季节前免疫治疗，对于常年发作的病人则需要采用常年的常规免 疫疗法。治疗所用变应原浸液制剂目前多达几十种，其中已有数种经WHO或 FDA认可。2、非特异性治疗(1) 抗组胺治疗：许多抗组胺药物对尘螨过敏性哮喘有较好的临床疗效，尤其是 近年来发现的第二代抗组胺药如氮卓斯汀(Azelastine)、西替利嗪、特非那定(特 非那丁)、氯雷他定等，可以有效地改善症状，是目前治疗轻度尘螨过敏性哮喘 的主要药物，其中某些药物如氮卓斯汀(Azelastine)不仅可以拮抗组胺，还可以 拮抗白细胞三烯、血小板激活因子、血栓素A2等炎性介质。（2）糖皮质激素吸入疗法：对于中、重度尘螨过敏性哮喘病人，糖皮质激素吸入 疗法可以取得良好疗效，吸入的药物种类包括倍氯米松（二丙酸倍氯米松）、布地 奈德（丁地去炎松）、丙酸氟替卡松、丙酮缩去炎松、戊酸盐倍他米松等，糖皮质 激素吸入疗法是日前治疗中、重度尘螨过敏性哮喘的最主要措施，并被许多作 者推荐为首选药物，临床常用剂量为0.61g/d，分34次吸入。（3）对症治疗：哮喘急性发作时可以吸入或口服支气管解痉剂，病情发作较重时 可考虑全身糖皮质激素治疗。预防措施尘螨过敏性哮喘的主要诱因是尘螨，故病人脱离尘螨的接触是预防该病的主要 措施，虽然日前还没有确定一种最有效地消灭尘螨的方法和避免尘螨的措施， 但是已经发现了一些可以减少室内尘螨密度的方法，主要包括以下两方面。1、控制尘螨生长，减少室尘螨密度和避免接触通过避免接触尘螨的方法来预 防尘螨过敏性哮喘的疗效，可以借助病人居住在无螨环境后症状得到完全缓解 而得以证实。相关研究已证实，尘螨过敏性哮喘病人居住在无螨房间，完全避 免尘螨接触后1周开始，病人的气道高反应性明显降低，病情得到完全缓解， 继续避免接触1个月后，气道高反应性可恢复正常或接近正常水平。因此，对 于确诊为尘螨过敏性哮喘的病人，避免全螨的接触是最根本、最有效的措施。 医生可通过咨询、书面资料或幻灯的形式，教育病人学会各种减少室内尘螨密 度的措施和避免接触的方法，近年来某些国家借助电脑进行预防尘螨知识的教 育并取得了较为理想的疗效。对病人进行教育的主要日的是教给病人通过各种 有效措施把室内的尘螨浓度降至无临床意义的水平，从而避免或减少哮喘的发 作。关于如何将室内尘螨密度降至无临床意义的水平（即每克室尘尘螨含量小于 100个）问题，几项对照试验已表明，采用单纯的普通卫生学处理方法不能达此 要求，最近两次国际尘螨过敏与哮喘协作会议提出的报告，认为应采取以下措 施：(1) 卧室、卧具的处理：卧室的尘土，尤其是卧具中的尘土含螨最多，对其清理 至关重要。其措施包括移去卧室中所有易积尘的物品，定期清扫卧室和每天通 风，可进行洗涤的卧具如床罩、床单、被套和枕套等至少2周左右洗涤和烫洗 1次。所洗物品在55C以上的热水中浸泡10min即可杀死尘螨，100C的热水 不仅可以杀死活螨，还可使所有与尘螨有关的变应原变性，抗原性降低。研究 表明用凉水进行洗涤只能冲走部分尘螨，不能杀螨，除螨效果不理想。难清洗 的卧具如枕芯、棉被胎、床垫等则应经常在日光下曝晒、拍打，在冬季也可将 这些卧具放在室外0C以下寒冷处，也可杀死尘螨。如果经济条件许可，被褥等 卧具应在使用25年全部更换1次，也可采用热水床垫、泡沫床垫来替代普 通床垫。近年来Owen等采用用Venflex材料制作的致密纺织品作床垫罩、被 罩和枕套。这种混有Venflex的纺织品可防止所有微粒透入，配合单人一床就 寝和清洁措施，经过12周的临床观察证实，使用Venflex材料包裹卧具组的 每克褥尘中尘螨的含量仅是普通对照组的1%，提示采用Venflex材料可以大大 减少褥尘中的尘螨含量。用Zippered塑料包裹床垫、枕头也非常有效，已推广 使用并取得较好的预防效果，假如包裹之前，床垫和枕内已有尘螨存在，则应 更换，敷盖的Zippered塑料应定期检查有无损伤。上述两种方法均是控制褥尘 尘螨密度和避免接触的有效方法。近年的另一项研究还证实，使用电热毯可使 床铺的湿度减少24%，使用3个月后可使被褥中的尘螨含量减少30%左右。卧 室其他部分的清扫可以借助物理方法如定期吸尘等，这对于防止家具、装饰品 和地毯表面变应原的积累是必要的，但它难以明显减少活螨数量，Woodfok等 (1993)比较了 9种吸尘器的除螨效果，证实了 HEPA型吸尘器效果最好。卧室 内不宜使用地毯。在寒冷地区的冬季，也可将沙发、地毯等易于孳生尘螨的物 品置于室外，利用寒冷和干燥杀灭尘螨。(2) 其他房间的清扫：虽然卧室是屋尘螨的主要孳生地，但客厅等处的地毯、沙 发亦应每周吸尘12次，地毯也可配合杀螨剂处理。已有2项研究证实，去 除卧室和其他房间的地毯后，可以显著改善尘螨过敏性哮喘的症状，并可降低 病人的气道高反应性。(3) 控制房间的湿度：一些调查已证实，减少房间湿度是控制尘螨孳生的主要方 法。多数研究认为，室内绝对湿度7g/kg时，可引起尘螨的大量孳生。一项 研究表明，在冬季，室内绝对湿度升到7g/Kg时，室内尘螨浓度也随之增加， 此时如果室外湿度在5g/kg以下，注意室内通风是非常有效的，但在某些地区， 室外湿度7g/Kg时，通风无效时应采用去湿器来降低室内湿度。当然，房屋 设计不合理是导致居室湿度增大的主要原因，如室内通风不良可使室内相对湿 度明显高于室外，地面隔湿措施不当可导致地面渗水使地毯潮湿，地毯中微环 境的高湿度可促进尘螨的生长，应配合局部加热方法可减少地毯中尘螨数量的 40%80%。近年来在丹麦实施的一项“健康”住宅工程采用良好的机械通气系 统，已取得了较好地防止室内尘螨孳生的效果。虽然这些杀螨剂的杀螨效果各不相同，但均可以显著减少室内尘土、地毯或床 垫中的尘螨数量，日前主要在美国、欧洲等国家使用较多。但杀螨剂的最终效 果仍有较大争议，这可能与使用的方法有很大的关系。大多数杀螨剂很难用于 装饰性家具如沙发、卧具，有关使用方法，究竟是喷雾有效还是溶液、粉末有 效尚不清楚，各种药物对地毯、床垫的渗透能力也知之甚少。不论采用何种制 剂和方法，均应每间隔12月重复使用1次。临床研究表明，正确的卧室、卧具的处置方法、有效地控制室内湿度和适当的 应用杀螨剂，可使室内的尘螨水平降低10倍以上。研究还提示我们，合理的房 屋设计和建筑结构是非常重要的，建立相应的建筑法规来防止室内尘螨的孳生 也是一种长远控制尘螨的计划。2、药物性预防药物性预防是尘螨过敏性哮喘防治中的重要环节，在保证无明 显药物副作用的前提下，通过适当而主动使用某些药物进行预防性治疗往往可 以避免大多数由尘螨诱发的哮喘发作。预防尘螨过敏性哮喘的药物主要包括肥 大细胞膜稳定剂和免疫治疗两大类，前者包括色甘酸钠、尼多考米钠和曲尼斯 特等，可以抑制尘螨诱发的气道变应性炎症，从而预防哮喘的发作，这类药物 通常提前3周使用才能取得较满意的预防效果。免疫治疗主要是指尘螨变应原 浸液脱敏治疗，一般在应用3个月后才逐渐起到预防效果。除上述两类药物之 外，酮替芬等抗过敏药物也可用于尘螨过敏性哮喘的预防，疗效较为理想，与 色甘酸钠等药物或免疫治疗合用可以收到协同作用。