血液透析并发症和处理

血液透析的并发症及处理血液透析的并发症及处理血液净化治疗血液净化治疗n血液经由半透膜（人工肾）的渗透作用，以达血液经由半透膜（人工肾）的渗透作用，以达到清除体内代谢废物或毒物，纠正水、电解质到清除体内代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱失衡的目的与酸碱失衡的目的部分替代肾功能。部分替代肾功能。n基本原则有弥散基本原则有弥散、超滤及吸附等。、超滤及吸附等。n普通血液透析，高通量透析，普通血液透析，高通量透析，HDF，血液灌流，血液灌流，血浆置换，血浆置换，CRRT，免疫吸附等。，免疫吸附等。血液透析并发症分类血液透析并发症分类n时间时间n即刻并发症即刻并发症 n远期并发症远期并发症 种类种类 机械性机械性 感染感染 心血管心血管 代谢性代谢性 其他其他本专题讨论本专题讨论n治疗同意书治疗同意书n血管通路并发症血管通路并发症n透析中的处理透析中的处理n远期治疗目标远期治疗目标治疗同意书治疗同意书n出血（局部出血（局部/全身全身）和凝血）和凝血n心血管并发症：心血管并发症：n心律失常，心衰，低血压，高血压心律失常，心衰，低血压，高血压n其他：其他：n透析失衡综合征，空气栓塞，发热，感染等透析失衡综合征，空气栓塞，发热，感染等血液净化双腔导管置入术并发症血液净化双腔导管置入术并发症 n麻醉意外；严重心律紊乱，心跳呼吸骤停麻醉意外；严重心律紊乱，心跳呼吸骤停n出血，血肿形成出血，血肿形成n气胸、血气胸、栓塞气胸、血气胸、栓塞n损伤临近组织器官，如气管、动脉等，需气管插管或损伤临近组织器官，如气管、动脉等，需气管插管或切开等手术治疗；误入动脉，被迫手术拔管。切开等手术治疗；误入动脉，被迫手术拔管。n术后局部皮肤感染，导管源性感染、败血症。术后局部皮肤感染，导管源性感染、败血症。n导管破裂、堵塞；置管失败导管破裂、堵塞；置管失败n其他意外其他意外血管通路并发症血管通路并发症n颈内颈内/股股/锁骨下锁骨下静脉双腔导管静脉双腔导管n血栓形成、感染和出血；锁骨下静脉或上腔静脉狭血栓形成、感染和出血；锁骨下静脉或上腔静脉狭窄或血栓形成窄或血栓形成 n内瘘：内瘘：假性动脉瘤假性动脉瘤、血栓形成、感染和出血、血栓形成、感染和出血n直穿：直穿：假性动脉瘤，血流量不足，出血，疼痛假性动脉瘤，血流量不足，出血，疼痛透析中的并发症和处理透析中的并发症和处理机械性机械性n透析膜破裂透析膜破裂 n凝血凝血/出血出血n透析液温度过高透析液温度过高/过低过低n硬水综合征硬水综合征 高钙和高镁血症高钙和高镁血症 n空气栓塞空气栓塞n强调预防。一旦发生立即停止透析，夹住血液管路；左侧卧强调预防。一旦发生立即停止透析，夹住血液管路；左侧卧（右侧向上）头低脚高位至少（右侧向上）头低脚高位至少20min，使空气停留在右心房，使空气停留在右心房，逐渐扩散至肺部；吸氧（面罩给氧）；右心房穿刺抽气；气逐渐扩散至肺部；吸氧（面罩给氧）；右心房穿刺抽气；气体未抽出前禁止心脏按摩；注射脱水剂及地塞米松以减轻脑体未抽出前禁止心脏按摩；注射脱水剂及地塞米松以减轻脑水肿；用高压氧舱治疗。水肿；用高压氧舱治疗。失衡综合征失衡综合征n 失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性症状的总称。时性中枢神经系统及骨骼系统的急性症状的总称。n轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩。轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩。n中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡。中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡。n重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。n 处理：处理：n立即给予高渗性溶液如甘露醇或高渗葡萄糖静脉注射，立即给予高渗性溶液如甘露醇或高渗葡萄糖静脉注射，n给予吸氧，镇静剂给予吸氧，镇静剂n缩短透析治疗时间，必要时中止透析。缩短透析治疗时间，必要时中止透析。首次使用综合征首次使用综合征n主要是应用新透析器及管道所引起的主要是应用新透析器及管道所引起的n多发生在透析开始后几分钟至多发生在透析开始后几分钟至1小时左右小时左右n轻者表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪、轻者表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪、流涕、肌肉痉挛、腹泻等流涕、肌肉痉挛、腹泻等n也表现为呼吸困难，全身发热感，可突然也表现为呼吸困难，全身发热感，可突然心跳骤停心跳骤停首次使用综合征的处理首次使用综合征的处理n轻者不必处理，症状可随透析逐渐消失轻者不必处理，症状可随透析逐渐消失n重者应立即停止血透，夹住透析管路，把血液和透析重者应立即停止血透，夹住透析管路，把血液和透析器丢弃，并积极对症处理，包括吸氧、用肾上腺素、器丢弃，并积极对症处理，包括吸氧、用肾上腺素、抗组胺药和激素抗组胺药和激素n预防：透析前应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒预防：透析前应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒物。若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法的物。若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法的透析器。可复用透析器或使用生物相容性更好的透析透析器。可复用透析器或使用生物相容性更好的透析器。透析前预防性使用地塞米松。器。透析前预防性使用地塞米松。透析性低血压透析性低血压n典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难、典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难、打哈欠、想解大便、背后酸痛和血压下降等。打哈欠、想解大便、背后酸痛和血压下降等。n预防：预防：n对于首次透析患者要解除思想顾虑，主张诱导透析。对于首次透析患者要解除思想顾虑，主张诱导透析。n严重贫血患者严重贫血患者(Hb50g/L)(Hb1800pg/mli-PTH1800pg/mln注射活化维生素注射活化维生素D D3 3，每周二到三次，每次到，每周二到三次，每次到8.0 ug8.0 ug。可考虑手。可考虑手术或局部甲状旁腺酒精注射治疗。术或局部甲状旁腺酒精注射治疗。甲旁亢和转移性钙化甲旁亢和转移性钙化预防预防n预防性的给予活性维生素预防性的给予活性维生素D3，维持，维持i-PTH于于60 200pg/mli-PTH水平有异常波动，则须追水平有异常波动，则须追踪检查踪检查n维持血磷小于以下，但大于维持血磷小于以下，但大于n钙磷乘积小于钙磷乘积小于55以下以下n限制高磷食物，使用新的磷树脂结合剂限制高磷食物，使用新的磷树脂结合剂（Renagel）或铁、镁磷结合剂。）或铁、镁磷结合剂。高钙血症与肾性骨病高钙血症与肾性骨病n若透析中心透析液钙离子浓度较高，长若透析中心透析液钙离子浓度较高，长期透析病人可出现高钙血症期透析病人可出现高钙血症n高钙血症可诱发无动力性骨病高钙血症可诱发无动力性骨病nK DOQI推荐使用生理钙离子浓度透析液推荐使用生理钙离子浓度透析液nCa2