挤压综合征课件

上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院挤压综合症合并急性肾功挤压综合症合并急性肾功能衰竭、肺水肿：能衰竭、肺水肿：贵溪市人民医院 姚桂红上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院例例1 患儿，男，患儿，男，1010岁，岁，36kg36kg，地震致左腿压伤，地震致左腿压伤后后2 2周，浮肿少尿伴酱油色尿周，浮肿少尿伴酱油色尿1010余天。余天。患儿被压伤患儿被压伤2 2小时后被救出，右下肢活动小时后被救出，右下肢活动受限，受限，2 2日后尿量减少，每日日后尿量减少，每日100100150ml150ml，尿，尿色呈酱油色，同时出现浮肿，查血肌酐色呈酱油色，同时出现浮肿，查血肌酐288mmol/L288mmol/L，肌红蛋白，肌红蛋白17150ng/ml17150ng/ml，对症支持，对症支持治疗并血透治疗并血透1111天后查血肌酐天后查血肌酐181umol/L181umol/L，肌红，肌红蛋白蛋白145.9ng/ml145.9ng/ml于于5.285.28转入我院。转入我院。上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院 入院查体：血压入院查体：血压18.4/14.7 KPa18.4/14.7 KPa，心率，心率9696次次/分，呼吸分，呼吸2424次次/分。头顶部有血肿，全身浮肿分。头顶部有血肿，全身浮肿明显，腹部隆起，软，无明显压痛，最大腹围明显，腹部隆起，软，无明显压痛，最大腹围87cm87cm，平脐腹围，平脐腹围85cm85cm，移动性浊音阳性，阴囊，移动性浊音阳性，阴囊积液明显，左侧大腿浮肿较右侧明显，左下肢积液明显，左侧大腿浮肿较右侧明显，左下肢活动受限，压痛明显。活动受限，压痛明显。上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院血液检查血液检查lWBC 7.7WBC 7.7*10109 9/L/L RBC 3.2RBC 3.2*10101212/L Hb 96g/L /L Hb 96g/L PLT 165PLT 165*10109 9/L HCT29.5%N68%CRP2mg/L/L HCT29.5%N68%CRP2mg/L lALT 72 IU/L AST 80 IU/L TP 49 g/L Alb ALT 72 IU/L AST 80 IU/L TP 49 g/L Alb 32g/L Glb 17 g/L BUN 5.6 mmol/L Cr 190 32g/L Glb 17 g/L BUN 5.6 mmol/L Cr 190 umol/L TG 1.61mmol/L LDH 961 IU/L CK umol/L TG 1.61mmol/L LDH 961 IU/L CK 329 IU/L Na329 IU/L Na+138mmol/L K138mmol/L K+3 mmol/L 3 mmol/L ClCl-96 mmol/L Ca 96 mmol/L Ca2+2+1.9 mmol/L P 0.89 1.9 mmol/L P 0.89 mmol/L Glu 4.7 mmol/L mmol/L Glu 4.7 mmol/L l肌红蛋白肌红蛋白 238ug/L238ug/L（75ug/L75ug/L）lPT 12.4s APTT 33.1s PT 12.4s APTT 33.1s lD-D 1.2mg/L(D-D 1.2mg/L(0.3mg/L)FDP(-)0.3mg/L)FDP(-)l血气分析：血气分析：pH 7.564 BE 6.7 HCO-29 mmol/LpH 7.564 BE 6.7 HCO-29 mmol/L上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院尿液检查尿液检查l尿常规：尿常规：pro(+)RBC 15pro(+)RBC 1517/hp17/hpl尿系列微量蛋白：尿系列微量蛋白：RBP 11.9 gmmolCrRBP 11.9 gmmolCr-1-1（13.5gmmolCr13.5gmmolCr-1-1）TRF 14880.95 gmmolCrTRF 14880.95 gmmolCr-1-1（140gmmolCr140gmmolCr-1-1）Alb 197.62 mgmmolCrAlb 197.62 mgmmolCr-1-1（2.8mgmmolCr2.8mgmmolCr-1-1）IgG 97.62 mgmmolCrIgG 97.62 mgmmolCr-1-1（0.8mgmmolCr0.8mgmmolCr-1-1）NAG 16.62 UmmolCrNAG 16.62 UmmolCr-1-1（0 01.7UmmolCr1.7UmmolCr-1-1）1 1-MU 49.29mgmmolCr-MU 49.29mgmmolCr-1-1（1.58mgmmolCr1.58mgmmolCr-1-1）上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院特殊检查特殊检查l胸片：右上肺实变、两侧胸腔积液（左侧明显）胸片：右上肺实变、两侧胸腔积液（左侧明显）l骨盆平片：左耻骨骨折，双大腿软组织明显肿骨盆平片：左耻骨骨折，双大腿软组织明显肿胀胀l腹部腹部B超：双肾肿胀，皮质弥漫性改变，腹腔超：双肾肿胀，皮质弥漫性改变，腹腔中、大量积液，双侧胸腔积液中、大量积液，双侧胸腔积液 l心电图：低电压心电图：低电压l双下肢彩超：双下肢皮下软组织肿胀（以脂肪双下肢彩超：双下肢皮下软组织肿胀（以脂肪层为甚）层为甚）上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院诊疗经过诊疗经过 入院后给予抗感染，对症治疗，并行连续入院后给予抗感染，对症治疗，并行连续性静性静-静脉血液透析滤过（静脉血液透析滤过（CVVHDFCVVHDF），），2 2日后尿日后尿量开始增加，至量开始增加，至6.16.1尿量已至约尿量已至约3000ml3000ml，进入，进入多尿期，浮肿症状好转，故予暂停血滤。多尿期，浮肿症状好转，故予暂停血滤。上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院 6.16.1当晚患儿突然出现气急，不能平卧，当晚患儿突然出现气急，不能平卧，心率加快，急查胸片提示心率加快，急查胸片提示“肺水肿肺水肿”，立刻予，立刻予吸氧、镇静，并予甲强龙小剂量静推，同时继吸氧、镇静，并予甲强龙小剂量静推，同时继续行血滤，至续行血滤，至6.26.2症状未改善，并行症状未改善，并行BiPAPBiPAP通气，通气，加大脱水量，每日总出量约加大脱水量，每日总出量约5000ml5000ml6000ml6000ml，上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院 6.4 6.4呼吸系统症状缓解，胸片提示呼吸系统症状缓解，胸片提示“肺水肺水肿明显吸收肿明显吸收”，浮肿等其他症状逐步好转，血，浮肿等其他症状逐步好转，血肌酐分别由肌酐分别由190umol/L190umol/L降至降至80umol/L80umol/L，其它实，其它实验室指标也逐步恢复正常后出院。验室指标也逐步恢复正常后出院。上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院例例2 2l患儿，女，患儿，女，1111岁，岁，31kg31kg，地震致压伤后少尿浮，地震致压伤后少尿浮肿肿1616天，伴酱油色尿。天，伴酱油色尿。l患儿骨盆、双下肢被压伤患儿骨盆、双下肢被压伤4 4小时后被救出，双下小时后被救出，双下肢活动受限，后尿量减少，每日肢活动受限，后尿量减少，每日5050100ml100ml，尿，尿色呈酱油色，同时出现浮肿，以色呈酱油色，同时出现浮肿，以“挤压综合征，挤压综合征，急性肾功能衰竭，骶椎、左侧耻骨上支骨折，急性肾功能衰竭，骶椎、左侧耻骨上支骨折，耻骨联合右侧骶髂关节脱位耻骨联合右侧骶髂关节脱位”在当地医院治疗，在当地医院治疗，行左小腿骨筋膜室综合征减压术，同时抗感染、行左小腿骨筋膜室综合征减压术，同时抗感染、对症支持治疗并血透对症支持治疗并血透1111天后浮肿症状好转，尿天后浮肿症状好转，尿量略有增加，每日约量略有增加，每日约400ml400ml，查血肌酐，查血肌酐140.9umol/L140.9umol/L，于，于5.285.28转入我院。转入我院。上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院 入院查体：血压入院查体：血压19.3/14.3 KPa19.3/14.3 KPa，心率，心率9797次次/分，呼吸分，呼吸2222次次/分。腹部平，软，无明显压痛，分。腹部平，软，无明显压痛，移动性浊音阳性，左小腿骨筋膜室减压术切口，移动性浊音阳性，左小腿骨筋膜室减压术切口，双下肢及骨盆活动受限。双下肢及骨盆活动受限。上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院血液检查血液检查lWBC 7.7WBC 7.7*10109 9/L/L，RBC 2.9RBC 2.9*10101212/L Hb 91g/L /L Hb 91g/L PLT 261PLT 261*10109 9/L HCT 28%N 73%CRP 9mg/L/L HCT 28%N 73%CRP 9mg/L lALT 51 IU/L AST 58 IU/L TP 49 g/L ALT 51 IU/L AST 58 IU/L TP 49 g/L Alb 34g/L Glb 15g/L BUN 15.9 mmol/L Alb 34g/L Glb 15g/L BUN 15.9 mmol/L Cr 148 umol/L TG 1.79mmol/L LDH 1181 IU/L Cr 148 umol/L TG 1.79mmol/L LDH 1181 IU/L CK 948 IU/L NaCK 948 IU/L Na+133mmol/L K 133mmol/L K+3.2 mmol/L 3.2 mmol/L ClCl-94 mmol/L Ca 94 mmol/L Ca2+2+1.97 mmol/L Glu 5 mmol/L 1.97 mmol/L Glu 5 mmol/L lPT 11.1s APTT 23.9s PT 11.1s APTT 23.9s l血气分析：血气分析：pH 7.598 BE 7 HCO-27.1 mmol/LpH 7.598 BE 7 HCO-27.1 mmol/L上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院尿液检查尿液检查l尿常规：尿常规：pro(+)RBC 2pro(+)RBC 23/hp3/hpl尿系列微量蛋白：尿系列微量蛋白：RBP 5005.62 gmmolCrRBP 5005.62 gmmolCr-1-1（13.5gmmolCr13.5gmmolCr-1-1）TRF 6404.49 gmmolCrTRF 6404.49 gmmolCr-1-1（140gmmolCr140gmmolCr-1-1）Alb 141.57 mgmmolCrAlb 141.57 mgmmolCr-1-1（2.8mgmmolCr2.8mgmmolCr-1-1）IgG 16.18 mgmmolCrIgG 16.18 mgmmolCr-1-1（0.8mgmmolCr0.8mgmmolCr-1-1）NAG 10.08 UmmolCrNAG 10.08 UmmolCr-1-1（0 01.7UmmolCr1.7UmmolCr-1-1）1-MU 43.48mgmmolCr1-MU 43.48mgmmolCr-1-1（1.58mgmmolCr1.58mgmmolCr-1-1）上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院l心电图：正常心电图：正常l胸片：两肺未及明显异常胸片：两肺未及明显异常l骨盆平片：右侧骶髂关节损伤，左侧耻骨下支骨盆平片：右侧骶髂关节损伤，左侧耻骨下支青枝骨折，右侧髋关节外侧软组织出血性改变青枝骨折，右侧髋关节外侧软组织出血性改变l腹部腹部B B超：双肾增大，肾皮质弥漫性改变，腹超：双肾增大，肾皮质弥漫性改变，腹腔积液腔积液上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院诊疗经过诊疗经过 入院后给予抗感染，利尿等对症治疗，入院后给予抗感染，利尿等对症治疗，尿量逐渐增加，进入多尿期，浮肿症状好转，尿量逐渐增加，进入多尿期，浮肿症状好转，上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院 6.1 6.1当晚患儿突然出现气急，不能平卧，当晚患儿突然出现气急，不能平卧，心率加快，急查胸片提示心率加快，急查胸片提示“肺水肿肺水肿”，立刻予，立刻予吸氧、镇静，并予甲强龙小剂量静推，控制液吸氧、镇静，并予甲强龙小剂量静推，控制液体入量，同时加大速尿剂量利尿，体入量，同时加大速尿剂量利尿，上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院 6.3 6.3呼吸系统症状缓解，胸片提示呼吸系统症状缓解，胸片提示“肺水肺水肿明显吸收肿明显吸收”，浮肿等其他症状逐步好转，血，浮肿等其他症状逐步好转，血肌酐分别由肌酐分别由148umol/l148umol/l降至降至42umol/L42umol/L实验室指实验室指标也逐步恢复正常。标也逐步恢复正常。上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院定义定义l挤压综合征挤压综合征（Crush Syndrome，CS）又称横纹肌又称横纹肌溶解综合征溶解综合征（Rhabdomyolysis Syndrome，RS）l是临床上常见的急症之一是临床上常见的急症之一l人体肌肉丰富的部位受到打击、挤压等钝性人体肌肉丰富的部位受到打击、挤压等钝性外力作用下，软组织严重受损所造成一系列外力作用下，软组织严重受损所造成一系列局部和全身的症候群。局部和全身的症候群。上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院发病机制发病机制l肌肉缺血坏死：肌肉缺血坏死：l急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾缺血肾缺血组织破坏后的有害物质（肌红蛋白、钾等）组织破坏后的有害物质（肌红蛋白、钾等）被挤压组织解除压力被挤压组织解除压力大量细胞因子释放大量细胞因子释放血管通透性增加血管通透性增加肌内缺血性水肿肌内缺血性水肿肌内压升高肌内压升高肌肉缺血坏死肌肉缺血坏死上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院临床表现临床表现l损伤局部组织广泛挫伤、出血、肿胀损伤局部组织广泛挫伤、出血、肿胀l局部感觉障碍局部感觉障碍l急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭的相关症状和体征的相关症状和体征上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院l挤压综合征病情发展迅速，临床表现凶险，若挤压综合征病情发展迅速，临床表现凶险，若不及时或不恰当治疗，预后极差。不及时或不恰当治疗，预后极差。l据报道据报道19991999年土耳其年土耳其MarmaraMarmara地震中挤压综合地震中挤压综合征急性肾衰的发生率为征急性肾衰的发生率为2.7%2.7%，死亡率为，死亡率为15.2%15.2%，而有更早的报道死亡率为而有更早的报道死亡率为40%40%。l有报道挤压综合征肺栓塞和有报道挤压综合征肺栓塞和/或肺水肿的发生或肺水肿的发生率为率为3.5%3.5%，具体的机制未明。，具体的机制未明。Erek E,Sever MS,Serdengecti K,et al.An overview of morbidity and mortality in patients with acute renal failure due to crush syndrome:the Marmara earthquake experience.Nephrology Dialysis and Transplantation,2002,17(1):33-40.上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院急性肺损伤急性肺损伤l血管内皮生长因子（血管内皮生长因子（VEGF）促炎作用促炎作用l肺内、肺外肺内、肺外（原发、继发）（原发、继发）l临床表现临床表现追踪随访肺功能，肺活检追踪随访肺功能，肺活检肺水肿（肺泡、间质）肺水肿（肺泡、间质）炎症细胞浸润炎症细胞浸润肺组织破坏肺组织破坏严重呼吸功能障碍严重呼吸功能障碍氧合指数明显下降氧合指数明显下降ARDSE-E-选择素、肿瘤坏死因子、白细胞介素选择素、肿瘤坏死因子、白细胞介素-8-8和内皮素和内皮素 上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院CVVHlCVVHCVVH具有强大的对流、弥散和吸附作用，具有强大的对流、弥散和吸附作用，l清除肌苷、尿素氮、钾离子等小分子毒性物清除肌苷、尿素氮、钾离子等小分子毒性物质及肌红蛋白等中分子毒性物质质及肌红蛋白等中分子毒性物质l迅速清除患者体内循环中瀑布样连锁效应而迅速清除患者体内循环中瀑布样连锁效应而产生的炎性介质产生的炎性介质l减轻其对心、肺、肝等其它脏器的损伤减轻其对心、肺、肝等其它脏器的损伤 上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院治疗体会治疗体会lCSCS病程中急性肺水肿时严重的并发症。病程中急性肺水肿时严重的并发症。l即使在急性肾损伤利尿期仍有发生的可能，不即使在急性肾损伤利尿期仍有发生的可能，不能放松警惕。能放松警惕。l当患儿发生水潴留并危及生命时，当患儿发生水潴留并危及生命时，CVVHCVVH是一项是一项非常关键的治疗策略。非常关键的治疗策略。l急性肾损伤病程中严格控制液体也是主要关键。急性肾损伤病程中严格控制液体也是主要关键。并且应尽快的除去体内特别是局部的积液。并且应尽快的除去体内特别是局部的积液。上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院