第一课时国家基本药物处方集培训

第一课时国家基本药物处方集培训第一课时国家基本药物处方集培训基本药物目录的特征基本药物目录的特征保基本、强基层、建机制保基本、强基层、建机制医保、医药、医疗医保、医药、医疗“三医三医”互联互动互联互动 WHO建议发展中国家提出基本药物目录并且围绕目录保证生产、供应、使用。设定医疗机构医师的处方权限。动态性动态性 基本药物不是一成不变的，定期修订相对重要性相对重要性 WHO基本药物设计初衷在于通过保证相对重要的药物可及，满足大部分民众的需求。20XX20XX版目录版目录vs202Xvs202X版目录版目录20XX20XX版目录的特点：版目录的特点：增加了品种数量（增加了品种数量（520 vs 307520 vs 307）结构调整：补充抗肿瘤、血液病和儿童结构调整：补充抗肿瘤、血液病和儿童用药用药规范了剂型、规格规范了剂型、规格处方集处方集概念和作用（概念和作用（1）WHO WHO于于202X202X年建议各国根据年建议各国根据“国家基本药国家基本药物目录物目录”制定国家基本药物处方集作为：制定国家基本药物处方集作为：指导医生遵照国家规定，对患者合理、安全、指导医生遵照国家规定，对患者合理、安全、有效地进行药物治疗的专业文件有效地进行药物治疗的专业文件实施国家药物政策和国家基本药物制度的重实施国家药物政策和国家基本药物制度的重要文件要文件 支持医院管理的重要文件支持医院管理的重要文件处方集处方集概念和作用（概念和作用（2）国家基本药物处方集国家基本药物处方集国家基本药物配套文件之一国家基本药物配套文件之一 国国家基本药物临床应用指南家基本药物临床应用指南20XX20XX年年版版 用于指导和规范基层医务人员合用于指导和规范基层医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病、理使用基本药物治疗基层常见病、多发病，也可供其他医疗机构医多发病，也可供其他医疗机构医务人员使用时参考务人员使用时参考处方集处方集编写目的编写目的响应响应WHOWHO的倡导的倡导作为国家规范和指导合理用药的法定和专作为国家规范和指导合理用药的法定和专业性文件业性文件 规范处方行为，加强用药管理规范处方行为，加强用药管理保障患者用药安全、有效、经济和适宜保障患者用药安全、有效、经济和适宜20XX20XX年版中华人民共和国药典年版中华人民共和国药典中华人民共和国药典临床用药须知中华人民共和国药典临床用药须知卫生部部颁标准、国家药监局局颁标准卫生部部颁标准、国家药监局局颁标准适应症和用法用量主要依据为药品说明书适应症和用法用量主要依据为药品说明书WHOWHO示范处方集示范处方集英国处方集英国处方集(British National Fomulary,BNF)54(British National Fomulary,BNF)54版版参考国内外临床指南和诊疗规范参考国内外临床指南和诊疗规范处方集处方集编写依据编写依据处方集处方集适用范围适用范围目录品种数量增加，临床用药选择范围扩大目录品种数量增加，临床用药选择范围扩大重点面向基层，适用于各级医疗机构医务人员重点面向基层，适用于各级医疗机构医务人员处方集处方集特点特点 添加修订【药理作用】内容，补充部分药添加修订【药理作用】内容，补充部分药物作用机制物作用机制 统一新增【药代动力学】一栏统一新增【药代动力学】一栏 【用法用量】【用法用量】结合药品说明书校对用法用量；结合药品说明书校对用法用量；对于缺少的用法用量如小儿（新生儿）或特对于缺少的用法用量如小儿（新生儿）或特殊疾病的用法等内容进行补充；殊疾病的用法等内容进行补充；对于肾功能不全患者等特殊情况添补剂量调对于肾功能不全患者等特殊情况添补剂量调整方案。整方案。处方集处方集特点特点增加了儿童常见疾病临床安全合理用药内容增加了儿童常见疾病临床安全合理用药内容总论中增加儿童药代动力学特点、用药剂量计算和用总论中增加儿童药代动力学特点、用药剂量计算和用药的注意事项药的注意事项适用于儿童的药物专门列出用法用量适用于儿童的药物专门列出用法用量附录增加附录增加“肝肾功能受损儿童用药肝肾功能受损儿童用药”和和“儿科临床儿科临床常用药物监测的药动学参数常用药物监测的药动学参数”内容内容国家基本药物处方集内容国家基本药物处方集内容（化（化学药品和生物制品）学药品和生物制品）全书分为全书分为5 5部分部分 前言（编委会办公室）前言（编委会办公室）使用说明使用说明 总论总论 各论各论 附录附录 索引索引解读解读 总论总论药物的剂量、效价强度以及治疗指数药物的剂量、效价强度以及治疗指数药物的剂量：药物的剂量：治疗量：即治疗量：即“常用量常用量”，符合大多数患者的，符合大多数患者的用量；用量；最大治疗量（极量），超过这一用量可能出最大治疗量（极量），超过这一用量可能出现中毒反应；现中毒反应；中毒量：引起中毒的极量即中毒量：引起中毒的极量即“中毒量中毒量”致死量：引起死亡的剂量致死量：引起死亡的剂量解读解读 总论总论药物不良反应和不良反应监测药物不良反应和不良反应监测药物的不良反应：合格的药品在正常的使用方法和用量情况下出现药物的不良反应：合格的药品在正常的使用方法和用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的反应等的与用药目的无关的或意外的反应等 副作用：在治疗量时出现的与治疗无关的不适反应，一般较轻微、可逆副作用：在治疗量时出现的与治疗无关的不适反应，一般较轻微、可逆 毒性反应：用药剂量过大或用药时间过长而引起的不良反应毒性反应：用药剂量过大或用药时间过长而引起的不良反应 变态反应：机体受药物刺激发生异常的免疫反应，而引起生理功能障碍或变态反应：机体受药物刺激发生异常的免疫反应，而引起生理功能障碍或组织损伤组织损伤 后遗效应：停药后血药浓度虽已降至最低有效浓度以下，但仍残存的生后遗效应：停药后血药浓度虽已降至最低有效浓度以下，但仍残存的生物效应物效应 继发反应：由于药物治疗作用引起的不良后果，又称治疗矛盾继发反应：由于药物治疗作用引起的不良后果，又称治疗矛盾 致畸：有些药物能影响胚胎的正常发育而引起畸胎致畸：有些药物能影响胚胎的正常发育而引起畸胎 致突变致突变 致癌作用致癌作用 解读解读 总论总论药物相互作用药物相互作用协同协同 双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪+各类降压药各类降压药拮抗拮抗 肝药酶诱导与抑制肝药酶诱导与抑制 解读解读 总论总论特殊人群的用药特殊人群的用药儿童用药：儿童用药：药物酶系不成熟，血浓度偏高药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多 解读解读 总论总论特殊人群的用药特殊人群的用药老年人用药：老年人用药：疾病的复杂性疾病的复杂性 合用的品种多合用的品种多 不良反应较多不良反应较多 病情的变化快病情的变化快 解读解读 总论总论特殊人群的用药特殊人群的用药 血容积大，肾血流量大，分布容积大血容积大，肾血流量大，分布容积大 剂量宜增，对药物毒性敏感剂量宜增，对药物毒性敏感 药物通过胎盘，影响胎儿药物通过胎盘，影响胎儿 解读解读 总论总论特殊人群的用药特殊人群的用药肝、肾功能不全者用药：肝功能不全者既不能应用肝、肾功能不全者用药：肝功能不全者既不能应用可能损害肝脏功能的药物，又要注意使用能被肝代可能损害肝脏功能的药物，又要注意使用能被肝代谢的药物，合理选择药物和用量，预防药源性肝损谢的药物，合理选择药物和用量，预防药源性肝损害的发生害的发生不同程度的肾脏损害，引起药物排泄的改变不不同程度的肾脏损害，引起药物排泄的改变不同，应根据个体情况调整或递减药量，避免肾同，应根据个体情况调整或递减药量，避免肾病变加重病变加重 解读解读 各论各论全书共分全书共分2525章节，新增章节，新增“抗肿瘤药抗肿瘤药”一章一章 1.1.抗微生物药抗微生物药 13.13.抗变态反应药抗变态反应药 2.2.抗寄生虫药抗寄生虫药 14.14.免疫系统用药免疫系统用药 3.3.麻醉药麻醉药 15.15.抗肿瘤抗肿瘤药药 4.4.镇痛、解热、抗炎、镇痛、解热、抗炎、16.16.维生素维生素、矿物质类药矿物质类药 抗风湿、抗痛风药抗风湿、抗痛风药 17.17.调节水、电解质及酸碱调节水、电解质及酸碱 平衡药平衡药 5.5.神经系统用药神经系统用药 18.18.解毒药解毒药 6.6.治疗精神障碍药治疗精神障碍药 19.19.生物制品生物制品 7.7.心血管系统用药心血管系统用药 20.20.诊断用药诊断用药 8.8.呼吸系统用药呼吸系统用药 21.21.皮肤科用药皮肤科用药 9.9.消化系统用药消化系统用药 22.22.眼科用药眼科用药 10.10.泌尿系统用药泌尿系统用药 23.23.耳鼻喉科用药耳鼻喉科用药 11.11.血液系统用药血液系统用药 24.24.妇产妇产 科用药科用药 12.12.激素及影响内分泌药激素及影响内分泌药 25.25.计划生育用药计划生育用药 解读解读 各论各论新增新增“药代动力学药代动力学”一项，医务人员能更好的掌一项，医务人员能更好的掌握药物作用特点握药物作用特点左氧氟沙星：口服与静脉给药后的药时曲线相似，可左氧氟沙星：口服与静脉给药后的药时曲线相似，可相互转换。相互转换。解读解读 各论各论禁忌证禁忌证甲硝唑：孕妇及哺乳期妇女禁用甲硝唑：孕妇及哺乳期妇女禁用 解读解读 各论各论 处方集编写举例处方集编写举例辛伐他汀辛伐他汀Simvastatin Simvastatin【注意事项】【注意事项】（1 1）轻中度肾功能不全者无需调整剂量；严重肾功能不全者（肌酐清除率）轻中度肾功能不全者无需调整剂量；严重肾功能不全者（肌酐清除率 30ml/min 30ml/min）应慎用，）应慎用，起始剂量应为一日起始剂量应为一日5mg5mg，并密切监测。，并密切监测。（2 2）以下情况慎用：大量饮酒者，肝病史患者。）以下情况慎用：大量饮酒者，肝病史患者。（3 3）对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶（）对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶（CKCK）升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治）升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。疗。（4 4）血清）血清ASTAST及及ALTALT升高至正常上限升高至正常上限3 3倍时，须停止本品治疗。倍时，须停止本品治疗。【药物相互作用】【药物相互作用】本药为细胞色素本药为细胞色素P450 3A4P450 3A4酶系统的底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药物相互作酶系统的底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药物相互作用。用。（1 1）与其他在治疗剂量下对细胞色素）与其他在治疗剂量下对细胞色素P450 3A4P450 3A4有明显抑制作用的药物（如：环孢素、米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、有明显抑制作用的药物（如：环孢素、米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或贝特类调脂药或烟酸合用时，可导致横纹肌溶解的危险性增高。红霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或贝特类调脂药或烟酸合用时，可导致横纹肌溶解的危险性增高。（2 2）能中度提高香豆素类抗凝剂的抗凝效果。早期应用抗凝血治疗及合用辛伐他汀时应多次检查凝血酶原时间。当服用香豆素类衍生物）能中度提高香豆素类抗凝剂的抗凝效果。早期应用抗凝血治疗及合用辛伐他汀时应多次检查凝血酶原时间。当服用香豆素类衍生物的患者，虽已有稳定的凝血酶原时间，但仍推荐在固定的期间内继续作凝血酶原时间的监测。的患者，虽已有稳定的凝血酶原时间，但仍推荐在固定的期间内继续作凝血酶原时间的监测。解读解读 各论各论 处方集编写举例处方集编写举例 普萘洛尔普萘洛尔PropranololPropranolol【药代动力学】血药浓度存在明显个体差异，蛋白结合率【药代动力学】血药浓度存在明显个体差异，蛋白结合率90%-95%90%-95%【禁忌证】支气管哮喘、心源性休克、【禁忌证】支气管哮喘、心源性休克、度及度及度房室传导阻滞、重度心力衰度房室传导阻滞、重度心力衰竭、窦性心动过缓等患者禁用竭、窦性心动过缓等患者禁用【注意事项】【注意事项】1 1、不宜作为妊娠期妇女第一线治疗用药、不宜作为妊娠期妇女第一线治疗用药 2 2、哺乳期妇女慎用、哺乳期妇女慎用 3 3、老年人应调节剂量、老年人应调节剂量 4 4、冠心病患者使用本品不宜骤停，否则可出现心绞痛、心肌梗死或、冠心病患者使用本品不宜骤停，否则可出现心绞痛、心肌梗死或或室性心动过速或室性心动过速 5 5、甲亢患者用本品也不可骤停，否则使甲亢症状加重、甲亢患者用本品也不可骤停，否则使甲亢症状加重 6 6、本品可引起糖尿病患者血糖降低、本品可引起糖尿病患者血糖降低 解读解读 各论各论 处方集编写举例处方集编写举例 普萘洛尔普萘洛尔PropranololPropranolol【药物相互作用】本品为细胞色素【药物相互作用】本品为细胞色素P450 1A2P450 1A2酶系统的抑制剂及底物，细胞色素酶系统的抑制剂及底物，细胞色素P450 2C19P450 2C19酶系统酶系统的底物，细胞色素的底物，细胞色素P450 2D6P450 2D6酶系统的底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能酶系统的底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药物相互作用存在药物相互作用1 1、与可乐定同用而须停药时，须先停本品，数天后再步减停可乐定，以免血压波动、与可乐定同用而须停药时，须先停本品，数天后再步减停可乐定，以免血压波动2 2、与洋地黄苷类同用，可发生房室传导阻滞而致心率过慢，故须严密观察、与洋地黄苷类同用，可发生房室传导阻滞而致心率过慢，故须严密观察3 3、与肾上腺素、去氧肾上腺素或拟交感胺类同用，可引起显著高血压、心率过慢，也可能出现房室传导阻滞，故须、与肾上腺素、去氧肾上腺素或拟交感胺类同用，可引起显著高血压、心率过慢，也可能出现房室传导阻滞，故须严密观察严密观察4 4、可使非去极化肌松药如氯化筒箭毒碱、戈拉碘铵等增效，时效延长、可使非去极化肌松药如氯化筒箭毒碱、戈拉碘铵等增效，时效延长5 5、可影响血糖水平，故与降糖药同用时，须调整后者的剂量、可影响血糖水平，故与降糖药同用时，须调整后者的剂量6 6、与异丙肾上腺素或黄嘌呤同用，可使后两者疗效减弱、与异丙肾上腺素或黄嘌呤同用，可使后两者疗效减弱7 7、与单胺氧化酶抑制剂同用，可致严重低血压、与单胺氧化酶抑制剂同用，可致严重低血压8 8、与吩噻嗪类同用，可使两者的血药浓度均升高、与吩噻嗪类同用，可使两者的血药浓度均升高9 9、与利血平同用，两者作用相加，、与利血平同用，两者作用相加，受体阻断作用增强，有可能出现心动过缓及低血压受体阻断作用增强，有可能出现心动过缓及低血压1010、苯巴比妥及异烟肼使本品的清除增多并减低它们在周身的利用率、苯巴比妥及异烟肼使本品的清除增多并减低它们在周身的利用率1111、西米替丁为一种强效肝微粒体酶抑制剂，可降低普萘洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔等药物在肝内的代谢，延迟这些、西米替丁为一种强效肝微粒体酶抑制剂，可降低普萘洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔等药物在肝内的代谢，延迟这些药物的排泄，导致其血药浓度明显升高，合并用药时需减少上述药物的剂量药物的排泄，导致其血药浓度明显升高，合并用药时需减少上述药物的剂量 解读解读 各论各论 处方集编写举例处方集编写举例阿司匹林所致溃疡的高危人群阿司匹林所致溃疡的高危人群6565岁老年人、消化道溃疡或出血病史、合并岁老年人、消化道溃疡或出血病史、合并HpHp感染、联合抗血小板或抗凝治疗，合用感染、联合抗血小板或抗凝治疗，合用NSAIDNSAID、糖皮质激素类治疗者为高危人群。糖皮质激素类治疗者为高危人群。解读解读 附录附录 处方管理办法处方管理办法处方开具：处方开具：医师应当根据医疗、预防、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方处方 解读解读 附录附录处方管理办法处方管理办法处方限量处方限量：普通处方普通处方一般不得超过一般不得超过7 7日用量；日用量；急诊处方一般不得超过急诊处方一般不得超过3 3日用量；日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，医师应注明理由可适当延长，医师应注明理由 解读解读 附录附录处方管理办法处方管理办法 不合格处方分类不合格处方分类：不规范处方不规范处方:15:15项条款项条款 不合理处方：不合理处方：用药适宜性不当处方：用药适宜性不当处方：8 8项条款项条款 超常处方：超常处方：7 7项条款项条款 解读解读 附录附录 处方常用拉丁文缩写处方常用拉丁文缩写 b.i.d 一日一日2次次 q.4.h.每每4小时小时 co.复方的复方的 s.o.s 需要时需要时 i.h.皮下注射皮下注射 i.m.肌内注射肌内注射 i.v.静脉注射静脉注射 p.r.n.心要时心要时 Inj.注射剂注射剂 p.o.口服口服 q.d.每天每天 q.h.每每1小时小时 tab.片剂片剂 解读解读 附录附录 药物的妊娠安全性分类表药物的妊娠安全性分类表 药物的妊娠安全性分类是根据药物对胎儿的危险性而进行危害药物的妊娠安全性分类是根据药物对胎儿的危险性而进行危害等级（即等级（即A A、B B、C C、D D、X X级，便于孕妇用药时查阅）级，便于孕妇用药时查阅）A A级：在有对照组的研究中，在妊娠级：在有对照组的研究中，在妊娠3 3个月的妇女未见到对胎儿危个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（并且也没有对其后害的迹象（并且也没有对其后6 6个月的危害性的证据），可能对胎个月的危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微。儿的影响甚微。B B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响，在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在胎儿的影响，在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠妊娠3 3个月的妇女得到证实（也没有对其后个月的妇女得到证实（也没有对其后6 6个月的危害性的证据）。个月的危害性的证据）。解读解读 附录附录 儿童药物剂量计算儿童药物剂量计算 按年龄折算按年龄折算 按体重折算按体重折算 按体表面积折算按体表面积折算抗菌药物在特殊人群中的应用抗菌药物在特殊人群中的应用 肾功能不全肾功能不全 肝功能不全肝功能不全 妊娠期的使用妊娠期的使用 解读解读 附录附录 药代动力学符号注释药代动力学符号注释AUC AUC 血浆药物浓度血浆药物浓度-时间曲线下面时间曲线下面 积，它代表一次用积，它代表一次用 药后的吸收药后的吸收总量总量,反映药物的吸收程度反映药物的吸收程度C C 在在t t时的血药浓度时的血药浓度CL CL 血浆药物总清除率血浆药物总清除率CLCLR R 药物肾清除率药物肾清除率C Cmax max 一次给药后的最大血药浓度一次给药后的最大血药浓度ECEC5050 产生产生1/21/2最大效应的浓度最大效应的浓度F F 药物生物利用度（无单位）药物生物利用度（无单位）t1/2,tt1/2,t0.5 0.5 半衰期（半衰期（h h）V V 建立在血浆浓度基础上的表观分布容积，即在一室模型建立在血浆浓度基础上的表观分布容积，即在一室模型 药物的表观分布容积（药物的表观分布容积（L L）国家基本药物临床应用国家基本药物临床应用指南指南(中成药中成药)国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南 (中成药中成药)中成药的剂型特点中成药的剂型特点（一）丸剂 蜜丸 水蜜丸 水丸 糊丸 蜡丸 浓缩丸（二）滴丸剂（二）滴丸剂（三）散剂（三）散剂（四）颗粒剂（五）片剂（六）煎膏剂（七）贴膏剂（八）胶囊剂（九）酊剂（十）凝胶剂