手足口病诊断治疗及预防(重症)

手足口病诊断治疗及预防手足口病诊断治疗及预防 武汉大学中南医院武汉大学中南医院 邹典定邹典定人类人类肠道病毒（肠道病毒（HEV）属小属小RNA病毒科病毒科 包括包括 柯萨奇病毒（柯萨奇病毒（C0X）ECHO病毒病毒 肠道病毒肠道病毒EV等等能引起手足口病的病毒能引起手足口病的病毒 肠道病毒肠道病毒EV6871（RNA)COX病毒病毒A组组 16、4、5、7、9、10（RNA)COX病毒病毒B组组 2、5、13（RNA)ECHO 13（DNA）引起重症手足口病的病毒主要是肠道病毒引起重症手足口病的病毒主要是肠道病毒EV71和和CoXA16 卫生部统计：卫生部统计：EV71占实验室确诊病例占实验室确诊病例81.59%；死亡病例死亡病例EV71占实验室确占实验室确诊死亡病例的诊死亡病例的96.43%EV71在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株 较其他肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高；较其他肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高；临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识；临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识；其发病机制仍然不清，影响了救治；其发病机制仍然不清，影响了救治；颠覆了既往对手足口病的认识；颠覆了既往对手足口病的认识；临床医师缺乏新的认识影响了救治，基层医院缺乏必要的救治能力临床医师缺乏新的认识影响了救治，基层医院缺乏必要的救治能力 手足口病的流行态势手足口病的流行态势EV71（enterovirus 71）分子生物学特征41969年在中枢神经系统感年在中枢神经系统感染婴儿粪便中分离出染婴儿粪便中分离出EV7120面体、面体、2030nm、单股、单股正链正链RNA，约，约7411bp,不不耐强碱耐强碱,56以上可灭活以上可灭活,紫外线可降低活性紫外线可降低活性,甲醛、甲醛、含氯漂白水等可抑制活性含氯漂白水等可抑制活性没有脂质、胞膜，故亲脂没有脂质、胞膜，故亲脂性消毒剂如性消毒剂如酒精对其无杀酒精对其无杀灭作用灭作用手足口病的流行概况手足口病的流行概况 肠道病毒71型（EV71）是普通抗原，也是超抗原，呈季节性流行、全年散发病 07-08年我国安徽等地重症EV71感染导致少数儿童死亡 1998年台湾暴发EV71感染，129106例患手足口 病或疱疹性咽峡炎，其中重症405例，78例死 亡，91%死亡患儿小于5 岁 2000年台湾再次暴发EV71感染，80677人发病，其中重症感染291例，41人死亡 2001年发生389例重症感染者，55人死亡 1998年台湾EV71感染流行中，83%死亡原因系脑干脑炎、神经源性肺水肿和出血病情多呈暴发性，大部分于住院后12天内死亡67月月05050808年全国手足口病报告病例周分布年全国手足口病报告病例周分布19981998年台湾病例发病时间分布年台湾病例发病时间分布1969年发现年发现EV71以以来，保加利亚、匈来，保加利亚、匈牙利、澳大利亚、牙利、澳大利亚、日本、马来西亚、日本、马来西亚、新加坡、越南和我新加坡、越南和我国台湾等国家和地国台湾等国家和地区先后发生过该病区先后发生过该病的流行的流行安徽阜阳市安徽阜阳市发病时间分布（发病时间分布（08年）年）4月月7号之后迅速上升，每日报告病例数增加号之后迅速上升，每日报告病例数增加Q中国疾病预防控制中心 0909年国内手足口病疫情介绍年国内手足口病疫情介绍 部分省份手足口病疫情汇总表部分省份手足口病疫情汇总表 （截至（截至0909年年8 8月部分资料缺失，仅供内部月部分资料缺失，仅供内部参考）参考）各省份手足口病重症及死亡病例汇总表（截至各省份手足口病重症及死亡病例汇总表（截至09年年8月部分资料缺失，仅供内部参考）月部分资料缺失，仅供内部参考）地区地区例数例数广西广西贵州贵州河北河北河南河南黑龙江黑龙江江西江西山东山东山西山西安徽安徽湖北湖北总例数总例数330378616856298656620430146601127632474322953重症病例数重症病例数148867135966887479524710死亡数死亡数6*10#1940*11174416#1病原学诊断病原学诊断349289339946184EV71567070%5885.7%69%131*CoXA1616116625%21411.2%33%30其它肠道病毒其它肠道病毒385%663%2.57%23死亡病例病原死亡病例病原学诊断学诊断619111EV71519EV71为主为主1CoXA16其它肠道病毒其它肠道病毒1 注：*苹果县暴发死亡6例；#散发；#暴发流行，死亡8例；*散发为主；*重症均为EV710909年疫情分析年疫情分析问题（1）.患病总例数、重症病例数、死亡人数 高于08年问题（2）.散居发病为主（局部暴发流行、广西 苹果县、山西长治县）问题（3）.个别省份患病数和重症病例及死亡人 数明显高于其他省份问题（4）.发病年龄5岁以下为主问题（5）.发病高峰季节仍在4-7月（死亡病例大 多在高峰季节起始时间段）问题（6）.病原学检查以EV71和CoXA16为主，但 死亡病例以EV71感染者居多2010年面临的严峻形势年面临的严峻形势 截至截至2010年年4月月15日日 发病数万，比去年上升34.3%重症2529例，比去年上升68.4%死亡数132例，比去年上升106%实验室诊断4846例，EV71 2480 例 占50.9%2010年年6月月24日上午卫生部新闻发布会日上午卫生部新闻发布会 至6月22日全国发病数987779例 重症15501例，死亡573例2010年流行特点年流行特点 早早 时间早时间早 广广 范围广范围广 急急 起病急起病急 多多 病例数、重症数病例数、重症数 死亡数多死亡数多 2010年湖北省的发病数在全国排名第七 2010年武汉市和随州市发病数居全省前茅 卫生部表示 手足口病已进入了流行期，今后一段时间疫情将进一步上升，防控形势十分严峻流行病学特点流行病学特点传染源传染源 传染源：患者、隐性感染者 流行期间，患者为主要传染源 患者在发病急性期可自咽部、疱疹破溃 处病毒溢出 病后数周，患者仍可自粪便中排出病毒易感人群易感人群 人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感 由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染发病 成人大多已通过隐性感染获得相应抗体 手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高 每隔23年可流行一次传播途径传播途径 消化道，呼吸道和人群密切接触等传播途径为主 病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播 患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染 门诊交叉感染和器械消毒不严亦是造成传播的原因之一 潜在的流行原因潜在的流行原因 卫生条件较差卫生条件较差 人口密度较大人口密度较大 病毒潜在变异病毒潜在变异 手足口病手足口病/咽峡炎咽峡炎病毒侵袭病毒侵袭 脑脊髓炎脑脊髓炎神经源性反应神经源性反应肺、心损害肺、心损害 死亡或后遗症死亡或后遗症康复康复病理生理变化 EV71感染发病机制EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热 临床表现临床表现潜伏期 多为2-10天，平均3-5天（一）普通病例表现（一）普通病例表现 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少 可伴咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，多在一周内痊愈，预后良好，部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹（二）重症病例表现（二）重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）病程进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓膜炎、肺水肿、循环衰竭等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。1神经系统：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性驰缓性麻痹；惊厥查体：脑膜刺激症、腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性2.呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫液（痰）肺部可闻及痰鸣音或湿罗音3循环系统：面色苍灰，皮肤花纹，四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，血压升高或下降根据重症根据重症EV71EV71感染病例表现感染病例表现分期分期 第一期：手足口病期第一期：手足口病期 持续约数天，大多数病人可自然痊愈，无后遗症 高危人群可能向后期发展 第二期：神经系统受累期第二期：神经系统受累期 持续约数天，包括易惊、肌体抖动、无力，可能呕吐、嗜睡、抽搐 神经症状恶化：垂直眼震顫、斜視，此期间脑血流可能变差，造成缺氧缺血性脑病，脑脊液可能有异常，到此仍可能自然痊愈，或许有后遗症 第三期：心肺功能衰竭期第三期：心肺功能衰竭期 高血压高血压肺水肿出血肺水肿出血自主神经失调自主神经失调 持续约数小時至1天左右，血压上升为最早征兆 高热、心动过速150-200次/min、出冷汗、心力衰 竭呼吸急促、肺水肿、肺出血、低氧血症 高血糖11mmol/L 神经症状持续恶化，昏迷加重，四肢无力，持续約27天 心率降低，血压下降，肺水肿出血好转，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常 第四期：恢复期第四期：恢复期 心肺功能、意识逐渐恢复，可能有严重后 遗症 自主呼吸、吞咽功能不正常，仍可能反复发生肺炎神经原性肺水肿临床表现早期表现（非特异性）早期表现（非特异性）心率增快 血压升高 呼吸急促 胸部X线：常无异常发现或仅有双肺纹理增粗、模糊神经原性肺水肿临床表现晚期表现晚期表现 皮肤苍白、湿冷 濒死感 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 严重低氧血症 胸部X线：双肺大片浸润影 此期病死率 极高提醒注意 急性呼吸道感染是EV71、CoXA16感染的常见临床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的EV71 流行中都有报道，包括一些常见呼吸道疾病，如咽炎、哮喘、细支气管炎和肺炎，发病年龄一般为13 岁二、实验室检查二、实验室检查1.末梢血白细胞末梢血白细胞一般病例白细胞计数正常或降低，重症白细胞可明显升高2.血生化检查血生化检查轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症cTnI、血糖升高，乳酸水平升高。CRP一般不升高 3.脑脊液检查脑脊液检查神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖、氯化物正常4.病原学检查病原学检查CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高5.血清学检查血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 6.血气分析血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒三、物理学检查三、物理学检查1.胸片：胸片：双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著 2.磁共振：磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主3.脑电图：脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波4.心电图：心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变诊断标准诊断标准（一）临床诊断病例（一）临床诊断病例 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病（二）确诊病例（二）确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71 或其他可引起手足口病的肠道病毒3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高临床分类临床分类1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现鉴别诊断鉴别诊断（一）其他儿童出疹性疾病（一）其他儿童出疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断（三）（三）脊髓灰质炎脊髓灰质炎 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹（四）肺炎（四）肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等（五）暴发性心肌炎（五）暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口 病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别六、小儿六、小儿手足口病手足口病重症病例重症病例 早期识别早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作 （一）持续高热不退 （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力 （三）呼吸、心率增快 （四）出冷汗、末梢循环不良 （五）高血压（低血压已删）（六）外周血白细胞计数明显增高 （七）高血糖处置流程处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治治疗（一）普通病例1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗治疗（二）重症病例。1.神经系统受累治疗。（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米 （2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊（5）严密观察病情变化，密切监护治疗 2呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作治疗（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗治疗（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等（10）继发感染时给予抗生素治疗治疗3恢复期治疗 促进各脏器功能恢复 功能康复治疗 中西医结合治疗治疗中医治疗中医治疗 中成药及中草药辩证施治预预 防防 目前尚无预防疫苗，加上隐目前尚无预防疫苗，加上隐性感染及轻症病人多，儿童普性感染及轻症病人多，儿童普遍易感，传染源难控制，传播遍易感，传染源难控制，传播途径多，因此加重了预防的难途径多，因此加重了预防的难度度(一一)个人预防措施个人预防措施 1.勤洗手，不喝生水，注意饮食卫生2.勤晒衣被 3.居室常通风4.接触患病儿童注意消毒隔离，洗手并妥善处理污物5.流行期间不带儿童到人群聚集公共场所6.儿童出现相关症状及时就诊，居家儿童不要接触其他儿童，避免交叉感染(二二)托幼机构及小学预防控制措施托幼机构及小学预防控制措施 1.本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风 2.每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒 3.进行清扫或消毒工作(尤其清扫厕所)时，工作人员应戴手套。清洗工作结束后应立即洗手 4.每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒 5.教育指导儿童养成正确洗手的习惯 6.每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理 7.患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当地教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施（三）医疗机构的预防控制措施（三）医疗机构的预防控制措施 1.流行期间，预诊分诊，专辟诊室2.医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒 3.非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒 4.同一间病房内不应收治其他疾病患儿。重症患儿单独隔离 5.患儿使用过的物品必须消毒后才能继续使用 6.患儿的分泌物污染要进行消毒处理 7.丙类传染病应立即上报重症及死亡病例介绍重症及死亡病例介绍 病例1 女，女，6 6个月，因皮疹、发热个月，因皮疹、发热3 3天，天，打惊打惊、精、精神差神差1 1天天,于于20092009年年5 5月月1 1日入院日入院 入院时呼吸困难，皮肤发花，四肢凉，肺入院时呼吸困难，皮肤发花，四肢凉，肺部部啰音啰音，急诊入，急诊入PICUPICU予机械通气。插管时予机械通气。插管时气管内往外冒气管内往外冒粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰，HR 200HR 200次次/分分左右左右武汉大学中南医院武汉大学中南医院20092009年年5 5月月1 1日日4PM4PM插管后插管后武汉大学中南医院武汉大学中南医院20092009年年5 5月月1 1日日1010：40PM40PM插管后插管后武汉大学中南医院武汉大学中南医院20092009年年5 5月月2 2日日10AM10AM插管后插管后武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院20092009年年5 5月月4 4日日10AM10AM插管后插管后第五张胸片第五张胸片武汉大学中南医院武汉大学中南医院病例2 男，1岁1个月。因发热2天，体温38左右，伴手足口皮疹，渐出现精神萎靡，吐少量红色液（痰）入院时神志清楚，精神萎靡，面色苍灰，手掌、足底、臀部散在几个斑丘疹，咽充血，可见疱疹 肺部听诊可闻及干湿啰音 入院后很快吐出大量红色液(痰)，辅助检查：胸片示两肺大片密度增高阴影，血WBC16.6 109/L，N68.6%，血糖武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院 病例3 女，女，2 2岁岁5 5个月。因发热、皮疹个月。因发热、皮疹3 3天并逐渐出现精神天并逐渐出现精神差，差，易惊易惊入院入院入院入院 T:37.2T:37.2，P:130P:130次次/分分，R:25R:25次次/分，分，W:12kgW:12kg神志清楚，精神稍萎靡神志清楚，精神稍萎靡手掌、足底、臀部、下肢散在淡红色斑丘疹，口腔手掌、足底、臀部、下肢散在淡红色斑丘疹，口腔内可见粟粒大小的疱疹内可见粟粒大小的疱疹咽可见疱疹咽可见疱疹颈软，肺部听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心律齐，颈软，肺部听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心律齐，无杂音。腹软，肝肋缘下刚触及，质软，脾肋缘下无杂音。腹软，肝肋缘下刚触及，质软，脾肋缘下未触及，未触及，NSNS（）武汉大学中南医院武汉大学中南医院 次日起体温持续高热，热退后四肢暖，听诊次日起体温持续高热，热退后四肢暖，听诊双肺痰鸣音，但一直无缺氧表现，无抽搐，血压双肺痰鸣音，但一直无缺氧表现，无抽搐，血压正常。正常。头颅头颅MRIMRI示示:延髓感染性病变。延髓感染性病变。两次胸片均示两次胸片均示:两肺纹理增多、粗，无渗出性两肺纹理增多、粗，无渗出性 改变改变.血常规血常规:WBC:12.43:WBC:12.43109,N:70.5%.109,N:70.5%.WBC:19.90 WBC:19.90109,N:80.1%.109,N:80.1%.生化常规生化常规:血糖，未见异常。血糖，未见异常。血糖，未见异常。血糖，未见异常。病原学检查病原学检查:EV71:EV71阳性阳性武汉大学中南医院武汉大学中南医院头颅核磁共振显示延髓感染病灶。武汉大学中南医院武汉大学中南医院病例4 男，男，1 1岁，岁，20092009年年6 6月月5 5日早日早6 6时因发热、皮疹时因发热、皮疹3 3天，天，呕吐、呕吐、肢体抖动肢体抖动半天入院半天入院 入院时，入院时，p:126p:126次次/分分,R:26,R:26次次/分，分，BP:96/68mmHgBP:96/68mmHg，神志清楚，精神差，颈软，心肺腹部检查未见异常，神志清楚，精神差，颈软，心肺腹部检查未见异常，双足、手、臀和口腔可见疱疹，四肢末端暖双足、手、臀和口腔可见疱疹，四肢末端暖,血糖血糖 给予抗感染、甲强龙（给予抗感染、甲强龙（2mg/kg/d2mg/kg/d）、甘露醇）、甘露醇（5ml/kg/5ml/kg/次）次）q6hq6h、免疫球蛋白、免疫球蛋白1g/kg1g/kg治疗治疗武汉大学中南医院武汉大学中南医院 晚晚9 9点半点半HR:160HR:160次次/分分，R:60R:60次次/分，分，BP:140 BP:140/110mmHg/110mmHg，SPO2:98-85%SPO2:98-85%，面色发绀，皮肤，面色发绀，皮肤发花，反应差，肢体抖动，肺部湿罗音，双发花，反应差，肢体抖动，肺部湿罗音，双巴氏征（巴氏征（+）立即给予机械通气，加用米力农扩血管、速立即给予机械通气，加用米力农扩血管、速尿和甘露醇降颅内压，加大甲强龙的剂量，尿和甘露醇降颅内压，加大甲强龙的剂量，安定和芬太尼镇静和镇痛处理安定和芬太尼镇静和镇痛处理 晚晚1010点半出现抽搐，四肢强直，头后仰点半出现抽搐，四肢强直，头后仰,血血糖测不出（太高），糖测不出（太高），加用胰岛素加用胰岛素1u1u静推静推,而而后用胰岛素维持后用胰岛素维持武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院*病例5 男，男，1111月，因发热、皮疹月，因发热、皮疹2 2天于天于20092009年年8 8月月4 4日晚日晚6 6点入院点入院 入院时入院时O OC C，HR:145HR:145次次/分，分，R:36R:36次次/分，分，BP:85/60mmHgBP:85/60mmHg，W:10KGW:10KG，SPO2:98%SPO2:98%。神志清楚，。神志清楚，精神差，精神差，易打惊易打惊，呼吸平稳，颈软，心肺腹部检，呼吸平稳，颈软，心肺腹部检查未见异常，双足、手、臀和口腔可见疱疹，四查未见异常，双足、手、臀和口腔可见疱疹，四肢末端稍凉，双巴氏征（肢末端稍凉，双巴氏征（-）给予抗感染、甲强龙（给予抗感染、甲强龙（20mg/kg/d20mg/kg/d）、甘露醇）、甘露醇（5ml/kg/5ml/kg/次）次）q4hq4h、免疫球蛋白、免疫球蛋白1g/kg1g/kg*2 2天等治疗天等治疗.武汉大学中南医院武汉大学中南医院 5 5日早日早8 8点查房时点查房时O OC C，HR:150 HR:150 次次/分，分，R:40R:40次次/分，分，BP:102/76mmHgBP:102/76mmHg，SPO2:98%SPO2:98%。血糖。呼吸稍促，。血糖。呼吸稍促，精神差，频繁打惊，颈抗，心肺腹部检查未见异精神差，频繁打惊，颈抗，心肺腹部检查未见异常，四肢末端稍凉，双巴氏征（常，四肢末端稍凉，双巴氏征（+-+-）立即上呼吸机立即上呼吸机、加强脱水降颅内压，维持体内环、加强脱水降颅内压，维持体内环境平衡下限制液体入量，加用米力农、多巴胺和境平衡下限制液体入量，加用米力农、多巴胺和多巴酚丁胺多巴酚丁胺 5 5日中午日中午1212点点4040分血压升至分血压升至123/83mmHg123/83mmHg，皮肤发，皮肤发凉凉,硝普钠血糖硝普钠血糖.武汉大学中南医院武汉大学中南医院 5 5日晚日晚7 7点出现抽搐，嗜睡，点出现抽搐，嗜睡，T:39-40T:39-40O OC C，HR160 HR160 次次/分，分，R:40R:40次次/分，分，BP:95/65mmHgBP:95/65mmHg，SPOSPO2 2:98%:98%，肺部呼吸音粗，无罗音加用安定维持泵入肺部呼吸音粗，无罗音加用安定维持泵入 6 6日早日早T:38-39T:38-39O OC C，HR:180-200HR:180-200次次/分分,R:50-60,R:50-60次次/分，分，BP:110/70mmHgBP:110/70mmHg左右，频繁抖动，颈抵抗。胸左右，频繁抖动，颈抵抗。胸片片:未见异常。继续脱水，改善循环，对症等处理未见异常。继续脱水，改善循环，对症等处理 6 6日下午日下午5 5点体温降至点体温降至O OC C，四肢暖，四肢暖,BP108/60,BP108/60 mmHg,HR:160mmHg,HR:160次次/分分,R:34,R:34次次/分分武汉大学中南医院武汉大学中南医院血常规：血常规：10109 9，N:40.3%N:40.3%生化常规生化常规:未见异常未见异常脑电图脑电图:正常范围正常范围脑脊液脑脊液:WBC:72:WBC:7210106 6胸片胸片:未见异常未见异常武汉大学中南医院武汉大学中南医院病例6 女，岁11月，发热、咳嗽2天，气促6小时、抽搐1次于2009年3月13日19时入院 入院当天5时出现抽搐一次，即到当地卫生院就诊，经镇静退热等处理后，抽搐停止，7小时后，患儿出现气促，口唇发绀，即转入上级医院 入院查体：体温39.5,心率124次/分,呼吸46次/分，体重，浅昏迷，瞳孔等大，对光反射弱，口唇紫绀，三凹征（+），双肺闻及小水泡音，心音有力，律齐，无杂音，肝脾未及，颈软，腱反射未引出，病理征（-），诊断：病毒性脑炎、肺炎 入院后给予吸氧、抗感染、退热等治疗，2小时后出现口、鼻腔吐血性泡沫液流出，呼吸减慢，呼吸10-15次/分，抽泣样呼吸，心率72次/分，抢救50分钟，无效死亡武汉大学中南医院武汉大学中南医院尸检结果大体解剖：大脑：表面充血，脑沟变浅，脑回变平 肺脏：两肺质地较实，切面见较多泡沫状淡红液溢出 口唇有暗红色疱疹，直径约武汉大学中南医院武汉大学中南医院脑：脑：大脑蛛网膜血管扩张伴多量淋巴细胞及组织细胞侵润；脑大脑蛛网膜血管扩张伴多量淋巴细胞及组织细胞侵润；脑组织内小血管周间隙变宽及血管周围淋巴细胞呈袖套状侵润组织内小血管周间隙变宽及血管周围淋巴细胞呈袖套状侵润.武汉大学中南医院武汉大学中南医院 肺：急性肺水肿，在中小支气管腔内及双肺泡腔内有散在性淡红色液体渗出,可见代偿性肺泡扩张武汉大学中南医院武汉大学中南医院心脏：心脏：心外膜光滑，无增厚；纤维脂肪组织中未见炎症细胞浸润心外膜光滑，无增厚；纤维脂肪组织中未见炎症细胞浸润,心肌间质疏松，心肌间质疏松，细小血管周围间隙增宽；未见炎症细胞反应。无纤维化和炎性增生分支状心细小血管周围间隙增宽；未见炎症细胞反应。无纤维化和炎性增生分支状心肌纤维细胞结构正常，细胞核清晰；无心肌细胞明显变性坏死改变肌纤维细胞结构正常，细胞核清晰；无心肌细胞明显变性坏死改变高倍镜下高倍镜下:见心肌纤维横纹欠清晰。胞浆内可见少数浊肿颗粒见心肌纤维横纹欠清晰。胞浆内可见少数浊肿颗粒,心内膜无增心内膜无增 厚，无纤维化，无炎症细胞反应；未见附壁血栓形成厚，无纤维化，无炎症细胞反应；未见附壁血栓形成 武汉大学中南医院武汉大学中南医院尸检中其他脏器：肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、胃肠道等未见明显的炎症改变 死亡后气道冲洗液、肠内容物检测：EV71核酸检测阳性武汉大学中南医院武汉大学中南医院病例7 男，3岁，手、足皮疹2天，伴手足抽动半天到当地市医院就诊，查体：手、足有少量斑疹、疱疹，部分有脓点，咽稍充血，口腔黏膜散在疱疹，无脓点；诊断：1、手足口病？2、咽炎，予门诊对症处理 患儿当天晚上11时出现高热、抽搐，表现为意识丧失，四肢强直，伴呕吐数次，非喷射状，即到当地卫生院紧急处理并呼当地市人民医院急诊出诊，患儿在转运途中突然出现意识丧失，面色发绀，双侧瞳孔等大，对光放射迟钝，呼吸浅慢，频率15次/分，双肺闻及少许啰音；心率90次/分，心音低钝，律齐，四肢肌张力低 立即紧急气管插管，吸出较多咖啡样物，最终抢救无效死亡 咽、肛拭子检查：EV71核酸检测阳性 武汉大学中南医院武汉大学中南医院尸检结果 大体解剖：脑：表面充血，脑沟变浅，脑回变平，切面未见出血、坏死 心脏：浆膜未见出血点，瓣膜菲薄，键索无断裂，心肌未见出血、坏死 肺脏：两肺未见出血点，质地较实，切面见较多泡沫状淡红液溢出，未见梗死及不张 肝脏：表面灰红色，未见坏死及脂肪变 脾脏：无肿大，被膜无破裂，切面暗红 胰腺：未见出血、坏死 胃肠道：未见穿孔，未见坏死及肿物武汉大学中南医院武汉大学中南医院镜下改变 脑：脑：脑膜血管扩张、瘀血明显，未见炎细胞浸润。脑组织间质血管亦扩张、淤脑膜血管扩张、瘀血明显，未见炎细胞浸润。脑组织间质血管亦扩张、淤血，血管及神经细胞周围间隙增宽。脑干可见神经细胞坏死及筛状软化灶，血，血管及神经细胞周围间隙增宽。脑干可见神经细胞坏死及筛状软化灶，伴有较多小胶质细胞浸润，可见噬神经细胞现象和胶质小结形成，间质小血伴有较多小胶质细胞浸润，可见噬神经细胞现象和胶质小结形成，间质小血管扩张充血，血管周围有较多淋巴细胞、单核细胞浸润呈管扩张充血，血管周围有较多淋巴细胞、单核细胞浸润呈“套袖状套袖状”改变，改变，见见较多细小的嗜酸性颗粒。小脑部分蒲倾野氏细胞可见变性、坏死，未见炎细较多细小的嗜酸性颗粒。小脑部分蒲倾野氏细胞可见变性、坏死，未见炎细胞浸润胞浸润武汉大学中南医院武汉大学中南医院肺：肺：大部分肺泡壁增大部分肺泡壁增厚，间质纤维组织厚，间质纤维组织增生，血管轻度扩增生，血管轻度扩张、充血，伴有少张、充血，伴有少量炎细胞浸润。肺量炎细胞浸润。肺泡腔内见较多均匀泡腔内见较多均匀淡红染的浆液样淡红染的浆液样物，未见红细胞，物，未见红细胞，可见少量炎细胞浸可见少量炎细胞浸润。未见结核及肿润。未见结核及肿瘤病变。瘤病变。武汉大学中南医院武汉大学中南医院心脏：心脏：心内外膜未见增厚，心肌排列规则，未见坏死，未见明显的炎心内外膜未见增厚，心肌排列规则，未见坏死，未见明显的炎细胞浸润。间质有充血、水肿，未见出血。浆膜未见出血。心细胞浸润。间质有充血、水肿，未见出血。浆膜未见出血。心内膜及瓣膜未见赘生物内膜及瓣膜未见赘生物。武汉大学中南医院武汉大学中南医院*病例8 患儿，男，1岁10个月，因“流涕5天，发热、咳嗽3天，双下肢活动障碍半天”于2009年5月21日5Am入院 患儿于5天前无明显诱因出现流涕，伴鼻塞，近3天出现发热，最高体温39.8，伴咳嗽，时伴呕吐，呈非喷射性。曾在当地私人诊所诊治（具体不详）5月20日下午患儿出现双下肢无力，不能站立，无拒抱、抽搐、气促、意识障碍，即在当地县人民医院治疗，当时怀疑为“格林-巴利综合症”予阿洛西林、地塞米松、丙种球蛋白（总量5g）等治疗，患儿病情无缓解，出现精神差，体温不退转入我院 病程中有腹泻1天，排黄色水渣便，次数不详。病史中无“手足口病”患者接触史 武汉大学中南医院武汉大学中南医院查 体 T37.2 P127次/分 R40次/分,BP149/101 mmHg，神清，精神稍差，手足无疱疹。颈软，无抵抗。咽红（+），无疱疹及溃疡 双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力0级，肌张力稍低，腱反射减弱，病理征可疑，胸第4椎体平面以下痛觉消失，膀胱区扣为浊音（尿潴留）武汉大学中南医院武汉大学中南医院辅助检查 血常规：WBC 20.3*109/L N81%Hb109g/L PLT 451*109/L MBS：14.8 mmol/L(1pm 11.9 mmol/L,3pm 7.5 mmol/L,4.30pm 4.9 mmol/L,6.30pm 4.9 mmol/L）血气分析：PH7.42 PCO225.3mmHg PO2100mmHg HCO3，ESR 50mm/h,CK 345U/L CK-MB 26U/L LD295U/L,肝肾功电解质基本正常；心电图：窦性心律。CSF：脑压不高，有核细胞数 140*106/L，单个核0.7 分叶核，Glu 7mmol/L，Pro 505 mg/L，Cl 110 mmol/L，涂片未找到细菌。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 诊断：1、急性脊髓炎？格林-巴利综合症？2、支气管炎3、代谢性酸中毒 4、应激性高血糖 治疗:舒普深抗感染，甲强龙10mg/kg、纠酸、血管活性药物、丙球等治疗 入院后7小时开始出现高热、呕血，8小时出现呼吸费力、无明显发绀，予气管插管、呼吸机辅助通气，拍胸片提示“肺炎 双肺透亮度降低，考虑有肺水肿可能,并取肛、咽拭子送CDC,12小时出现昏迷，13小时血压测不出、心率减慢。立即扩容、心肺复苏等武汉大学中南医院武汉大学中南医院 复查:WBC 6.7*109/L Hb101g/L PLT325*109/L MBS 4.9 mmol/L CK 626U/L CK-MB 37U/L LD 509U/L 心肌钙蛋白-I37ng/ml 心电图（）非阵发性室性心动过速，房室分离 经抢救无效于入院后14小时死亡 死后患儿肛拭子肠道病毒EV71核酸检测阳性武汉大学中南医院武汉大学中南医院入院后入院后7 7小时小时武汉大学中南医院武汉大学中南医院病例9 患儿，男，患儿，男，1 1岁岁9 9个月，以个月，以“发热皮疹发热皮疹2 2天，天，伴伴呼吸困难呼吸困难1 1小时小时”为主诉由乡卫生院转入省手为主诉由乡卫生院转入省手足口病重症定点医院足口病重症定点医院 入院查体：入院查体：T 38T 38，HR 216/minHR 216/min，R 44R 44次次/min/min，BP 158/104mmHgBP 158/104mmHg。神志清，烦躁不安，双侧瞳。神志清，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。可见呼吸三凹症，孔等大等圆，光反射迟钝。可见呼吸三凹症，双肺可闻及湿啰音，心音低钝，四肢末梢发凉，双肺可闻及湿啰音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌心及臀部可见数个疱疹双掌心及臀部可见数个疱疹武汉大学中南医院武汉大学中南医院辅助检查：辅助检查：血常规：血常规：9 9,N 76.3,L 17.5,M 6.2 ,N 76.3,L 17.5,M 6.2 血糖：血糖：胸部胸部X X线：肺水肿线：肺水肿血气：，血气：，PaOPaO2 265mmHg65mmHg，PaCOPaCO2 2 55mmHg 55mmHg，SaOSaO2 292%92%，BE-7mmol/LBE-7mmol/L入院诊断：手足口病重症并肺水肿入院诊断：手足口病重症并肺水肿 武汉大学中南医院武汉大学中南医院 入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、丙种球蛋白、甲基强的松龙等治疗，血压渐丙种球蛋白、甲基强的松龙等治疗，血压渐降至降至94/75mmHg94/75mmHg，心率，心率184/min184/min，停用米力农，停用米力农 入院入院1111小时胸部小时胸部X X线示两肺野清晰，随后血线示两肺野清晰，随后血压进行性下降至测不出。立即给与扩容、肾压进行性下降至测不出。立即给与扩容、肾上腺素泵入等治疗，上腺素泵入等治疗，6 6小时后病情稳定小时后病情稳定 武汉大学中南医院武汉大学中南医院病例10l男，男，1919月月l发热发热4 4天天,皮疹皮疹3 3天天,肢体抖动肢体抖动2 2天天,呼吸困难半呼吸困难半小时；小时；l查体查体:神志恍惚神志恍惚,烦躁，惊恐状烦躁，惊恐状,呼吸急促呼吸急促,面面色灰暗色灰暗,双手及膝关节以下皮肤冷双手及膝关节以下皮肤冷,全身皮肤全身皮肤发花发花,手、臀部皮疹手、臀部皮疹.鼻翼扇动鼻翼扇动,口唇紫绀口唇紫绀,口口吐泡沫吐泡沫,双肺密集中小水泡音双肺密集中小水泡音,心率心率200200次次/分分,心音低钝心音低钝,腹胀腹胀,肝肋下。肝肋下。l初步诊断初步诊断:手足口病并脑炎、神经源性肺水肿手足口病并脑炎、神经源性肺水肿武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院l立即气管插管立即气管插管,气管插管内涌出大量粉红色气管插管内涌出大量粉红色泡沫痰泡沫痰l机械通气机械通气,PEEP14cmH2O,PEEP14cmH2Ol并予综合治疗并予综合治疗武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院 病情进行性加重病情进行性加重,出现多脏器功能衰出现多脏器功能衰竭竭,累及中枢、呼吸、循环、肾脏、累及中枢、呼吸、循环、肾脏、内分泌代谢、消化等多脏器系统内分泌代谢、消化等多脏器系统,予予综合治疗及血液净化治疗综合治疗及血液净化治疗,抢救抢救7676小小时无效死亡时无效死亡武汉大学中南医院武汉大学中南医院病例11l患儿，男，患儿，男，4 4月，月，2009.7.13.16:402009.7.13.16:40入院入院l主诉：发热主诉：发热4 4天，天，肢体抖动肢体抖动3 3天天，昏迷，昏迷7 7小时小时l查体查体:T38.7:T38.7，R12R12次次/分分,P200,P200次次/分，分，BP147/58mmHg,BP147/58mmHg,呼吸浅慢，双肺湿罗音，四肢呼吸浅慢，双肺湿罗音，四肢冰冷，指趾紫绀，口腔疱疹，双足皮疹。冰冷，指趾紫绀，口腔疱疹，双足皮疹。l辅助检查：脑脊液辅助检查：脑脊液WBC100WBC100106/L,106/L,泮氏试验泮氏试验，血糖，血糖l初步诊断：手足口病并脑炎，神经源性肺水肿初步诊断：手足口病并脑炎，神经源性肺水肿武汉大学中南医院武汉大学中南医院l救治经过：立即行气管插管机械通气，气管内救治经过：立即行气管插管机械通气，气管内喷出血性液，给与喷出血性液，给与2 2：1 1液及液及3 3氯化钠扩容、甘氯化钠扩容、甘露醇、丙球、甲基强的松龙、速尿、白蛋白、露醇、丙球、甲基强的松龙、速尿、白蛋白、东莨菪碱等治疗，东莨菪碱等治疗，3 3天后意识清醒，恢复自主呼天后意识清醒，恢复自主呼吸，吸，4 4天后呼吸节律规整，精神好转，四肢活动天后呼吸节律规整，精神好转，四肢活动好，停止机械通气。好，停止机械通气。l上机时胸片示大片状渗出病变，肛试子上机时胸片示大片状渗出病变，肛试子PCRPCR检测检测EV71EV71阳性阳性,头颅头颅MRIMRI示桥脑及延髓异常信号灶。示桥脑及延髓异常信号灶。l出院诊断：手足口病并脑炎，神经源性肺水肿出院诊断：手足口病并脑炎，神经源性肺水肿武汉大学中南医院武汉大学中南医院病例12l男，男，1414月月l发热、手足皮疹发热、手足皮疹2 2天天,肢体抖动肢体抖动,呕吐呕吐1 1天天l查体查体:神志清神志清,精神差精神差,手、足、臀部皮疹手、足、臀部皮疹,口腔口腔疱疹疱疹.双瞳孔等大等圆双瞳孔等大等圆,口唇无紫绀口唇无紫绀,双肺听诊双肺听诊未闻及干湿性啰音未闻及干湿性啰音,心率心率120120次次/分分,心音有力心音有力,四肢末梢温暖四肢末梢温暖l初步诊断：手足口病并脑炎初步诊断：手足口病并脑炎武汉大学中南医院武汉大学中南医院l入院后入院后2525分钟分钟,患儿出现呼吸浅快患儿出现呼吸浅快,皮肤皮肤花斑花斑,四肢湿冷四肢湿冷,胸片示双肺渗出性改变胸片示双肺渗出性改变l立即气管插管立即气管插管,机械通气机械通气PEEP 12cmH2OPEEP 12cmH2Ol综合治疗综合治疗l机械通气机械通气8383小时顺利脱机小时顺利脱机,12,12天出院天出院,无无后遗症后遗症武汉大学中南医院武汉大学中南医院四四.重症及死亡病例分析重症及死亡病例分析 问题（1）部分重症及死亡病例皮疹(疱疹)不典 型，甚至无皮疹，临床诊断十分困难 问题（2）死亡病例大多数在病程5天内 问题（3）重症病例除呼吸道症状明显外大部分病 例均出现神经系统症状，有部分重症病 例临床最先出现神经系统症状或以神经 系统症状为主，或者在出现重症之前表 现为精神不好、肌肉颤抖、下肢无力至 轻瘫表现 问题（4）重症及死亡病例临床表现均有发热 问题（5）重症病例开始血糖和血液白细胞升高，部分病例随病情发展后血糖和白细胞不 但不升高，反而会逐渐下降 问题（6）危重病人开始阶段血压升高，而后下 降。血压引起增高有可能是本病出现肺水 肿前驱客观体征之一（3岁以下小儿尤要 注意监测血压）问题（7）重症病例宜早上呼吸机 问题（8）“丙种球蛋白”“激素（甲强）”是否仍 然是抢救及治疗的首肯药物湖北省手足口病死亡病例分析2009年死亡1例分析2010年死亡6例分析 1、一般情况、合并症、治疗时间 2、存在的问题 3、省手足口病专家救治组建议 （1）继续加强手足口病卫生知识宣传，克服思想上的麻痹，进一步加强各级医务人员的培训。（2）村医应加强发热儿童巡诊，及早发现和转诊病人。建议在本病流行期间村卫生室对3岁以下发热患儿不留观治疗，应尽快转镇卫生院及上级医院排查确诊。（3）乡镇卫生院要指定已参加培训有临床经验的医生，做好留观和转诊工作。对手足口病患儿应及时登记上报，门诊务必写好病历，做好病情记录，并完善相关检查，如血液常规、胸片等；对重症或有重症倾向者应在保证转诊安全的情况下及时到指定的中心医院就诊。（4）当地政府应重视儿科建设，加强本地区儿科硬件建设，提高医务人员的救治能力；中心医院应加强对重症病例的抢救培训，相关医务人员应熟练地掌握重症救治流程和规范，能够正确使用呼吸机，提高救治水平。湖北省小儿手足口病重症病例湖北省小儿手足口病重症病例救治方案救治方案（2010年年6月月28日日 草稿）草稿）湖北省各手足口病重症救治定点医院湖北省各手足口病重症救治定点医院：鉴于我省小儿手足口病进入高发期重症病例数增加，为争取救治时间，提高重症患儿抢救成功率，省手足口病临床专家救治组参照2010年卫生部诊疗指南，结合我省具体实际，特制定本省重症患儿救治方案，供各定点医院参考执行 手足口病患儿一旦出现明显神经系统受累征象如：精神差、嗜睡、易惊、呕吐、谵妄、肢体抖动、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍、肌无力或迟缓性麻痹等应诊断为手足口病重型。如果患儿有昏迷、脑疝形成，以及频繁抽搐，明显呼吸系统受累（呼吸困难、紫绀、咳白色、粉红色或血性泡沫痰，肺部啰音等）或循环系统受累（面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉、指（趾）发绀、出冷汗、心率增快或减慢、脉搏浅速或减弱、血压增高或降低等），应诊断为手足口病危重型。凡确诊为重症手足口病的患儿，应立即采用以下的救治步骤1.及时护送患儿入ICU、PICU或重症监护隔离病房。2.传染病报卡并做病原学监测取样（咽拭子）。3.有选择的送检以下实验室检测项目：血常规、肝肾功能、心肌酶 谱、CRP、血糖、血电解质、肌钙蛋白、凝血像、尿分析、大便常 规、血气分析。血常规、血电解质前三天每天检查一次。血生化（肝肾功能、心肌酶谱）头三天隔天一次。监测血糖Q12h（根据血糖变化调整监测时间）。4.胸部X线检查：一旦出现明显呼吸系统症状，应连续三日胸片检查。5.脑脊液检查（腰穿刺操作前10分钟使用甘露醇静注）。6.神经系统受累病例做脊髓MRI和头颅CT、脑电图。7.心电图检查。8.心电监测：密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。9.吸氧（鼻导管）。10.开辟两条静脉通道。11.降温处理（物理降温，持续高热应用冰帽、冰枕、冰床降温。药物退热应用布洛芬等，禁用安乃静、阿司匹林类）。12.危重型病例应头肩抬高15-30度，保持中立位，留置导尿管、胃管。13.凡危重型病例，及重型病例有向危重型发展征象（临床有神经系统症状，并出现呼吸或循环系统受累）应立即气管插管。危重型病例出现呼吸困难、节律异常（呼吸暂停，呼吸次数明显减少，双吸气、叹息样吸气）以及以下情况，不必等待血气监测结果即应气管插管机械通气。(1)安静时与体温无关的呼吸频率增快（婴儿大于60次/分，幼儿大于50次/分）(2)短时间内肺部出现湿性啰音或胸片肺部渗出性改变(3)频繁抽搐、深度昏迷(4)面色苍白、苍灰、紫绀、血压下降 采用正压机械通气，首先将PEEP调整在8-12cmH2O，PiP 20-30cmH2O，FiO2 80-100%，f 20-40次/分，VT 6-8ml/kg.根据年龄及病情变化再调整参数，应注意不宜频繁吸痰）14.危重型病例应用大剂量短疗程糖皮质激素，如：甲基强的松龙，20mg/kg/d,连用2-3天（注意静脉输注时间不少于2小时，单次最大剂量不大于1g）15.危重型病例或3岁以下有向危重型发展征象的重型病例，应用免疫球蛋白总量2g/kg,一次给予。16.危重型病例，应根据血压及循环情况，有选择地应用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药。米力农负荷量50ug/kg，10分钟静推；维持量多巴胺2-5ug/kg/min。多巴酚丁胺2-20ug/kg/min.根据病情变化，尤其是顽固性高血压时可选用米力农与酚妥拉明1-2ug/kg/min或硝普钠交替使用，直至血压有所下降。17.在维持血压稳定情况下，控制输液量60-80ml/kg/d，全程微泵输注。降低颅内压，应用 20%甘露醇，q4-8h，20-30分钟静脉输注。根据病情变化调整甘露醇剂量及延长用药时间。必要时加用呋塞米1mg/kg/次18.频繁抽搐或烦躁不安时应予镇静、止痉。苯巴比妥钠，负荷量10-15mg/kg/d，维持剂量5mg/kg/d，静脉注射 或肌注安定次（注意呼吸抑制）。咪唑安定 次，静脉注射，最大剂量8mg/次，维持量1-6g/kg/min。19.监测血糖变化，连续2天血糖增高可应用胰岛素治疗，血糖高于16mmol/l采用胰岛素，血糖高于12mmol/l胰岛素剂量，加生理盐水静脉泵入。20.抑制胃酸分泌可应用胃粘膜保护剂和抑酸剂洛赛克。