宫颈癌的放射治疗课件

宫颈癌概述123宫颈癌的化疗4 宫颈癌的放疗技术宫颈癌的治疗原则宫颈癌是我国女性生殖道最常见的恶性肿瘤。其发病率为女性恶性肿瘤第二位，仅次于乳腺癌。全球每年新发病例约47万，每年全球有28.8万妇女死于宫颈癌。在我国，每年新发病例达13.15万，每年宫颈癌死亡人数约5.3万（145人/天.中国），发病有年轻化趋势。2014年美国大约12360新发的宫颈癌病例,4020例死于该病。（子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌）梅艳芳40岁李媛媛41岁常香玉（36岁-81岁）江青45岁 病因：比较明确，持续高危HPV16、18、31、33、45型等感染宫颈上皮内瘤样病变浸润癌。HPV：80%的女性在一生中会有一次感染，病毒通常会在8到12个月被免疫系统清除。只有少数免疫机能比较弱的女性，造成HPV持续感染。由于HPV疫苗只能预防HPV感染，不能治疗。所以，一般11-12岁时接种。病理85%是鳞状细胞癌，还有10%是腺癌，比较少见的是透明细胞癌和小细胞癌等。早诊早诊：宫颈的细胞学检查（TCT薄层液基细胞学）和HPV杂交捕获二代试验（HC-）。TCT可查出宫颈异常细胞，HC-可对HPV-DNA进行分型和定量分析，可以检出13种高危型HPV。病史症状病史症状妇科检查妇科检查宫颈活检宫颈活检 肿瘤局限于宫颈 A 镜下浸润癌，间质浸润深度5.0mm，水平浸润范围7.0mm A1 间质浸润深度3.0mm，水平浸润范围7.0mm A2 间质浸润深度3.0mm，但不超过5.0mm，水平浸润范围7.0mm B 临床肉眼可见病灶局限于宫颈，或是临床前病灶大于A期 B1 临床肉眼可见病灶最大直径临床肉眼可见病灶最大直径4.0cm B2 临床肉眼可见病灶最大直径4.0cm 肿瘤已经超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下1/3 A 无宫旁组织浸润 A1 临床肉眼可见病灶最大直径4.0cm A2 临床肉眼可见病灶最大直径4.0cm B 有明显宫旁组织浸润 肿瘤侵及盆壁和/或侵及阴道下1/3和/或导致肾盂积水或无功能肾 A 肿瘤侵及阴道下1/3，未侵及盆壁 B 肿瘤侵及盆壁和/或导致肾盂积水或无功能肾 肿瘤超出真骨盆或（活检证实）侵及膀胱或直肠粘膜。泡状水肿不能分为期 A 肿瘤侵及临近器官 B 肿瘤侵及远处器 宫颈癌治疗前最重要的是分期正确，因为没有正确的分期就不可能有规范的治疗。临床分期需经2名有经验的医师做妇科检查结合一些辅助检查（活检、胸片、B超、膀胱镜、直肠镜、肾同位素等）确定。分期确定以后，不再改变，CT、MRI、PET-CT发现淋巴转移可指导治疗，但不改变临床分期。宫颈癌以放疗或手术或二者综合治疗为主，化疗为辅。放疗适于各期患者，应用广泛。手术仅选择性用于A期、B1期、A1期患者。主要手术方式为广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫。A：手术 B1：手术或放疗（内外照射顺铂5FU）B2：放疗加化疗为主（内外照射顺铂5FU）A 1：手术或放疗（内外照射顺铂5FU）A 2：放疗加化疗为主（内外照射顺铂5FU B：放疗加化疗为主（内外照射顺铂5FU）A：放疗加化疗（内外照射顺铂5FU）B：放疗加化疗（内外照射顺铂5FU）A：放疗加化疗或/和系统化疗（顺铂为基础）B：系统化疗（顺铂为基础）局部控制放疗三大三大高危高危因素：因素：残端受侵、宫旁受侵、淋巴结转移。具备任何一个“高危因素”均行术后补充盆腔放疗+含顺铂的同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。三个中危因素：肿瘤4cm、间质浸润、淋巴脉管间隙浸润。Sedlis表 外照射外照射宫颈癌放疗技术宫颈癌放疗技术内照射内照射ELEKTA SYNERGYVARIAN CLINACSIEMENS-PRIMUSVARIAN-600CELEKTA-SL18ELEKTA SYNERGYELEKTA SYNERGY20图像引导的调强放疗图像引导的调强放疗调强放疗调强放疗三维适形放疗三维适形放疗常规前后对穿二维照射常规前后对穿二维照射我科2012我科2007我科2007我科1970 X线模拟机下骨性标记确定，上界在 L4L5，下界在闭孔或坐骨结节下缘，外界在真骨盆外 1 1.5cm。射野大小前后野一般是 1517cmX 1617cm。上：L4L5 外：在真骨盆 外 1 1.5cm 下：闭孔下缘未包括部分髂总淋巴结及髂外淋巴结，正常组织受量高。能覆盖CTV 不能保护OAR调强技术初治宫颈癌的调强放疗宫颈癌术后调强放疗腹主动脉野旁调强放疗腹股沟野调强放疗*适用于宫颈癌术后辅助性全盆腔照射，可减少小肠、直肠和膀胱的照射体积，减少皮肤及皮下组织的照射剂量，减少放疗副反应。*用于中晚期宫颈癌同步放化疗，特别有盆腔淋巴转移者，可提高淋巴结放疗剂量，减少骨髓的受照射体积和剂量，更好地配合同步化疗。*适用于腹主动脉旁淋巴结转移的放疗。*远处转移灶（肺、纵膈、骨转移等）的放疗，减轻痛苦延长生命。一、病例选择二、体位固定（做模-技师）三、模拟定位（CT下定位-医生和物理师）四、靶区勾画（医生）五、治疗计划申请单填写（医师）六、放射治疗计划设计（物理师和医生）七、治疗计划的实施验证 八、放射治疗协议书 九、填写放射治疗单 十、放射治疗前确认 十一、放射治疗（技师）十二、治疗中治疗计划改变 GTV:宫颈肿瘤及其侵犯区 盆腔增大淋巴结 腹主动脉增大淋巴结 CTV：宫颈、子宫、宫旁、部分阴道 盆腔淋巴结区域 必要时包括腹主动脉淋巴结区阴道：小肿瘤或阴道未受侵 上半阴道 上段阴道侵犯 上2/3阴道 阴道广泛受侵 全阴道上至腹主动脉分叉处，避开骨头、肌肉、肠道。CTV扩PTV 推荐1.5-2CM 危及器官（OAR）：指卷入照射野内的重要脏器或器官。宫颈癌放疗OAR：直肠、膀胱、小肠、乙状结肠、股骨头、骨髓等作为危及器官。阴道未受侵 上半阴道 (闭孔下缘)上半阴道受侵 上2/3阴道阴道上2/3受侵 全阴道 宫颈肿瘤 GTV-T 宫旁 全子宫Taylor IJR0BP 2005根据血管走行确定根据血管走行确定按按TaylorTaylor的研究结论：的研究结论：髂总淋巴结髂总淋巴结 血管边缘向前、后、侧扩7mm至腰大肌和椎体Taylor IJR0BP 2005髂外淋巴结髂外淋巴结血管内和前外扩7mm，向外上外扩10mm，不包髂腰肌。Taylor IJR0BP 2005闭孔淋巴结闭孔淋巴结沿盆壁18mm的条状区连接髂内、外区。Taylor IJR0BP 2005髂内淋巴结髂内淋巴结 7mm边缘，侧界要达盆壁。骶前淋巴结：骶前淋巴结：骶前10mm。小肠 靶区PTV上2个层面，包括小肠管和系膜 直肠 肛管上至乙状结肠（骶髂关节下缘）膀胱 充盈 股骨头 双侧 脊髓 包括马尾（L5下缘）骨髓 下端腰椎、髂骨、骶骨、耻骨、坐骨、上段股骨 宫颈癌术后靶区包括：阴道残端、部分阴道、髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。CTV包括：阴道残端及可能转移的盆腔淋巴引流区。排除椎体、小肠、腰大肌，不包括骶孔。CTV下部：阴道残端(阴道标记)：上 标记上0.5-2cm。（阴道残端）下 残端下3cm。（阴道）侧 阴道壁外放近0.5cm。IJROBP 2008采用6MV-X线制定79个等中心野共面照射。正常组织限量：直肠V4040，膀胱V4040，小肠V3040，小肠最高剂量限制在52Gy。要求：95以上PTV被处方剂量覆盖，CTV内尤其是GTV内无冷点，PTV外无热点；直肠前壁及膀胱后壁无剂量热点。优点：提高肿瘤组织剂量，减少正常组织受量，提高疗效，减少并发症。缺点：治疗程序复杂，质控要求高，需有专业物理师，价格昂贵。器官移动问题与内照射组合没有剂量学标准如何改变以往中线挡铅的经验？生物学模式是否需要改变？。Radiotherapy and Oncology 88(2008)241249 2.内照射 腔内治疗、后装治疗、近距离治疗 内、外照射缺一不可！内、外照射缺一不可！体外照射主要针对盆腔淋巴引流体外照射主要针对盆腔淋巴引流区，腔内治疗主要针对原发灶。区，腔内治疗主要针对原发灶。各种类型施源器各种类型施源器阴道模型：用于阴道受侵及阴道癌治疗 内照射由于放射源能紧贴肿瘤，给予很高剂量，疗效好，见效快。图像引导的近距离后装治疗（插植）(北京协和、广州中山)内外照射融合技术 二维后装 图像引导的三维后装 二维影像 三维影像 参考点给量 靶体积给量 简单优化 三维优化 点剂量评估 DVH评估 上后装 带施源器行MRI/CT定位 勾画靶区(欧洲放射肿瘤协会-ESTRO推荐MRI为基础)做治疗计划 后装治疗 外照射每日一次，每周5次，每次1.8Gy。照射剂量45-50Gy。外照射20次左右加腔内治疗，每周一次，每次A点6-7Gy。内照射A点24-32 Gy/4-5次。ba中、晚期宫颈癌配合放疗增敏（同步放化疗）。宫颈癌晚期复发、全身广泛转移的治疗。FP方案：DDP 60-70mg/m2，分三天，静滴。5-Fu 2400mg/m2，d14；静脉持续点滴，96小时；每4周重复一次。PVB方案：DDP 60mg/m2（先水化），静滴，第1天；VCR 1mg/m2，静注，d1；BLM 30mg，静点，d1-3。3周重复。BIP方案：BLM 15mg静滴，d1；IFO 1g/m2静滴，d15；DDP 50mg/m2静滴，水化利尿，d1。每3周重复1次。Mesna 200mg/m2静注，第0、4、8小时（保护尿路）。紫杉醇加顺铂或卡铂 顺铂加托普替康 顺铂加健泽总总5年生存率为年生存率为68.7%I期：期：93.4II期：82.7期：63.6期:26.6 IA、IB1、IIA1期可选择手术治疗；IA、IB1、IIA1期术后，残端受侵、宫旁受侵、淋巴转移+含顺铂的同步放化疗。肿瘤4cm、间质受侵深、脉管瘤2栓+按Sedlis表盆腔放疗含顺铂的同步化疗；IB2、IIA2首选同步放化疗；含顺铂的同步放化疗是b及以上宫颈癌患者最佳治疗选择。宫颈癌放疗内、外照射缺一不可！妇瘤放疗医师将携手为提高宫颈癌放疗疗效、减少放疗副反应不懈努力。谢谢谢谢圣洁美丽辽阔的西藏