器官移植讲稿1

潍坊医学院讲稿临床麻醉学授课章节32章常见器官移植手术的麻醉姓名孙银贵所属各部（系、院）教研室职称研究牛 本科牛 专科牛 成教（本科生 专科生）学时2学时电话E-Mail学习目标：（一）了解肝、肾移植病人的病理生理特点。1. Understand the pathologic physiology characteristics of the patients who need liver or kidney transplantation.（二）熟悉肾移植病人麻醉前的评估和麻醉前准备。2. Be familiar with the evaluation and preparation of kidney transplantation patient before anesthesia.（三）掌握肾移植病人麻醉处理原则。3. Master the guideline of anesthesia for kidney transplantation patient.（四）了解肝移植术的麻醉处理。4. Understand the anesthesia management of liver transplantation.授课内容：器官移植术的麻醉一、肾移植术的麻醉1954年Murry开展了第一例肾移植（Kidney transplantation）手术成功。 现在全球每年施行肾移植超过3万例次，最长有功能存活已超过32年，是目 前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植。适应症（Indication）：慢性肾功能衰竭、长期依赖透析治疗的患者（一）肾移植术病人的特点（同种异体）1、多为急、慢性肾炎患者，肾功能衰竭到不可逆的阶段或是独肾或双肾 遭到意外的损伤。2、体质弱，多靠间断透析维持生存。3、常合并有高血压、贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调。4、年龄以15-45岁的手术效果好，老、细的肾移植成活率较低。 水、电解质与酸碱平衡紊乱水代谢障碍高血钾和低血钾：慢性肾衰晩期肾小管泌钾功能障碍，6.5-8mmol/L时 可发生室颤等严重的心律失常，厌食及大量利尿剂的使用可引起低血钾。低钠血症和钠潴留酸中毒：尿毒症肾脏泌氢功能严重受损，易引起代谢性酸中毒贫血 程度与肾功能恶化相一致，原因：1骨髓抑制、促红细胞生成素减少；2.易溶解的畸形红细胞增多；备注：（讲解方法、 注意问题等）3. 出血倾向增多。出、凝血功能障碍：1. 尿毒症使凝血功能发生障碍；2透析时所用肝素的影响；3. 并发肝脏功能下降。(二) 麻醉前准备麻醉前评估：1.肾衰病理生理变化的纠正情况；2.重要脏器并存的疾 病；3.免疫抑制状态与感染。麻醉前准备：1. sufficient dialysis :最重要，3次/周，保持血钾 5.5mmol/L,尿素氮 7mmol/L，血清肌酐 70/L。5.控制感染。6.禁食7.麻醉前用药。1、详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制的情况并尽 可能纠正。2、术前24小时进行血透析，使血钾降到正常范围(3.5-5.5mmol/L )， 血尿素降到60mg%以下，血肌酐降到10mg%以下。3、术前血红蛋白不应低于80g/L，严重贫血者应输去白血细胞血，不宜 输全血。因输全血后易使移植的肾发生超急排异反应。4、高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能。5、术前应用免疫抑制药，以预防排异反应：(1 )术前 1-2 日 口服硫唑嘌吟(Azathioprine,Imuran) 3-5mg/kg.d； 去氢皮质素(Predinisone ) 0.5mg/kg.do但应注间硫唑嘌吟大量应用时可致 白细胞减少，而易感染。(2 )术前用抗淋巴细胞球蛋白及抗淋巴细胞血清应慎重，避免过量以致 出现血小板减少和出血倾向。(三) 麻醉用药的选择1、以下药物不宜使用：(1) 主要或完全未在体内分解即经肾排出的药物，直接损害肾脏者，如 苯巴比妥。2、术前24小时进行血透析，使血钾降到正常范围(3.5-5.5mmol/L )， 血尿素降到60mg%以下，血肌酐降到10mg%以下。3、术前血红蛋白不应低于80g/L，严重贫血者应输去白血细胞血，不宜 输全血。因输全血后易使移植的肾发生超急排异反应。4、高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能。5、术前应用免疫抑制药，以预防排异反应：(1 )术前 1-2 日 口服硫唑嘌吟(Azathioprine,Imuran) 3-5mg/kg.d； 去氢皮质素(Predinisone ) 0.5mg/kg.d。但应注间硫唑嘌吟大量应用时可致 白细胞减少，而易感染。(2 )术前用抗淋巴细胞球蛋白及抗淋巴细胞血清应慎重，避免过量以致 出现血小板减少和出血倾向。(三) 麻醉用药的选择1、以下药物不宜使用：(1) 主要或完全未在体内分解即经肾排出的药物，直接损害肾脏者，如 苯巴比妥。(2) 影响血流动力学和肾循环，间接损害肾功能者。(3) 有抑帛呼吸或其它副作用而加重体内生化改变者。2、药物不经体内分解从肾排出少于15%者可以使用。3、应选用经肝脏解毒、作用时间短又不影响肾功能的药物，如速可眠、 安定等。吗啡、哌替啶经肝代谢，对肾小球滤过率稍有影响，宜少用。4、阿托品、东莨菪碱对肾功能无影响。异丙嗪、氯丙嗪抑制抗利尿激素 的分泌，使尿量增加。氟哌啶有抗肾上腺素的作用，能促进肾脏血液灌流、 稍有降压作用，可以选用。5、吸入麻醉药中的氯仿、甲氧氟烷对肾脏有直接损害，属于禁忌用。其 它吸入麻醉药皆可选用，但应避免深麻醉。6、吸入麻醉药中的氯仿、甲氧氟烷对肾脏有直接损害，属于禁忌用。其 它吸入麻醉药皆可选用，但应避免深麻醉。6、氟烷、环丙烷能使心肌对儿茶酚胺敏感性增高，乙瞇能促进儿茶酚胺 释放，故应慎用或不用。7、硫喷妥钠的睡眠时间与尿毒症的程度呈正比。硫喷妥钠易使血透析之 动静脉瘘栓塞。8、芬太尼、氟哌啶等安定镇痛药在体内分解后再经肾排出，故用之无顾 虑。9、吗啡、哌替啶、乙瞇、氧化亚氮对免疫抑制作用有益。10、肌肉松弛药中三碘委胺酚全部未经分解即经肾脏排出，不宜使用。 其它肌松药如维库溴胺、泮库溴铵、阿曲库铵皆适用于肾移植术。琥珀胆碱 有使血钾升高的作用，因尿毒症病人常常伴有高血钾，且透析后的病人的假 性胆硷脂酶下降，干扰胆硷分解，故应慎用。(四) 麻醉方法1、全身麻醉：静脉诱导，N20 - 02-吸入麻醉药加肌松药维持麻醉。(1 )优点： 能供给满意、无痛的手术条件。 良好的肌肉松弛作用。 保证呼吸道通畅和充分供氧。 国外主要采用全麻。国内对不适于硬膜外阻滞者采用全麻。(2 )缺点： 全身麻醉对生理影响较为复杂。 具有气管插管之不利因素，如插管反应、术后肺部并发症增加等。2、神经阻滞：(1) 蛛网膜下腔阻滞：由于手术时间较长、术中血液动力变化较大、病 人体南弱，蛛网膜下腔阻滞的可控性不及硬膜外阻滞方便，故基本不选用。(2) 硬膜外阻滞：优点：a. 无全身麻醉的缺点。b. 对呼吸、代谢等生理功能影响小。c. 根据病人脊柱长度可选用单管法(T12-L1 )或双管法(Tll-12-L2-3)。 可分次小量给药，可控性较强。上界平面达胸8-9，下界达骶4-5。d. 硬膜外阻滞用药利多卡因有抑制抗利尿激素的分泌，又有利于扩张血 管作用。缺点：a. 阻滞平面过高时能引起血压下降，在低血容量时更不易维持血压平稳。b. 凝血机制不良时有引起硬膜外血肿的危险。因此，术前应纠正凝因障 碍，穿刺和置管要轻巧。(五) 麻醉管理1、术中要求镇痛完全、肌松满意、呼吸循环功能稳定。2、恰当补液：如24小时尿量超过1000ml者术中输液可适当放松。对少 尿或无尿患者应严格控制入量。应按体表面积蒸发量计算补液，预防肺水肿 及心衰的发生。3、在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白血球血。4、血浆白蛋白能增加胶体渗透压，使有效循环血量增加并将间质液体转 移到血管内，能使水肿减轻或消失，对肾衰、水肿的病人有较好疗效，可小 量(20ml )应用。5、术中尽可能不用血管活性药，尤其不宜使用强a受体激动药。必要时 可用多巴胺、恢压敏等有舒张肾血管作用的升压药。6、合并有心、血管疾病者，术中应监测ECG，以便及时发现心律失常。 高血压、低血压、缺摒、电解质紊乱皆可引起心律失常，应及时针对原因纠 正之。7、特殊药物的应用：(1 )预防排异反应：肾动脉吻合后快速静脉滴注甲基强的松龙 1000T500mg。(2)血管吻合完毕开放循环时快速静脉滴注甘露醇100-200ml，如移植 肾排尿少时再给速尿40-80mg静脉滴注。如果移植肾功能较差时则只给速尿， 不用甘露醇，以避免发生甘露醇肾病。8、作好紧急意外处理，如加压输血、复苏、急救的措施及术后即刻透析 的准备。9、自家肾移植者，多因单侧肾动脉狭窄而患高血压症。其肾功能较好， 也不存在排异问题，故麻醉并无困难。硬膜外阻滞或全身麻醉皆可选用。10、供肾者的麻醉：(1) 要求安全舒适。(2) 肾摘下之前应静脉注入适量(1mg/kg )肝素。肾摘下后立即用鱼精 蛋白中和。二、肝移植手术的麻醉(一) 特点1、多为晩期肝病，肝功能很差。2、肝脏对缺血耐受很差，常温下缺血超过15分钟肝细胞的酶活性即消 耗竭。3、肝移植手术难度大、时间长、出血多(1000-10000ml)。4、病人常伴有肝功能不全、腹水、氧饱和度低、紫绀、低蛋白血症、电 解质紊乱及凝血机制障碍等。5、对麻醉药耐受差。(二) 麻醉前准备1、尽可能纠正凝血机制障碍、贫血、低蛋白血症及电解质紊乱。2、麻醉前用镇静药(安定或咪啶安定)及干燥剂(阿托品或东莨菪硷)(三) 麻醉方法1、全身麻醉：(1) 尽可能不选用主要在肝内进行生物转化的药物。(2) Y -OH 80mg/kg及琥珀胆硷1mg/kg静脉诱导插管，吸入麻醉药维 持。(3 )安定5-10mg、氯胺酮1mg/kg及琥珀胆硷1mg/kg静脉诱导插管， 吸入麻醉药维持。(4) 局部喷雾表面麻醉插管，吸入麻醉药维持麻醉。2、全麻插管复合连续硬膜外阻滞。(四) 麻醉管理1、病肝分离期：自手术开始到阻断肝脏的全部血流。肝动脉血流为 0.3L/min、门脉血流为1.2L/min、下腔静脉为1.5L/min，共计3L/min。如 CO为5L/min，肝循环阻断后，静脉回心血量立即减少一半以上，则CO明显 减少，血压下降。此时需要快速补充血容量，预防低血容量休克及代谢性酸 中毒。2、无肝期(Anhepatic phase):自病肝循环阻断到供肝血循环部分建立。 此段时间约为40-70min。可出现全身代谢的改变：(1) 酸中毒：肝脏全部血管断流后，CO下降、低血压、组织灌流量下 降、乳酸堆积。应根据血气分析结果补充NaHCO3。(2) 血糖下降：肝脏为糖原主要贮存处，无肝期出现低血糖，应按 0.5g/kg.h补充葡萄糖。(3) 凝血障碍：因完全丧失纤维蛋白合成的能力，且纤维蛋白溶解酶的 活性增强，故出血极为严重，平均15min渗血约1000ml。此期应输入新鲜血。3、移植肝部分循环建立期：即肝上下腔静脉及门脉吻合完毕，移植肝的 大部分血液与受体相通，可出现以下生理变化：(1) 代谢性酸中毒：重建循环后的移植肝细胞内的H+溢出可使酸中毒 加重，故在重建循环后经下腔静脉汉出的血应放出100ml，以冲出H+，并根 据血气分析情况补充NaHCO3。(2) 高血钾：肝脏离体后可大量释放钾，而移植后对钾有摄取能力。如 移植后血钾仍不下降，说明移植肝损害严重，必须及时纠正高血钾。在重建 循环后半小时左右血钾高峰即下降。(3) 体温下降：移植肝重建循环后，体温可下降1-1.5, 1小时后体 温开始回升，必要时可采取复温措施。(4) 凝血机制的变化：移植肝建立循环后，广泛渗血即可完全停止。数 小时后又可出现凝血倾向。4、恢复期：指全部血管吻合完毕，肝上下腔静脉开放，移植肝血循环完 全建立。(1)预防心衰：移植肝血循环完全建立后，回心血量突然增加，CVP上升，应减慢输液速度，预防循环负荷过重。（2）代谢性酸中毒加重：因下半身积存代谢产物进入循环，应继续纠正 酸中毒。（3）低血钾：肝功能恢复，K+可重新回到细胞内，而出现低血钾。应及 时监测，适当纠正。（4）体温下降：移植的低温灌注肝可使体温下降，故应注意保温。（5）低血糖：因移植的肝糖原已耗竭，应补充葡萄糖（0.5mg/kg.h）。（6）定时查血气分析及监测血电解质。（7）应用免疫抑制药物及控制感染。（五）麻醉后的处理应在ICU继续监测循环、呼吸功能、电解质和血气分析的变化，并根据 情况给以适当处理。备扩展内容三、心脏移植手术的麻醉心脏移植手术的麻醉基本上与其它心脏手术麻醉方法相同，以下是与其 它心脏手术不同之处。（一）术前准备1、访视病人：了解心脏功能、生化检查、超声心动图、心导管和造影的 结果。2、维护心功能：洋地黄的应用，利尿，吸氧等。3、免疫抑制药的应用：口服环孢素A或硫唑嘌吟。4、术前药应减量：因心脏储血功能差，可选用安定或咪唑安定、吗啡及 东莨菪硷。5、预防性抗生素的应用。（二）监测1、监测项目与其它心内直视手术相同。2、经左颈内放置双腔中心静脉导管，用于监测CVP及给药。右颈内静脉 留作术后心脏活检用。（三）麻醉诱导1、先经静脉缓慢、间断注入芬太尼（150mg）、泮库溴铵（0.05mg/kg ）， 如血压、心率在给药后30-60秒内无大波动则可继续注入芬太尼直到病人完 全麻醉，便可进行气管内插管。2、吸氧，正压通气的压力不超过（20cmH2O）。3、 准备好多巴酚丁胺备用，出现低血压时可随时静脉滴注（3 n g/kg.min ）。4、严格无菌操作，所用气管导管、喉镜都应消毒，操作时应戴无菌手套。（四）麻醉管理1、手术开始到心肺转流（CBP）这段时间，应维持血压、心率平稳，配 正性肌力药及血管收缩药备用。2、转流后切除病心，植入供心，进行大血管吻合，此段时间处理与心内 直视手术相同。3、全部（包括左右心耳、主动脉、肺动脉）吻合完毕，开放主动脉后， 即维持静脉泵入异丙肾上腺素（0.005-0.1 n g/kg.min ）,使心率维持到 100-110 次/min。4、CBP应缓慢撤除。5、预防右心衰，心脏充盈压应缓慢增加。6、持续静脉泵入小量（2.5 y g/kg.min ）多巴胺，有利于改善肾脏灌注。7、心脏表面安置起搏器。（五）麻醉后处理1、与其它心内直视手术相同。2、争取早期拔除胸腔引流管（术后一天、气管插管（术后6小时），以 减少感染的机会。3、持续静脉泵入异丙肾上腺素，维持到术后4-5天，以辅助去神经支配 的心脏。4、继续应用免疫抑制药。5、定期取心肌活检复查。（六）可能出现的并发症：1、出血；2、感染；3、移植心脏衰竭、心律不齐；4、偶有移植心脏窦房结功能低下，需要永久植入起搏器；5、长期并发症、感染、排异反应；6、需要第二次移植心脏。四、肺移植术或心、肺移植术的麻醉（一）麻醉前准备1、与心脏移植手术大致相同；2、免疫抑制药的应用：口服环孢素A10mg/kg、硫唑嘌吟2mg/kg。3、预防性应用抗生素。4、麻醉前用药：镇静药（安定或咪唑安定、阿片类药物）、干燥药（东 莨菪碱）。（二）麻醉诱导1、严格无菌操作同心脏移植术。2、芬太尼、肌松药缓慢诱导与心脏移植手术相同。3、单肺移植术应插入双腔气管插管，保证健侧肺正常通气。4、双肺移植术及心、肺移植术选用较粗的气管内插管，以便术后需用纤 维支气管镜检查气管吻合情况。（三）麻醉管理中应注意的问题1、去神经支配的心脏，右心室收缩力弱，易引起低心排综合征。故在移 植供心后，立即给以适量异丙肾上腺素（0.005-0.01 y g/kg.min），以维持心 脏功能。2、去神经支配的肺，对吸入刺激物不能引起咳嗽反射，故应注意保护肺， 防止肺不张或感染。3、除去迷走神经后，粘液腺及纤毛功能丧失，对气管内异物的清除能力 亦消失。4、去淋巴的肺，可能影响体液的回流，因此对液体负荷及缺氧的耐受性 极差。故术中应控制输液量，避免缺氧及肺水肿的发生。5、有严重肺动脉高压者，应避免引起肺动脉压增高的因素，哪麻醉过浅、 气道阻塞、缺氧、高碳酸血症及应用氯胺酮等。正压通气时应调节潮气量在 较低水平（6-8ml/kg）,以避免胸内压过高对循环的不利影响，并相应增加呼 吸频率，维持PaC02在正常或稍低水平。6、气管吻合后应检查吻合口是否漏气，并进行肺通气。开始应避免气道 压过高，潮气量应小（6-8ml/kg），可应用PEEP（ 5cmH2O ）使肺泡张开。吸 入40%-60%的氧气，以利于肺膨胀。病例分析：患者男年龄25岁，自幼常感冒、扁桃体炎，10年前于一次咽痛、发热 后2天出现眼观血尿、颜面浮肿、腰酸胀痛，尿少约300ml/日。经医院检查 为急性肾炎，用抗生系、激素、利尿剂等治疗，1周后血尿消失，1月后浮肿 消退，但尿蛋白、红白细胞仍存在。劳累后可见颜面浮肿，休息即退。2005 年10月经常颜面及下肢浮肿，纳差、乏力、消瘦，面色蜡黄，下肢肌肉抽搐， 尿量减400ml/日左右。在医院检查血压、血红蛋白、肌酐、尿素氮、C02结 合力，诊断为“尿毒症”曾用潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗， 效果不明显，2007年3月1日化验检查尿蛋白+，血肌酐1193ymol/L，尿 素氮29.2mmol/L，血红蛋白50g/L，行口服药物透析，效果欠佳。4月2日 左右前臂动脉内瘘术,5月3日起血透，每周3次，共14次。目前尿量300ml/d， 血肌酐919.9 ymol/L，尿素氮28.6mmol/L，拟施行同种异体肾移植术。体检 T36.8 C ,P90/min,R18/min,BP20/12kPa（150/90mmHg），贫血 貌，神清，头部五官器正常，颈软，甲状腺不肿大，心、肺正常，但心尖部 有II级收缩期杂音。腹平软，肝、脾未触及。四肢关节无异常。泌尿生殖器 无异常。检验常规 Hb50g/L,RBC1.7 x 1012/L,WBC3.7 x 109/L,N86%,L14%,尿 常规蛋白 +，rbc10 25/HP,wbc10 15/HP,比重 1.010。处理住院。初步诊断1慢性肾炎，尿毒症2.肾性贫血