HRCT在弥漫性肺病诊断中的应用

HRCT在弥漫性肺病诊断中的在弥漫性肺病诊断中的应用应用HRCT的定义 HRCT主要为薄层扫描与高分辨率算法重建图象。其本质是通过数学算法对所采集的像素数据进行修正，从而使不完整的像素得到补充，使边缘像素得以强化，图像显示数据比实际采集数据多，从而可以提高空间分辨率。技术要点层厚 12mm高分辨率算法（骨算法）大矩阵小视野适当增加管电流和峰电压（提高信/噪比）一、弥漫性肺病的HRCT 基本影像表现（一）肺小叶结构异常1.小叶间隔增厚小叶间隔正常厚约0.1mm，在HRCT上不能显示，只要在HRCT上见到小叶间隔即表明增厚。小叶间隔增厚的HRCT表现 在肺外围区显示为12cm长的线状结构，与胸膜垂直并直达胸膜面，或勾画出四边形的环状阴影。在中央区呈现为多边形的环状阴影。小叶中央可见圆点状或分支状阴影（小叶动脉）。小叶间隔增厚的形态特点及其诊断意义：均匀性增厚，边缘光滑常由间质水肿所致常见于肺水肿，肺泡蛋白病，支气管播散性肺结核，部分结节病和淋巴道转移瘤等。结节状或串珠状增厚：常由肿瘤或肉芽肿引起，如淋结节状或串珠状增厚：常由肿瘤或肉芽肿引起，如淋巴道转移瘤、淋巴瘤、结节病等。巴道转移瘤、淋巴瘤、结节病等。不规则性增厚粗细不均：常由纤维化所致，如不规则性增厚粗细不均：常由纤维化所致，如UIP、石石棉肺、结缔组织病、外源性过敏性肺泡炎等。棉肺、结缔组织病、外源性过敏性肺泡炎等。2、小叶核心结构异常正常的小叶动脉呈圆点或分支状结构，位于小叶中心，当核心周围间质增厚，该结构增大。当小叶核3mm即为增大 小叶核增大的鉴别诊断意义小叶核增大的鉴别诊断意义边缘光滑：边缘光滑：间质性肺水肿、结节病、间质性肺水肿、结节病、DIP。边缘不规则边缘不规则 UIP、矽肺、煤肺、矽肺、煤肺、石棉肺、结缔组织病。石棉肺、结缔组织病。边缘结节状：结节病、淋巴道转移淋巴瘤、组织细胞边缘结节状：结节病、淋巴道转移淋巴瘤、组织细胞 增生症、外源性过敏性肺泡炎。增生症、外源性过敏性肺泡炎。3.小叶内结构异常（1）细支气管扩张细支气管内径1mm，正常时在HRCT上不能显示。只要在HRCT上见到小叶内的细支气管阴影即为异常。常见于小气道疾病，如泛细支气管炎。2）小叶内线：在）小叶内线：在HRCT上表现为以小叶动脉为中心向周围走行的多上表现为以小叶动脉为中心向周围走行的多条细线状或网状阴影，小叶动脉呈蜘蛛或蜈蚣样改变。条细线状或网状阴影，小叶动脉呈蜘蛛或蜈蚣样改变。病理上为肺泡间隔增厚。病理上为肺泡间隔增厚。常见于常见于UIP、石棉肺、类风湿性肺病、淋巴细胞性间质性肺炎、外源石棉肺、类风湿性肺病、淋巴细胞性间质性肺炎、外源性过敏性肺泡炎。性过敏性肺泡炎。2.支气管血管束串珠状改变为多发性小结节状沿支气管血管束分布，外观呈现串珠状。常见于沿淋巴管播散的转移瘤和肉芽肿。3.支气管血管束扭曲变形表现为支气管血管束粗细不均、走行异常，边缘不规则或呈刀切状。多由间质纤维化所引起。4.支气管血管束变细常见于肺气肿、肺动脉高压及肺动脉发育异常。（三）支气管异常1.春芽征为多个管径相似的分支状结构起自同一主干，形似春枝抽芽而得名。其病理基础为扩张的细支气管及肺泡管内充盈粘液或脓液，主干为终末细支气管，分支为呼吸性细支气管或肺泡管。常见于支气管播散性肺结核等小气道感染性疾病春芽征的诊断意义此征为小气道感染性病变的特异性征像，但不能确定感染的具体性质，也不能确定病变是否有活动性。要确定其具体病理性质及活动性需动态观察并结合临床、化验检查综合判断。2.支气管扩张：表现为与肺动脉分支伴行的管状或环状支气管扩张：表现为与肺动脉分支伴行的管状或环状阴影，壁厚约阴影，壁厚约2mm。环状阴影与伴行的肺动脉断面形成环状阴影与伴行的肺动脉断面形成宝石戒指样外观，称印戒征。宝石戒指样外观，称印戒征。（四）磨玻璃阴影指肺内病灶的密度增高，但其内的血管分支仍隐约可见。病理基础:肺泡腔部分充盈或肺泡壁增厚。这两种情况都可导致肺泡含气量减少而在CT上显示密度增高。HRCT对磨玻璃阴影的诊断价值普通胸片和常规CT亦能显示磨玻璃阴影，但由于胸片结构重迭，常规CT的容积效应有时可将其他表现误为磨玻璃阴影。故HRCT对磨玻璃阴影的显示更为确切，并且可显示普通胸片和常规CT所不能显示的密度较低的磨玻璃阴影。磨玻璃阴影的诊断意义磨玻璃阴影的诊断意义此征为非特异性，可见于肺水肿、肺出血、此征为非特异性，可见于肺水肿、肺出血、DIP、UIP、卡氏肺囊虫病、肺泡蛋白病、结卡氏肺囊虫病、肺泡蛋白病、结缔组织病、过敏性肺炎等。故磨玻璃阴影本身缔组织病、过敏性肺炎等。故磨玻璃阴影本身鉴别意义不大。它的价值在于证明病变的活动鉴别意义不大。它的价值在于证明病变的活动性，对指导治疗或选择活检部位有意义。性，对指导治疗或选择活检部位有意义。磨玻璃影分布特点的诊断分析磨玻璃影分布特点的诊断分析小叶中心性分布常见于支气管播散性感染、小叶中心性分布常见于支气管播散性感染、DIP、过敏性肺炎。过敏性肺炎。小叶周围性分布：小叶周围性分布：UIP早期。早期。全小叶分布：肺泡蛋白病、药物性损害、类脂全小叶分布：肺泡蛋白病、药物性损害、类脂质肺炎、肺囊虫病、吸收期肺炎等。质肺炎、肺囊虫病、吸收期肺炎等。磨玻璃影（GGD）与其他征像共存的诊断分析GGD+斑片状实变，位于外围区，见于BOOP。GGD+牵拉性支气管扩张：UIP、BOOP、Swyer-James综合症。GGD+囊性病变：卡氏肺囊虫病。GGD+蜂窝肺：UIP、结节病、皮肌炎、硬皮病等。GGD+中央区支气管血管束增粗：结节病。GGD+外围区小叶间隔增厚：肺水肿、UIP。（五）马赛克灌注肺野密度不均，斑片状略高密度区与密度减低区相间分布，呈马赛克样外观。是由于局部通气不良或空气滞留使毛细血管收缩或血管床减少，导致该部血流灌注减少，在HRCT上显示为局部密度减低，而邻近正常肺区代偿性血流增加，密度增高。与磨玻璃阴影的鉴别：马赛克灌注高密度区内的血管较低密度区细；而磨玻璃阴影中的血管粗细与其他肺野一致。双相扫描时马赛克灌注在深吸气相可消失，而呼气相明显。此征常见于小气道病变和肺血管阻塞性病变，如闭塞性细支气管炎、肺栓塞等。二、HRCT对弥漫性肺病的诊断价值1、HRCT能够区分小叶间隔、核心结构、小叶内间质的异常。在检出线影、结节、小囊肿、细支气管扩张以及确定这些征像的基本性质方面优于常规CT。确定病变在肺小叶范围内分布上的差异，从而在缩小鉴别诊断范围方面也优于常规CT。2、HRCT通过显示肺小叶结构在不同病变的形态特点，可推断出病变的基本病理性质，如肺水肿、气肿、细支气管扩张、小气道病变、间质性结节、纤维化等。3、在种类繁多的疾病中，HRCT能使鉴别诊断范围大大缩小，部分疾病可作出初步诊断，部分结合临床可作出初步诊断，部分可缩小至几种病的范围。4、确定病变的活动性，对治疗、预后以及选择活检的部位、方法、途径等有很大帮助。三、局限性 1、确定小结节病变，易出现假阳性。2、不能完全除外间质性肺病，约4%的弥漫性间质性肺病在HRCT上可显示正常。3、对某些小结节HRCT难以区分炎症、肿瘤与纤维性结节。