合理用药调研方法-ImplementingaDrug

合理用药调研方法合理用药调研方法翟所迪翟所迪北医三院北医三院1World Health Organization 2HOW TO DEVELOP A NATIONAL FORMULARY BASED ON THE WHO MODEL FORMULARY A practical guide3Dextran 70Dextran is a representative plasma substitute.Various preparations can serve as alternativesInfusion(Solution for infusion),dextran 70 6%in glucose intravenous infusion 5%or sodium chloride intravenous infusion 0.9%Uses:short-term blood volume expansionContraindications:severe congestive heart failure,renal failure;bleeding disorders such as thrombocytopenia and hypofibrinogenaemiaPrecautions:cardiac disease or renal impairment;monitor urine output;avoid haematocrit falling below 2530%;where possible,monitor central venous pressure;can interfere with blood group cross-matching and biochemical teststake samples before start of infusion;monitor for hypersensitivity reactions;pregnancy(Appendix 2)Dosage:Short-term blood volume expansion,by rapid intravenous infusion,adult 5001000 ml initially,followed by 500 ml if necessary;total dosage should not exceed 20 ml/kg during the initial 24 hours;if required 10 ml/kg daily may be given for a further 2 days(treatment should not continue for longer than 3 days);child total dosage should not exceed 20 ml/kgAdverse effects:hypersensitivity reactions including fever,nasal congestion,joint pains,urticaria,hypotension,bronchospasmrarely severe anaphylactoid reactions;transient increase in bleeding time4Developingpharmacy practiceA focus on patient careHANDBOOK 2006 EDITION5Guide to good prescribingA practical manualWorld Health OrganizationAction Programme on Essential DrugsGeneva6背景背景不合理用药是一个世界性的课题和难题不合理用药是一个世界性的课题和难题WHO认为，上市药品有高达70%的浪费，加强管理、合理用药可使耗损降为30%。而不合理用药又造成世界上1/3病人的无辜死亡。WHO 1985年 启动全球促进合理用药行动。1990年 合理用药国际网络（INRUD）。7International Network for Rational Use of Drugs国际合理用药协作网(INRUD)8INRUDn以促进合理用药为宗旨，开发以促进合理用药为宗旨，开发教育培训工具，进行多领域的教育培训工具，进行多领域的干预研究，开展国际间的技术干预研究，开展国际间的技术合作。合作。其中其中如何在医疗机构如何在医疗机构中进行用药指标调研中进行用药指标调研由其编由其编写。每年还定期举办培训班。写。每年还定期举办培训班。n现在，某个国家或某个地区的现在，某个国家或某个地区的促进合理用药（促进合理用药（Promoting Rational Drug Use,PRDU）小组，只要符合条件都可申请小组，只要符合条件都可申请成为其成员。成为其成员。9WHO/INRUD(International Network for Rational Use of Drugs)研究促进合理用药的对策；培训技术骨干；敦促成员国政府采取积极行动；推动国际间的交流等。合理用药的目标合理用药的目标：安全（：安全（safety）、有效（有效（efficacy）、经济、经济(economy)10国家基本药物目录；ADR(adverse drug reactions)；STG（standard treatment guidelines）等，EBM(evidence based medicine)；药物经济学；临床药学的研究与应用合理用药的信息自动化研究与应用；合理用药的科普宣传以及人员培训我国的工作我国的工作112001年SFDA四城市的儿科门诊用药情况：水样腹泻用药适当的仅占5.4%；非肺炎-急性呼吸道感染用药适当的仅占16.5%;肺炎的用药治疗用药适当的仅占12.3%。1亿高血压患者中仅有10%的人病情得到控制;我国50%的人生病时使用抗生素（只有25%的人真正需要）；仅第3代头孢菌素我国浪费资源达7亿人民币。我国每年新增聋儿3万人。我国的不合理用药问题严重我国的不合理用药问题严重12举办举办PRDUPRDU培训班的目的培训班的目的Promoting Rational Drug Use 了解并能采用系统的方法去阐明合理用药的问题了解并能采用系统的方法去阐明合理用药的问题 使用选择性用药指标测评用药的问题使用选择性用药指标测评用药的问题 使用定性方法去探讨背景因素使用定性方法去探讨背景因素 了解改善用药的不同策略并能够选择和开发干预了解改善用药的不同策略并能够选择和开发干预 的策略的策略 当地条件下使用合理用药干预的原则和方法当地条件下使用合理用药干预的原则和方法 13什么是合理用药什么是合理用药?合理合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉为低廉。(WHO 1988)141.1.使用药物而没有适应症使用药物而没有适应症 2.2.在需要药物治疗时使用错误的药物在需要药物治疗时使用错误的药物 3.3.使用药效可疑或未证实疗效的药物使用药效可疑或未证实疗效的药物4.4.使用安全性不肯定的药物使用安全性不肯定的药物 5.5.未能给予可供应的、安全有效的药物未能给予可供应的、安全有效的药物 6.6.不正确的给药、剂量，或疗程不正确的给药、剂量，或疗程不合理用药不合理用药=“=“病态病态”处方处方15 造造成不合理用药的因素成不合理用药的因素16不适当不适当用药的影响用药的影响 17 确保向患者处方调配正确的药物并确保向患者处方调配正确的药物并使其正确服用是药师的职责使其正确服用是药师的职责 测评用药和干预改变用药是有既定测评用药和干预改变用药是有既定方法的。方法的。用药可以改善并且常可降低费用。用药可以改善并且常可降低费用。用药是治疗学咨询的最后环节用药是治疗学咨询的最后环节18 19改善改善用药过程概述用药过程概述 20MTP APPROACH TO IMPROVE DRUG USE IN HOSPITAL2122Components of MTPMonitoring:problem identification&measurementTraining:problem solvingPlanning:setting target of improvement23MTP vs.INRUD framework24Flow of activities 3-4 cycles for each problem Simultaneous or parallel activities25Monitoring(problem identification and measurement)When MTP has been running:nTo follow up commitments from the previous sessionnTo evaluate the result of improvementnTo conclude the achievement To identify the specific drug use problemTo select a priority problemTo determine drug use indicator(s)and data sourceTo identify the target of intervention26Training(problem solving)nDiscuss the problem:why,underlying factors?nCollect supporting informationnCollect scientific information,e.g.,reference books,standard treatment guidelines,etc.nDecide how to solve the problemnSolve the problem27Planning(setting target for improvement)nSet a target of improvementnSet measures to achieve targetnAssign who is responsible for the execution of the plannSet the date for the next MTP sessionnAssign who will collect and present data in the next MTP session28改善改善用药问题用药问题:1.1.检检查查 确认确认值得注意的用药问题值得注意的用药问题 具有很高的具有很高的临床风险？临床风险？大量大量使用昂贵药物？使用昂贵药物？收收集资料来说明问题集资料来说明问题最最重要的处方者？重要的处方者？高高危的患者？危的患者？29n详细叙述详细叙述 确定确定性质的标准性质的标准n特殊特殊问题的行为问题的行为 n重要的供方或患者重要的供方或患者 n确定确定问题的明显成因问题的明显成因n知识知识n影响实践的社会文化因素影响实践的社会文化因素 n患患者的要求和期望者的要求和期望n确定确定变革的制约因素变革的制约因素n经济原因经济原因n药物供应药物供应 2.2.诊断诊断 30n选出目标和设计干预选出目标和设计干预 n可可改变何种行为？改变何种行为？n可可行的干预行的干预?n费用费用/效果？效果？n人力资源的要求人力资源的要求?n试点试点n可可接受性接受性n有有效性效性n阶段阶段性措施性措施n收收集过程中的结果和资料集过程中的结果和资料 n评价评价效果效果3.3.治疗治疗31n评价评价干预结果与成功的关系干预结果与成功的关系n干预干预是否按计划进行是否按计划进行?n发发生了什么改变？生了什么改变？n干预干预的费用的费用/效果如何？能否推广效果如何？能否推广应用应用?n未未干预的负性结果的考虑干预的负性结果的考虑 n把把结果反馈给结果反馈给n管理管理和政策制定者和政策制定者 n工作工作人员人员n供供应者和消费者应者和消费者 n将将结果用于未来的活动结果用于未来的活动4.4.随随访访32促进合理用药措施（干预）的促进合理用药措施（干预）的决策过程决策过程 :目标目标n复习各种干预措施复习各种干预措施n对各种干预措施作出选择对各种干预措施作出选择n制订干预措施实施计划制订干预措施实施计划33措施的选择措施的选择n预期效果的强度预期效果的强度n成功的可能性成功的可能性n非预期作用的危险性非预期作用的危险性n政治和文化的可行性政治和文化的可行性n技术的可行性技术的可行性n费用（经济的可行性）费用（经济的可行性）n潜在的捐赠支持潜在的捐赠支持 34干预研究的框架干预研究的框架成因研究成因研究干预措施研究干预措施研究随访随访 1.确定药品使用类型中确定药品使用类型中的问题的问题 2.2.识别动机因素识别动机因素/问题成问题成因因 3.3.列出可选的干预措施列出可选的干预措施 4.4.确定要测试的干预措施确定要测试的干预措施 5.5.进行干预措施的对照研究进行干预措施的对照研究 修改并重新研究修改并重新研究部分有效或昂贵的措施实施实施大规模实施时费效比良好的措施放弃放弃无效或不经济的措施l处方行为处方行为l发药行为发药行为l患者用药患者用药 l信息获取信息获取 l经济原因经济原因 l社会和文化原因社会和文化原因 l药品供应原因药品供应原因 l说服教育说服教育l管理方法管理方法l法律法规法律法规 l文化接受程度文化接受程度l成功的把握成功的把握l潜在的影响潜在的影响l可行性可行性Source:Quick et al.1991.35选择一种干预方法选择一种干预方法第一阶段：选择目标第一阶段：选择目标n用药情况特点用药情况特点(指标研究指标研究)n查明问题查明问题(随访定量研究随访定量研究)n研究下述因素（定性研究）研究下述因素（定性研究）n处方者的动机处方者的动机n患者的期望患者的期望n系统的制约系统的制约n综合资料选出目标综合资料选出目标n改变的关键行为改变的关键行为 n目标组目标组 36选择一种干预方法选择一种干预方法第二阶段第二阶段:选择方法选择方法 n列出可选的干预方法列出可选的干预方法n 考虑现有的资源考虑现有的资源n财力财力n人力人力n行政管理结构行政管理结构n选出一种（或几种）干预方法选出一种（或几种）干预方法 n可行性可行性 n可能改变目标行为可能改变目标行为 n无绝对的制约无绝对的制约 37n仅限事后仅限事后:n干预后干预后 n试验前后试验前后 n干预前，干预后干预前，干预后n随机试验随机试验 n研究组和对照组的随机分配研究组和对照组的随机分配 n时间序列时间序列 n干预前后的多次测量干预前后的多次测量 研究设计的类型研究设计的类型 不推荐不推荐 不推荐不推荐推荐推荐推荐推荐 38标准的干预试验原则标准的干预试验原则n使用一个相关对照组使用一个相关对照组n尽可能随机分配尽可能随机分配 n在多个时间点测量结果在多个时间点测量结果 n干预前后干预前后 n时（间）序（列）分析时（间）序（列）分析n着重关键结果的测算着重关键结果的测算 n干预使关键行为的改变干预使关键行为的改变 n测量的可行性测量的可行性39选择有用的结果测算方法选择有用的结果测算方法n着重于要改变的关键行为上着重于要改变的关键行为上n考虑可能出现的替代行为考虑可能出现的替代行为n着重于几项重要的结果，而不是关注所有可能的变化着重于几项重要的结果，而不是关注所有可能的变化 n选择的结果选择的结果 n有明确定义有明确定义n测算可靠测算可靠n测算要多角度地进行，例如可以测算测算要多角度地进行，例如可以测算 n知识的改变知识的改变 n处方行为的改变处方行为的改变 n患者知识的改变患者知识的改变 40用药调研的抽样方法用药调研的抽样方法:n 什么是抽样什么是抽样?抽样就是从给定的研究总体中选出一定数量的研究个体的过程 抽样包括从调研群体选择一定数量的调研单元。抽样方法抽样方法有两大类:非概率抽样 概率抽样 单位数 期望样本数=抽样间隔 41抽样包括从调研群体选择一定抽样包括从调研群体选择一定数量的调研单元数量的调研单元 。42有代表性的样本有代表性的样本43机率均等的系统抽样机率均等的系统抽样编好号的调研总体所有单位编好号的调研总体所有单位 单位数单位数 期望样本数期望样本数=抽样间隔抽样间隔随机数随机数 x x抽样间隔抽样间隔=随机起点随机起点以进位的整数入选样本单位以进位的整数入选样本单位把抽样间隔与前一号数字相加把抽样间隔与前一号数字相加,依次选出所需医疗机构依次选出所需医疗机构,44样本的大小样本的大小 n样本大小样本大小 50100200500 1000n95%95%可信限范围可信限范围 36-64%36-64%40-60%40-60%43-57%43-57%45-55%45-55%47-53%47-53%45最少样本量的建议最少样本量的建议1 1 横断面研究，横断面研究，2020个医疗机构中个医疗机构中 各抽取各抽取3030位病人或位病人或3030张处方。张处方。2 2 如果进行医疗机构之间的比较，如果进行医疗机构之间的比较，应各抽取应各抽取100100份处方。份处方。46抽样方法抽样方法n单纯随机抽样单纯随机抽样n系统抽样系统抽样n分层抽样分层抽样n集群抽样集群抽样n多层抽样多层抽样 47使用样本收集资料使用样本收集资料n样本必须代表所研究的整个群体的特点样本必须代表所研究的整个群体的特点n准确性取决于样本大小准确性取决于样本大小48决策者应参与设计阶段决策者应参与设计阶段n决策者参与设计阶段，可以增加干预成功实决策者参与设计阶段，可以增加干预成功实施的机会施的机会n决策者参与的机会应该积极寻求决策者参与的机会应该积极寻求n在设计阶段参与可以增加合作和成功的机会在设计阶段参与可以增加合作和成功的机会 49制定干预计划制定干预计划n确定用于测定干预研究的类别确定用于测定干预研究的类别 n确定研究组和对照组确定研究组和对照组 n确定抽样方法和样本大小确定抽样方法和样本大小 n确定要测算的结果参数的变量确定要测算的结果参数的变量n计划如何收集资料计划如何收集资料 n确定何人，如何，何时分析资料确定何人，如何，何时分析资料 n计划如何，向何人提交结果计划如何，向何人提交结果 n确定如何监测项目确定如何监测项目 50ProjectDatelocal currency units=U.S.$1.00Budget CategoryUnit Cost(local currency)Multiplying FactorTotal Cost(local currency)Total cost(US$)Total Cost(US$)1.)PersonnelPrinciple Investigator/daydaysResearch Associate(s)/daydaysConsultants(statistics,sampling,etc.)/daydaysField Supervisor(s)/daydaysFGD Moderator(s)/daydaysFGD Recorder(s)/daydaysInterviewers/daydaysData Collection Staff(Quant.)/daydaysSurrogate Patients/daydaysReview Panel(Indicator Std.)/daydaysSecretarial Support2.)TransportdaysVehicles/daykm(return)Rental/kmkm(return)FuelPublic TransportMini-bus/tripTrips(return)Train/tripTrips(return)AirfaresLocal/tripTrips(return)International Travel(Present Results)/tripTrips(return)3.)Field Allowances(Food,lodging,incidentals)Principle Investigator/daygggResearch Associate(s)/daydaysField Su/visor(s)/daydaysFGD Moderator(s)/daydaysFGD Recorder(s)/daydaysInterviewers/daydaysData Collection Staff(Quant.)/daydaysSurrogate Patients/daydaysPresentation of Results(Overseas)/daydaysPrincipal Investigator预算纲要预算纲要51 结论结论 选用哪个方法选用哪个方法n最佳方法取决于最佳方法取决于n问题的性质问题的性质 n收集资料的对象收集资料的对象 n现有的资源及时间现有的资源及时间 n当地的能力和经验当地的能力和经验 n采用多种方法采用多种方法 n定量的定量的+定性的定性的 n可将每种方法视为一个问题的不同方面可将每种方法视为一个问题的不同方面 52结论结论n行为方面特殊、预期的改变行为方面特殊、预期的改变 n由于干预可能出现未预期的结果由于干预可能出现未预期的结果 n如何既测算预料的结果又测量未预料的结果如何既测算预料的结果又测量未预料的结果 n选择干预方法选择干预方法(或几种干预方法合用或几种干预方法合用)n为什么能达到所期望的改变为什么能达到所期望的改变 n设计干预所需的其他信息设计干预所需的其他信息 53指标调查设计与样本量指标调查设计与样本量 调研调研目的目的记述目前的治疗实践；记述目前的治疗实践；比较各医疗单位和处方者的效能；比较各医疗单位和处方者的效能；监测或监察特定的用药行为；监测或监察特定的用药行为；评估干预措施的效果评估干预措施的效果54进行调研进行调研 挑选并培训人员挑选并培训人员 进行初步实验进行初步实验 挑选及通知被抽样单位挑选及通知被抽样单位 计划计划,资料收集资料收集,查访的日程查访的日程 55指标的种类指标的种类 核心指标核心指标 处方指标处方指标 患者关怀患者关怀 医疗单位指标医疗单位指标 56 处方指标处方指标 用于考察医疗供方的效能，以所查样用于考察医疗供方的效能，以所查样本在急性或慢性疾病门诊实践的现场观本在急性或慢性疾病门诊实践的现场观察为依据。察为依据。可以是前瞻性的或回顾性的。可以是前瞻性的或回顾性的。57补充指标补充指标 不用药物治疗的患者百分率不用药物治疗的患者百分率 每次就诊人均药费每次就诊人均药费 抗生素占总药费百分率抗生素占总药费百分率 针剂占总药费百分率针剂占总药费百分率 符合治疗指南的处方比例符合治疗指南的处方比例 患者对医疗服务的满意率患者对医疗服务的满意率581 1 每次就诊平均用药品种数每次就诊平均用药品种数 考查用药过多的程度考查用药过多的程度59 2 2 抗生素使用百分率抗生素使用百分率 3 3 注射剂使用百分率注射剂使用百分率 在总体水平上考查重要而通在总体水平上考查重要而通常使用过多，并且费用昂贵的药常使用过多，并且费用昂贵的药物的使用情况物的使用情况60 4 4 以通用名处方药物百分率以通用名处方药物百分率 考查以通用名开处方的趋势。考查以通用名开处方的趋势。5 5 基本药物或处方集药物占基本药物或处方集药物占 处方用药的百分率。处方用药的百分率。考查该单位在医疗实践上遵从考查该单位在医疗实践上遵从 国家药物政策的程度。国家药物政策的程度。61患者关怀指标患者关怀指标 1 1 平均就诊时间平均就诊时间 测算医务人员在诊断及开处方过测算医务人员在诊断及开处方过 程中花在患者身上的时间。程中花在患者身上的时间。62 2 2 平均调配时间平均调配时间 测算工作人员为测算工作人员为患者患者发药所花发药所花 费的调配时间。费的调配时间。633 3 按处方实际调配药物的百分率按处方实际调配药物的百分率测算医疗单位按处方提供药物能力测算医疗单位按处方提供药物能力的程度的程度644 4 药物标示完整百分率药物标示完整百分率测算调配者对其调配的药物在药测算调配者对其调配的药物在药袋上写明基本信息的执行程度。袋上写明基本信息的执行程度。655 5 病人了解正确剂量的百分率病人了解正确剂量的百分率测算患者取药后获得按剂量方案测算患者取药后获得按剂量方案用药的信息的效果。用药的信息的效果。66医疗单位指标医疗单位指标 1 备有基本药物目录或处方集备有基本药物目录或处方集 揭示医疗单位给工作人员提供揭示医疗单位给工作人员提供 国家基本药物目录或当地处方国家基本药物目录或当地处方 集的情况。集的情况。672 2 备有重点药物备有重点药物测算医疗单位常见病治疗药测算医疗单位常见病治疗药的可供性的可供性 68 结论结论 1 1 本指标的主要目的是确定一组有本指标的主要目的是确定一组有 限的客观测评方法，使之能够描限的客观测评方法，使之能够描 述一个国家、一个地区和个别医述一个国家、一个地区和个别医 疗单位用药的状况。疗单位用药的状况。69 2 2 这些指标的技术已经过妥善的试验，这些指标的技术已经过妥善的试验，已高度标准化，可供未经特殊培训已高度标准化，可供未经特殊培训或得不到许多有关资源的调查人员或得不到许多有关资源的调查人员作为一种标准方法使用。作为一种标准方法使用。各国使各国使用时不必加以修改。用时不必加以修改。70 处方评价表处方评价表医疗机构名称：医疗机构名称：填表人：填表人：填表日期：填表日期：注：有注：有1 无无0；结果保留小数点后一位。；结果保留小数点后一位。序号序号处方日期处方日期（年月日）（年月日）年龄年龄(岁岁)药品药品品种品种抗菌药抗菌药（0/1）注射剂注射剂（0/1）基本药物基本药物品种数品种数药品通药品通用名数用名数处方处方金额金额诊断诊断12330总计总计A=C=E=G=I=K=平均平均B=L=D=F=H=J=71nA：用药品种总数；：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数：平均每张处方用药品种数=A/30；nC：使用抗菌药的处方数；：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率：抗菌药使用百分率=C/30；nE：使用注射剂的处方数；：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率：注射剂使用百分率=E/30；nG：处方中基本药物品种总数；：处方中基本药物品种总数；H：基本药物占处方用药的百分率：基本药物占处方用药的百分率=G/A；nI：处方中使用药品通用名总数；：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；nK：处方总金额；：处方总金额；L：平均每张处方金额：平均每张处方金额K/30。72处方评价及填表说明：处方评价及填表说明：n1.处方评价表是对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等情况实施的综合评价。n可以评价医师、医疗机构。n可以由医疗机构或卫生行政部门实施评价。73样本量n对医疗机构实施群体评价时中随机抽取30例（张）处方；n对某个医疗机构或者科室、医师的处方实施评价、比较时，应当随机抽取100例（张）处方n可以根据本机构和本地区实际情况，在处方评价表的基础上适当进行调整。74序号序号就诊时间就诊时间(分钟分钟)发药交待时间发药交待时间(秒秒)处方用药处方用药品种数品种数实发处方药品数实发处方药品数标签标示完整的标签标示完整的药品数药品数患者是否了解全部处方药患者是否了解全部处方药用法用法(0/1)1230总计总计C=D=F=H=平均平均A=B=E=G=I=注：是注：是1 否否0。表表2.患者关怀指标患者关怀指标75nA：患者平均就诊时间：患者平均就诊时间 B：患者取药时药师平均发药交待时间：患者取药时药师平均发药交待时间nC：处方用药品种总数：处方用药品种总数 nD：按处方实际调配药品数：按处方实际调配药品数 E：按处方实际调配药品的百分率：按处方实际调配药品的百分率=D/C F：标签标示完整的药品数：标签标示完整的药品数 G：药品标示完整的百分率：药品标示完整的百分率=F/D nH：能正确回答全部处方药用法的例数：能正确回答全部处方药用法的例数 nI：患者了解正确用法的百分率：患者了解正确用法的百分率=H/3076综合评价指标综合评价指标本机构数本机构数本地区平均数本地区平均数每次就诊平均用药品种数每次就诊平均用药品种数就诊使用抗菌药的百分率就诊使用抗菌药的百分率%就诊使用注射剂的百分率就诊使用注射剂的百分率%基本药物占处方用药的百分率基本药物占处方用药的百分率%通用名药品占处方用药的百分率通用名药品占处方用药的百分率%平均处方金额平均处方金额元元平均就诊时间平均就诊时间分钟分钟平均发药交待时间平均发药交待时间秒秒按处方实际调配药品的百分率按处方实际调配药品的百分率%药品标示完整的百分率药品标示完整的百分率%患者了解正确用法的百分率患者了解正确用法的百分率%有无本机构处方集和基本药物目录有无本机构处方集和基本药物目录有/无意见：意见：签名：签名：意见：签名表表3.医疗机构指标医疗机构指标77n随机抽取本地区1020家医院，处方总量不少于600例（张）的平均值，即抽取10家医院时，每家医院随机抽取不少于60例（张）处方，抽取20家医院时，每家医院随机抽取不少于30例（张）处方。n“意见”由医疗机构或者卫生行政部门根据各项评价指标提出意见、建议、预警。78改善用药的实践改善用药的实践 目标目标 n识别具体的药品使用问题，并透视这些问识别具体的药品使用问题，并透视这些问题的原因题的原因 n明确明确8-108-10种教育、管理和规章制度手段种教育、管理和规章制度手段 n了解不同干预措施的优点和缺点了解不同干预措施的优点和缺点79改善用药的策略改善用药的策略教育策略教育策略 -使其获得正确的信使其获得正确的信 息或进行说服教育息或进行说服教育管理策略管理策略 -组织、引导的决策组织、引导的决策规章制度规章制度 -约束决策约束决策公众教育公众教育 消费者的作用消费者的作用80教育策略教育策略 培训处方者培训处方者 n提高正式培训质量提高正式培训质量 n在职培训讨论会在职培训讨论会 n面对面劝说面对面劝说 n临床查房或咨询临床查房或咨询 81印刷资料印刷资料 n临床文献及通讯临床文献及通讯 n处方集及治疗手册处方集及治疗手册 n劝说性印刷品劝说性印刷品 82媒体性手段媒体性手段 n海报，报纸海报，报纸 n音像磁带，播放器音像磁带，播放器 n广播，电视广播，电视 83公众教育公众教育 n了解公众的知识、态度和实践在用了解公众的知识、态度和实践在用药中的作用药中的作用n识别主要用药问题识别主要用药问题 n明确公众教育的各组成部分明确公众教育的各组成部分 n明确在社区传播消费者教育的各种明确在社区传播消费者教育的各种渠道渠道 84管理策略管理策略 改善选药、购药改善选药、购药 n基本药物目录基本药物目录/药物处方集药物处方集 n基于发病率的量化资料指导药品供应基于发病率的量化资料指导药品供应n药品采购述评及向管理人员的反馈药品采购述评及向管理人员的反馈n制式药箱的流通制式药箱的流通 85处方者和发药的改善处方者和发药的改善n结构化的处方签（打钩处方）结构化的处方签（打钩处方）n制定诊断和治疗的指南制定诊断和治疗的指南 n药物利用审计和对处方者的信息反馈药物利用审计和对处方者的信息反馈n有效的临床指导有效的临床指导n改进包装和药品标识改进包装和药品标识86 规章制度规章制度 n市场管理市场管理n 限制药品注册或淘汰某些药品限制药品注册或淘汰某些药品 n 改变药品注册状况改变药品注册状况 87n处方和调配管理处方和调配管理n 限定公立单位的药品目录限定公立单位的药品目录n 要求以通用名开处方要求以通用名开处方n 允许通用名药品代替品牌药品允许通用名药品代替品牌药品 n 限制给患者每次开药的数量限制给患者每次开药的数量 88干预改善用药的结论干预改善用药的结论 n在公立医疗机构领域的最好证据在公立医疗机构领域的最好证据 n集中的，针对存在问题的反复培训集中的，针对存在问题的反复培训n用简单指标进行监督或自我监测用简单指标进行监督或自我监测 n同行集体制定指南同行集体制定指南n发展中国家医院中的干预较少，但存在较大发展中国家医院中的干预较少，但存在较大潜力。潜力。89Conventional RDU interventions in hospitals医院常规的医院常规的RDU干预干预 Drug information services 药品信息服务药品信息服务 Standard Treatment Guidelines 标准治疗指南标准治疗指南 Hospital Formulary 医院处方集医院处方集 Seminar,training,continuing education on RDU 有关有关RDU的讲座、培训和继续教育的讲座、培训和继续教育 Continuing education on specific clinical subjects,etc 临床专业的继续教育等临床专业的继续教育等90北京大学第三医院北京大学第三医院、天坛医院天坛医院、宣武医院宣武医院、北京积水潭医院北京积水潭医院、海淀医院、垂杨柳医院等、海淀医院、垂杨柳医院等家医院合作进行了有关注射剂使用的调研家医院合作进行了有关注射剂使用的调研与干预研究。与干预研究。毛璐毛璐 翟所迪等翟所迪等91背景全球每年要进行注射120亿人次注射剂的不安全不合理使用造成v病人痛苦v经济浪费v注射器、针头成为病毒细菌自血液传播的媒介92世界卫生组织提出：“安全合理使用注射剂的国家战略。”建立安全注射全球网络93我国注射剂使用的现状注射剂目前在我国的使用处于一种自由状态注射剂目前在我国的使用处于一种自由状态 各级医疗机构的使用率相差很大各级医疗机构的使用率相差很大 注射剂的不合理使用注射剂的不合理使用 注射剂使用情况的专门调研在国内开展还比较注射剂使用情况的专门调研在国内开展还比较少，对于注射剂使用行为的干预更是一片空白少，对于注射剂使用行为的干预更是一片空白 94 医疗单位医疗单位 有效处方数有效处方数 注射用药注射用药 肌肌 注注 静静 注注 （张）（张）处方数（张）处方数（张）处方数处方数%处方数处方数%某中心乡卫生院某中心乡卫生院 100 26 9 34 1 7 66某乡卫生院某乡卫生院(I)98 40 33 82.8 7 17.5 某乡卫生院某乡卫生院(II)99 19 9 47 10 53某村卫生室某村卫生室 98 51 23 45 28 55 四个基层单位注射用药情况分析四个基层单位注射用药情况分析95 北京大学第三医院北京大学第三医院、天坛医院天坛医院、宣武宣武医院医院、北京积水潭医院北京积水潭医院、海淀医院、垂杨、海淀医院、垂杨柳医院等家医院合作进行了有关注射剂柳医院等家医院合作进行了有关注射剂使用的调研与干预研究。使用的调研与干预研究。96研究的目的推广注射剂的合理使用推广注射剂的合理使用探索切实有效的降低注射剂使用率的干探索切实有效的降低注射剂使用率的干预措施预措施寻找简便有效的处方调研方法寻找简便有效的处方调研方法为进一步推广对注射剂不合理使用的干为进一步推广对注射剂不合理使用的干预奠定基础。预奠定基础。97研究的方法多中心多中心、对照对照、平行试验研究平行试验研究v三级医院设立对照组与干预组三级医院设立对照组与干预组(干预干预1 1组、干组、干预预2 2组、对照组、对照1 1组、对照组、对照2 2组组)v二级医院设立对照组与干预组二级医院设立对照组与干预组(干预干预3 3组、对组、对照照3 3组组)98干预措施针对医生制作合理使用注射剂的宣传针对医生制作合理使用注射剂的宣传手册手册 宣传教育宣传教育与医务处联合下发注射剂合理使用原与医务处联合下发注射剂合理使用原则则 行政干预行政干预针对病人制作宣传教育展板针对病人制作宣传教育展板宣传教育宣传教育 99行政干预在各医院科主任会议上强调合理使用注射剂的重要意义，在各医院科主任会议上强调合理使用注射剂的重要意义，以期取得临床的支持。以期取得临床的支持。医院注射剂合理使用办法下发到干预组医院临床各科医院注射剂合理使用办法下发到干预组医院临床各科室医师手中，并张贴在医院门诊诊室。室医师手中，并张贴在医院门诊诊室。“办法办法”中规定了能口服就不注射，能肌注就不静注等原中规定了能口服就不注射，能肌注就不静注等原则。并规定注射剂使用的适应证，提倡使用序贯疗法等。则。并规定注射剂使用的适应证，提倡使用序贯疗法等。医院有关部门定期对处方进行检查，发现严重违反医院有关部门定期对处方进行检查，发现严重违反“办法办法”者，进行批评教育和经济等处理。者，进行批评教育和经济等处理。100宣传教育针对不同的对象采用不同的宣传形式n针对临床医生和药师的宣传教育n编写合理使用注射剂手册，该手册内容包括“注射剂中的微粒及其危害”、“注射剂使用的几个误区”“抗感染治疗新战术序贯疗法”、“中药注射剂的不合理应用”、“注射剂合理使用管理办法”等文章。将手册发到各干预组医院的临床各科室医生手中，并根据各医院不同情况组织医生学习材料。n在医院药讯上设合理使用注射剂专题，向医生宣传注射剂的合理使用，。101针对患者的宣传教育针对患者的宣传教育n专门编写了面向病人的宣传合理使用注射剂的宣传展板，在干预组的门诊大厅或注射室张贴，使患者和家属了解有关注射剂的基本常识，并纠正存在于百姓中的有关注射剂使用中的错误观念。主要文章包括：“药师的忠告”、“误区：吃药不如打针好”、“注射剂能口服吗”、“输液中的隐形杀手微粒”、“不要盲目使用人血白蛋白”等文章。n组织了社区宣传，深入居民小区宣传注射剂的合理使用及其他合理用药小常识 102103结果结果 干预组自身对比表明针剂的使用率有所下降，而在此同期对照组的注射剂使用频率均有所增加，且对照3组注射剂的使用频率显著增加(P0.05)。104表表 各组自身对照及干预组与对照组比较结果各组自身对照及干预组与对照组比较结果 干预干预1组组干预干预2组组非干预非干预1组组非干预非干预2组组干预干预3组组非干预非干预3组组处方时间处方时间200120022001200220012002200120022001200220012002处方张数处方张数200200200200200200200200200200200200每次就诊平均用药种数每次就诊平均用药种数2.22.22.42.22.42.12.82.63.13.02.12.2就诊使用针剂的百分率就诊使用针剂的百分率%14.013.012.08.55.07.07.59.015.014.015.523.5就诊使用抗生素的百分就诊使用抗生素的百分率率%22.518.525.027.020.015.024.022.030.029.033.526.0 三级医院三级医院二级医院二级医院通用名使用率通用名使用率%25.320.025.322.516.218.521.220.443.350.010520012001年年4 4月月20012001年年5 5月月20022002年年4 4月月20022002年年5 5月月处方数处方数44354435535953594882488252075207针剂处方数针剂处方数10.87%10.87%10.54%10.54%10.45%10.45%9.12%9.12%*静脉注射静脉注射3.22%3.22%2.59%2.59%3.09%3.09%2.90%2.90%肌肉注射肌肉注射3.13%3.13%3.00%3.00%2.44%2.44%*2.07%2.07%*胰岛素胰岛素1.71%1.71%2.22%2.22%2.50%2.50%*2.61%2.61%其他皮下注射其他皮下注射0.88%0.88%0.54%0.54%0.33%0.33%*0.23%0.23%局部封闭局部封闭0.70%0.70%0.60%0.60%1.00%1.00%0.67%0.67%注射剂外用注射剂外用0.16%0.16%0.43%0.43%0.25%0.25%0.00%0.00%*其他其他0.56%0.56%0.88%0.88%0.70%0.70%0.33%0.33%*注射剂口服注射剂口服0.27%0.27%0.28%0.28%0.14%0.14%0.08%0.08%*0.1 0.1 *P0.05 P0.05 干预干预1 1组干预前后注射剂处方占总处方的比例组干预前后注射剂处方占总处方的比例106干预干预1组注射剂处方占总处方的比例组注射剂处方占总处方的比例 9.31%-8.15%(p0.05)，8.51%-6.68%（P0.001）为了进一步了解注射剂处方的具体构成，以便进行针对性干预，我们将干预1组的所有注射剂处方按照使用途径进行了分类.2001年4月2001年5月2002年4月2002年5月处方数4435535948825207针剂处方数10.87%10.54%10.45%9.12%静脉注射3.22%2.59%3.09%2.90%肌肉注射3.13%3.00%2.44%*2.07%*胰岛素1.71%2.22%2.50%*2.61%其他皮下注射0.88%0.54%0.33%*0.23%局部封闭0.70%0.60%1.00%0.67%注射剂外用0.16%0.43%0.25%0.00%*其他0.56%0.88%0.70%0.33%*注射剂口服0.27%0.28%0.14%0.08%*107 从上表可以看出2002年与2001年相比胰岛素的使用率是上升的，这与糖尿病发病率增加有关系，而胰岛素治疗糖尿病在门诊应用可以认为是合理的，为不可干预的。若扣除胰岛素使用率的恒定上升因素，进行干预前后同期对照，注射剂的使用频率由2001年4月、5月(干预前)的9.31%、8.51%分别下降到2002年4月、5月(干预后)的8.15%(p0.05)和6.68%（P0.001）。与此同时将注射剂用于口服的不合理现象也较干预前显著性降低(p 3 d;剂量过大;剂量过小;给药间隔不正确;给药途径n不正确;配伍不当;禁用;其他。156n结果结果干预后干预组平均药费由1601.27元下降为1 489.59元、抗菌药平均费用由740.20元下降为352.03元(P 0.01);使用抗菌药物的合理率(合理+基本合理)有显著提高,由干预前的31.35%上升为干预后的91.81%(P 0.01)。n结论结论实施的合理用药措施具有可行性和有效性,对促进安全、有效、经济地使用抗菌药物起到了积极的促进作用。157END 谢谢谢谢158谢谢观看/欢迎下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH