《脑卒中及监护护理》PPT课件

脑卒中及监护护理脑卒中及监护护理自己不可控制的危险因素自己不可控制的危险因素年龄季节和气候家族史四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素自自己己可可控控制制的的危危险险因因素素TIA高血压高血压糖尿病糖尿病心脏病心脏病吸烟吸烟血脂异常四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素可能的危险因素可能的危险因素肥肥胖胖体力活动少体力活动少过度饮酒过度饮酒高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高凝状态高凝状态激素替代治疗激素替代治疗口服替代治疗口服替代治疗五、脑梗死五、脑梗死（一）发病原因（一）发病原因（二）临床表现（二）临床表现（三）治疗原则（三）治疗原则（一）脑梗死发病原因（一）脑梗死发病原因 血管壁的损害血管壁的损害 血液流变学血液流变学 血流动力学血流动力学五、脑梗死五、脑梗死 血栓形成的条件血栓形成的条件 血管内皮受损血管内皮受损 血流状态的改变（速度、方向）血流状态的改变（速度、方向）血液凝固性增加血液凝固性增加五、脑梗死五、脑梗死血管内皮细胞作用血管内皮细胞作用 内皮薄膜屏障作用 分泌凝血酶调节蛋白，抑制凝血酶作用 合成前列环素抑制血小板的粘集 分泌二磷酸腺苷酶使ADP转为腺嘌呤核苷酸 内皮细胞表面含硫酸乙酰肝素抗凝血酶作用 又含-巨球蛋白抑制凝血因子活化 生成纤溶酶原活化因子促纤维蛋白溶解五、脑梗死五、脑梗死血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 内皮细胞下结缔组织内的纤维连接蛋白内皮细胞下结缔组织内的纤维连接蛋白 使血小板及纤维蛋白原黏着在暴露的血管壁上使血小板及纤维蛋白原黏着在暴露的血管壁上 血小板黏附反应内皮下胶原使血小板活化血小板黏附反应内皮下胶原使血小板活化血小板黏着在裸露的胶原纤维血小板黏着在裸露的胶原纤维血小板释放反应（如释放促凝物质血小板释放反应（如释放促凝物质ADPADP）血小板凝集反应（伸出伪足、粘性变态）血小板凝集反应（伸出伪足、粘性变态）内皮下胶原激活凝血因子，促进血液凝固内皮下胶原激活凝血因子，促进血液凝固五、脑梗死五、脑梗死血流状态的改变血流状态的改变状态：状态：血流缓慢血流缓慢 涡流形成涡流形成机理：机理：使血小板进入边流使血小板进入边流 激活的凝血因子及凝血酶激活的凝血因子及凝血酶促进凝血过程促进凝血过程如：如：下肢比上肢易形成血栓下肢比上肢易形成血栓 脑血栓多在夜间发生脑血栓多在夜间发生 动脉瘤易形成血栓动脉瘤易形成血栓五、脑梗死五、脑梗死血液凝固性增加血液凝固性增加 血液凝固性增加促进血液的凝固：血液凝固性增加促进血液的凝固：1 1、癌细胞释放凝血因子癌细胞释放凝血因子胰腺癌、胃癌、乳腺癌等胰腺癌、胃癌、乳腺癌等2 2、大手术后、妊娠和产后、大手术后、妊娠和产后3 3、某些疾病如糖尿病病人有易形成血栓的倾向、某些疾病如糖尿病病人有易形成血栓的倾向 主要由于血小板增多，粘性增强主要由于血小板增多，粘性增强五、脑梗死五、脑梗死血栓形成过程血栓形成过程1 1、血管内膜粗糙、血小板沉积、血管内膜粗糙、血小板沉积 形成小丘，随之出现涡流形成小丘，随之出现涡流2 2、血小板继续沉积形成小梁、血小板继续沉积形成小梁 小梁周围有白细胞附着小梁周围有白细胞附着（白色血栓）（白色血栓）3 3、小梁间形成纤维蛋白网、小梁间形成纤维蛋白网 网眼中充满红细胞网眼中充满红细胞（混合血栓）（混合血栓）4 4、血管腔阻塞，局部血流停滞、血管腔阻塞，局部血流停滞 血液凝固血液凝固（红色血栓）（红色血栓）五、脑梗死五、脑梗死血栓的结局血栓的结局1 1、软化、溶解、吸收、软化、溶解、吸收 小血栓完全溶解小血栓完全溶解 大血栓部分溶解、软化脱落形成血栓栓子大血栓部分溶解、软化脱落形成血栓栓子2 2、机化与再通、机化与再通 肉芽组织长进血栓肉芽组织长进血栓机化机化 血栓干燥后出现的裂缝血栓干燥后出现的裂缝使血流使血流再通再通3 3、钙化、钙化五、脑梗死五、脑梗死五、脑梗死五、脑梗死（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察（三）脑梗死治疗原则（三）脑梗死治疗原则1 1、时间就是大脑、时间就是大脑溶栓治疗溶栓治疗 积极及时治疗超早期和急性期积极及时治疗超早期和急性期2 2、尽早恢复缺血区的血液供应、抢救半暗带、尽早恢复缺血区的血液供应、抢救半暗带、改善微循环、阻断脑梗死的病理过程改善微循环、阻断脑梗死的病理过程3 3、监护和护理、监护和护理改善一般情况、防治并发改善一般情况、防治并发症症4 4、调整血压、监护血压的动态变化、调整血压、监护血压的动态变化5 5、纠正缺血性脑水肿、纠正缺血性脑水肿 适时应用脱水降颅压药适时应用脱水降颅压药6 6、纠正血糖、纠正血糖 7 7、针对缺血后启动的神经元凋亡的不同机制、针对缺血后启动的神经元凋亡的不同机制及时应用细胞保护剂（钙离子拮抗剂、及时应用细胞保护剂（钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂）8 8、全身亚低温治疗（、全身亚低温治疗（32-3532-35）（五）脑梗死治疗原则（五）脑梗死治疗原则脑出血脑出血脑出血脑出血脑出血（三）脑出血（三）脑出血临床观察临床观察（三）脑出血（三）脑出血临床观察临床观察（三）脑出血（三）脑出血临床观察临床观察（三）脑出血（三）脑出血临床观察临床观察（三）脑出血（三）脑出血临床观察临床观察（三）脑出血（三）脑出血临床观察临床观察脑出血脑出血脑出血脑出血脑出血脑出血脑出血脑出血脑卒中监护护理脑卒中监护护理 脑卒中重症监护脑卒中重症监护 临床观察与护理临床观察与护理 脑功能监测技术脑功能监测技术 脑功能量化评分脑功能量化评分 脑卒中重症监护脑卒中重症监护脑血管病重症监护脑血管病重症监护 重症脑卒中患者短期住入实施高技术环重症脑卒中患者短期住入实施高技术环境密切监护的病房境密切监护的病房脑血管病重症监护脑血管病重症监护 对患者进行全面系统的检查和对患者进行全面系统的检查和细致的床边病情观察，连续或定细致的床边病情观察，连续或定期监测重要器官功能，及时实施期监测重要器官功能，及时实施有效的治疗与护理有效的治疗与护理主主 要要 内内 容容 脑卒中重症监护脑卒中重症监护 临床观察与护理临床观察与护理 脑功能监测技术脑功能监测技术 脑功能量化评分脑功能量化评分 脑功能监测技术脑功能监测技术脑功能监护技术脑血流动力学监测脑血流动力学监测脑电生理监测技术脑电生理监测技术多参数监护仪监测多参数监护仪监测脑微透析监测技术脑微透析监测技术脑血流动力学监测脑血流动力学监测 颅内压监测（颅内压监测（ICPICP）经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测 颅内压监测颅内压监测Intracranial pressure,ICP 通过传感器将压力信号转通过传感器将压力信号转换成电能，在通过外设装置显换成电能，在通过外设装置显示数值并记录示数值并记录颅内压监测颅内压监测Intracranial pressure,ICP 脑室内压监测脑室内压监测 硬膜下压监测硬膜下压监测 硬膜外压监测硬膜外压监测颅内压颅内压-脑室内压脑室内压监测监测 方法方法 将硅胶管插入侧脑室，外接传将硅胶管插入侧脑室，外接传感器和监测仪感器和监测仪 注意注意 时间不宜超过一周时间不宜超过一周 优点优点 操作简单，测量准确可靠，即操作简单，测量准确可靠，即能监测能监测ICP ICP 有能监测脑脊液并能行有能监测脑脊液并能行脑室造影，脑室引流脑室造影，脑室引流颅内压颅内压硬硬脑膜下压脑膜下压监测监测 方法方法 开放硬脑膜，中空螺栓开放硬脑膜，中空螺栓 置入蛛网膜表面置入蛛网膜表面 注意注意 压力受多种因素干扰而压力受多种因素干扰而 准确性差准确性差颅内压颅内压硬硬脑膜外压脑膜外压监测监测 方法方法 传感器直接传感器直接置于硬脑膜外置于硬脑膜外 因脑膜未被因脑膜未被破坏而感染的危破坏而感染的危险性小险性小有创颅内压持续监测有创颅内压持续监测脑室内压力测定参数变化脑室内压力测定参数变化 正常正常15mmHg15mmHg 轻度颅内压增高轻度颅内压增高15-20mmHg15-20mmHg 中度颅内压增高中度颅内压增高21-40mmHg21-40mmHg 重度颅内压增高重度颅内压增高 40mmHg40mmHg 硬脑膜外比脑室内压高硬脑膜外比脑室内压高2-3mmHg2-3mmHg有创颅内压持续监测有创颅内压持续监测 颅内压测定标准，技术颅内压测定标准，技术要求条件高，并发症多，如要求条件高，并发症多，如颅内感染、脑脊液漏和颅内颅内感染、脑脊液漏和颅内出血出血有创颅内压持续监测有创颅内压持续监测严格无菌操作严格无菌操作防止打折脱落防止打折脱落 减少干扰因素减少干扰因素脑血流动力学监测脑血流动力学监测 颅内压监测（颅内压监测（ICPICP）经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测TCD无创颅内压监测无创颅内压监测 监测方法监测方法 参数变化参数变化TCD无创颅内压无创颅内压-监测监测方法方法 将将 2MHz 脉冲式探头放在脉冲式探头放在颅骨较薄处，当声波抵达血管颅骨较薄处，当声波抵达血管时，可反射出红细胞流动的信时，可反射出红细胞流动的信号，经过计算机分析反射与接号，经过计算机分析反射与接收超声波频率之间的变化量，收超声波频率之间的变化量，计算出血管内红细胞的流动速计算出血管内红细胞的流动速度度TCD无创颅内压无创颅内压-监测参数监测参数ICPICP增高增高TCDTCD参数变化参数变化收缩期峰血流速度（收缩期峰血流速度（VsVs）舒张期末峰血流速度（舒张期末峰血流速度（VdVd）平均峰血流速度（平均峰血流速度（VmVm）动脉指数（动脉指数（PIPI）（）（Vs-VdVs-Vd）/Vm/Vm阻力指数（阻力指数（RIRI）（）（Vs-VdVs-Vd）/Vs/Vs脑血流动力学监测脑血流动力学监测 颅内压监测（颅内压监测（ICPICP）经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测原理原理 氧消耗使动静脉氧含量生氧消耗使动静脉氧含量生产差值产差值 脑血氧饱和度变化先于脑血氧饱和度变化先于EEGEEG变化（缺氧结果），不受低温变化（缺氧结果），不受低温动脉收缩和低压循环停止的影动脉收缩和低压循环停止的影响响脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测 -经皮血氧饱和度经皮血氧饱和度 将红外线监测探头将红外线监测探头放置病人指端，测到指放置病人指端，测到指端小动脉搏动时的氧和端小动脉搏动时的氧和血红蛋白的百分数血红蛋白的百分数正常值正常值94-100%94-100%脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测 -经皮血氧饱和度经皮血氧饱和度显示指脉波形不良原因传感器位置不妥甲下血肿感染涂油全身或末稍循环差同侧正在测量血压脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测 -颈静脉血氧饱和度颈静脉血氧饱和度 光纤导管放入颈静脉球持续有光纤导管放入颈静脉球持续有创监测，反映全脑的氧供需平衡创监测，反映全脑的氧供需平衡 正常值正常值55-68%55-68%，50%50%脑血流脑血流不能满足脑代谢，不能满足脑代谢，70%70%脑血流过脑血流过度灌注度灌注脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测 -脑氧饱和度脑氧饱和度 探头固定额部连续无创监测，反映探头固定额部连续无创监测，反映局部脑组织氧供需平衡局部脑组织氧供需平衡 氧饱和度为氧饱和度为A-VA-V脉混合值。（脉混合值。（70-80%70-80%是是V V成份），成份），50%50%异常异常脑功能监护技术脑血流动力学监测脑血流动力学监测脑电生理监测技术脑电生理监测技术多参数监护仪监测多参数监护仪监测脑微透析监测技术脑微透析监测技术脑电生理监测技术脑电生理监测技术 视频脑电（视频脑电（EEGEEG）监测）监测 诱发电位（诱发电位（EPEP）监测）监测视频脑电监测视频脑电监测 脑部自发性电活动经头皮或颅内深部脑部自发性电活动经头皮或颅内深部电极采集后，输入电子放大器记录显示电极采集后，输入电子放大器记录显示出来出来视频脑电监测视频脑电监测 采用采用10导联系统，即双耳、双顶、双额、导联系统，即双耳、双顶、双额、双颞及双枕双颞及双枕 10 个电极个电极视频脑电监测视频脑电监测 反应锥体细胞缺血、缺氧敏感，监测皮层缺血反应锥体细胞缺血、缺氧敏感，监测皮层缺血 反应癫痫活动敏感、监测无症状性癫痫发作反应癫痫活动敏感、监测无症状性癫痫发作脑电生理监测技术脑电生理监测技术 视频脑电（视频脑电（EEGEEG）监测）监测 诱发电位（诱发电位（EPEP）监测）监测诱发电位（诱发电位（EP）监测）监测 中枢神经系统感受外在或内在中枢神经系统感受外在或内在刺激过程中产生的生物电活动刺激过程中产生的生物电活动诱发电位（诱发电位（EP）监测）监测颅内压增高时的颅内压增高时的EPEP改变改变 SEPSEP：N13-N20N13-N20（代表中枢传导时间）（代表中枢传导时间）波幅压缩消失，潜伏期延长波幅压缩消失，潜伏期延长 BAEPBAEP：V V波幅下降，绝对潜伏期延长，波幅下降，绝对潜伏期延长，其他波的波峰期潜伏期延长其他波的波峰期潜伏期延长 VEPVEP：P100P100潜伏期延长，晚期波成份潜伏期延长，晚期波成份的的N2N2、P2P2潜伏期延长潜伏期延长诱发电位（诱发电位（EP）监测）监测脑血流监测：脑血流监测：提供时间窗提供时间窗监测脑细胞水肿：监测脑细胞水肿：用于无创颅内压监测用于无创颅内压监测定位作用：定位作用：床边操作，发现新的病灶及床边操作，发现新的病灶及演变过程演变过程监测癫痫活动：监测癫痫活动：非惊厥性癫痫非惊厥性癫痫29%29%，其中，其中持续状态持续状态60%60%协助治疗与医疗决策协助治疗与医疗决策脑功能监护技术脑血流动力学监测脑血流动力学监测脑电生理监测技术脑电生理监测技术多参数监护仪监测多参数监护仪监测脑微透析监测技术脑微透析监测技术脑微透析监测技术脑微透析监测技术 是一种床边连续性监测是一种床边连续性监测脑内生化功能的一种技术脑内生化功能的一种技术 微透泵、导管及微透液微透泵、导管及微透液样本小瓶样本小瓶脑微透析监测技术脑微透析监测技术 当出现高颅内压及低当出现高颅内压及低脑灌流压，脑内生化物质脑灌流压，脑内生化物质会有会有:乳酸盐乳酸盐/丙酮酸盐比丙酮酸盐比值增高甘油水平增高或谷值增高甘油水平增高或谷氨酸盐水平增高等变化氨酸盐水平增高等变化脑功能监护技术脑血流动力学监测脑血流动力学监测脑电生理监测技术脑电生理监测技术多参数监护仪监测多参数监护仪监测脑微透析监测技术脑微透析监测技术多参数监护仪多参数监护仪-监测生命体征监测生命体征体温体温:皮肤传感器皮肤传感器心率、脉搏、心电图心率、脉搏、心电图同时显示同时显示呼吸呼吸:功能和异常呼吸型态判断功能和异常呼吸型态判断血压血压:不受周围动脉舒缩的影响不受周围动脉舒缩的影响PETCO2PETCO2：代替血气分析代替血气分析SPO2SPO2：血红蛋白的百分数血红蛋白的百分数主主 要要 内内 容容 脑卒中重症监护脑卒中重症监护 临床观察与护理临床观察与护理 脑功能监测技术脑功能监测技术 脑功能量化评分脑功能量化评分 脑功能量化评分脑功能量化评分急性生理学及慢性健康状况评分法急性生理学及慢性健康状况评分法-APACHEAPACHE(acute physiology and chronic health evaluation)(acute physiology and chronic health evaluation)急性生理学评分急性生理学评分(A(A项项)GCS GCS昏迷计分评分昏迷计分评分 (A(A项项)年龄评分（年龄评分（B B项）项）慢性健康状况评分慢性健康状况评分(C(C项项)评分法评分法急性生理学评分急性生理学评分 常用的生命指征、血常规、常用的生命指征、血常规、血生化和血气指标构成，各指标血生化和血气指标构成，各指标按偏离正常值的程度计按偏离正常值的程度计0 0至至+4+4分，分，偏离越多计分越高偏离越多计分越高 客观定量评客观定量评分-APACHEAPACHE 急性生理学评分急性生理学评分(A(A项项)GCSGCS昏迷计分评分昏迷计分评分 (A(A项项)年龄评分（年龄评分（B B项）项）慢性健康状况评分慢性健康状况评分(C(C项项)GCS昏迷计分评分昏迷计分评分评分包括三项 睁眼反应 肢体活动 语言反应 正常者总分15分，7分以下昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。病情越重得分越低GCS评分评分(Glasgow coma scale)睁眼反应睁眼反应 自动睁眼自动睁眼 4 4 呼之睁眼呼之睁眼 3 3 疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼 2 2 不睁眼不睁眼 1 1 语言反应语言反应 言语正常言语正常 5 5 言语不当言语不当 4 4 言语错乱言语错乱 3 3 言语难辩言语难辩 2 2 不语不语 1 1 GCS评分评分(Glasgow coma scale)运动反应运动反应能按吩咐动作能按吩咐动作 6 6对刺痛能定位对刺痛能定位 5 5对刺痛能躲避对刺痛能躲避 4 4刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体屈曲反应 3 3刺痛肢体过伸反应刺痛肢体过伸反应 2 2无反应无反应 1 1判断判断 13-1513-15 轻度轻度 9-129-12 中度中度 3-83-8 重度重度客观定量评客观定量评分-APACHEAPACHE 急性生理学评分急性生理学评分(A(A项项)GCS GCS昏迷计分评分昏迷计分评分 (A(A项项)年龄评分（年龄评分（B B项）项）慢性健康状况评分慢性健康状况评分(C(C项项)评分方法评分方法-年龄评分年龄评分(B(B项项)44-7544-75岁共分岁共分5 5个评分段，分值个评分段，分值0-60-6分分年龄年龄（岁）（岁）44 45-54 55-64 65-74 75分值分值（分）（分）0 2 3 5 6 慢性健康状况（慢性健康状况（CPSCPS），），指有严重器官功能不全或免疫指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分抑制者，既往健康者除外，分值为值为2-52-5分分评分方法评分方法 -慢性健康状况评价评分（慢性健康状况评价评分（C项）项）非手术或急诊手术病人：非手术或急诊手术病人：5 5分分选择手术后病人：选择手术后病人：2 2分分客观定量评客观定量评分-APACHEAPACHE APACHE APACHE总分总分=A=A项项+B+B项项+C+C项项A A项项=急性生理学评分急性生理学评分+GCS+GCS评分评分 总分值总分值0-710-71 病情越重总分越高病情越重总分越高 危重监护综合指标危重监护综合指标 以简短时间，于病人床旁就能以简短时间，于病人床旁就能得到关键的生化检验结果并即可运用得到关键的生化检验结果并即可运用其提供生命信息，指导有效的治疗和其提供生命信息，指导有效的治疗和护理护理 护士从医师提出需要至得到测护士从医师提出需要至得到测试结果在试结果在5分钟之内完成分钟之内完成主主 要要 内内 容容 脑卒中重症监护脑卒中重症监护 临床观察与护理临床观察与护理 脑功能监测技术脑功能监测技术 脑功能量化评分脑功能量化评分临床观察临床观察与护理与护理 膀胱的护理膀胱的护理 肠道的护理肠道的护理 预防跌到预防跌到 感觉缺失感觉缺失 急性急性ICPICP增高增高 脑疝脑疝 意识障碍意识障碍 瞳孔的观察瞳孔的观察 生命体征监护生命体征监护 预防并发症预防并发症 水电解质紊乱水电解质紊乱 观察肢体活动观察肢体活动意识障碍意识障碍嗜睡嗜睡 持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡意识障碍意识障碍昏睡昏睡 处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应 意识障碍意识障碍昏迷昏迷浅昏迷浅昏迷中度昏迷中度昏迷重度昏迷重度昏迷意识障碍意识障碍浅昏迷浅昏迷 意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变意识障碍意识障碍中昏迷中昏迷 对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁意识障碍意识障碍深昏迷深昏迷 对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便多失禁特殊意识障碍特殊意识障碍 去皮质综合征去皮质综合征 无动性缄默症无动性缄默症 闭锁综合征闭锁综合征 特殊意识障碍特殊意识障碍-去皮质综合征 病人对外界的刺激不能病人对外界的刺激不能产生有意识的反应，对言语、产生有意识的反应，对言语、疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应 大脑脚以上或皮质受损大脑脚以上或皮质受损特殊意识障碍特殊意识障碍-无动性缄默症无动性缄默症 病人能注视检查者和周围的人，病人能注视检查者和周围的人，貌似醒觉，但缄默不语，不能活动。貌似醒觉，但缄默不语，不能活动。肌肉松弛，无锥体束征，大小便失肌肉松弛，无锥体束征，大小便失禁。任何刺激也不能使其真正清醒，禁。任何刺激也不能使其真正清醒，存在睡眠觉醒周期。存在睡眠觉醒周期。中脑至间脑以上上行激活系统部分受损中脑至间脑以上上行激活系统部分受损特殊意识障碍特殊意识障碍-闭锁综合征闭锁综合征 神志清楚，眼球活动正常，神志清楚，眼球活动正常，但不能言语，不能活动，仅以但不能言语，不能活动，仅以眼球活动示意眼球活动示意脑桥腹侧病变脑桥腹侧病变临床观察临床观察与护理与护理 膀胱的护理膀胱的护理 肠道的护理肠道的护理 预防跌到预防跌到 感觉缺失感觉缺失 急性急性ICPICP增高增高 脑疝脑疝 意识障碍意识障碍 瞳孔的观察瞳孔的观察 生命体征监护生命体征监护 预防并发症预防并发症 水电解质紊乱水电解质紊乱 卧位与活动卧位与活动 瞳孔受多根脑神经的支配，其变化可以反应脑的功能。检查瞳孔时，光线要充足，两眼照明要均等。先观察瞳孔的大小、形状是否等大等圆再检查对光反射临床观察临床观察与护理与护理瞳孔瞳孔 瞳孔的观察 用瞳孔大、小用瞳孔大、小标尺来测定，瞳孔标尺来测定，瞳孔的灵敏度用迟钝的灵敏度用迟钝（+）灵敏（）灵敏（+）消失（消失（-）来表示）来表示临床观察临床观察与护理与护理瞳孔瞳孔瞳孔的大小正常瞳孔直径为正常瞳孔直径为3-4mm两两侧等大等圆，对光反应灵敏侧等大等圆，对光反应灵敏生理情况下，偶有瞳孔不等生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般小于大者，但两侧差别一般小于0.25mm瞳孔大于瞳孔大于5mm为散大为散大，小，小于于2mm为缩小为缩小临床观察临床观察与护理与护理瞳孔瞳孔瞳孔的大小新生儿与老年人瞳孔较小新生儿与老年人瞳孔较小青年人则较大青年人则较大远视眼瞳孔较小远视眼瞳孔较小近视眼较大近视眼较大睡眠及缺氧时瞳孔扩大睡眠及缺氧时瞳孔扩大临床观察临床观察与护理与护理瞳孔瞳孔对光反射光源从眼外侧移至瞳孔，可见瞳光源从眼外侧移至瞳孔，可见瞳孔明显缩小，移开光源瞳孔扩大孔明显缩小，移开光源瞳孔扩大到原来形状，同方法查另一眼到原来形状，同方法查另一眼检查瞳孔对光反射时嘱病人注视检查瞳孔对光反射时嘱病人注视远方，以手电筒光垂直照射瞳孔远方，以手电筒光垂直照射瞳孔临床观察临床观察与护理与护理瞳孔瞳孔对光反射对光反射直接对光反射直接对光反射 用手电筒的光用手电筒的光直接照射一侧直接照射一侧瞳孔观察瞳孔观察临床观察临床观察与护理与护理瞳孔变化瞳孔变化间接对光反射间接对光反射 以手遮隔光线以手遮隔光线检查对侧瞳孔检查对侧瞳孔的对光反射的对光反射临床观察临床观察与护理与护理瞳孔变化瞳孔变化病灶侧瞳孔缩小病灶侧瞳孔缩小-继而瞳孔扩继而瞳孔扩大大 脑疝早期脑疝早期 双瞳缩小光反应迟钝双瞳缩小光反应迟钝 桥脑桥脑或脑室、蛛网膜下腔出血或脑室、蛛网膜下腔出血双瞳时大时小不定双瞳时大时小不定 脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔扩大一侧瞳孔扩大 中脑受压中脑受压 双侧瞳孔扩大双侧瞳孔扩大 对光反应消失对光反应消失 脑干缺氧和脑疝晚期脑干缺氧和脑疝晚期临床观察临床观察与护理与护理瞳孔变化瞳孔变化临床观察临床观察与护理与护理 膀胱的护理膀胱的护理 肠道的护理肠道的护理 预防跌到预防跌到 感觉缺失感觉缺失 急性急性ICPICP增高增高 脑疝脑疝 意识障碍意识障碍 瞳孔的观察瞳孔的观察 生命体征监护生命体征监护 预防并发症预防并发症 水电解质紊乱水电解质紊乱 卧位与活动卧位与活动体温体温 不升、低热或过高不升、低热或过高脉搏脉搏 速率和节律，脉搏宏大有力变速率和节律，脉搏宏大有力变 慢慢颅内压增高颅内压增高 呼吸呼吸 速率和型态，呼吸慢而深速率和型态，呼吸慢而深颅颅内压增高内压增高血压血压 血压和脉压差，血压高脉压差血压和脉压差，血压高脉压差增大增大颅内压增高颅内压增高 临床观察临床观察与护理与护理生命体征生命体征吸收热吸收热 加强生活护理，不需特殊处理加强生活护理，不需特殊处理感染热感染热 查找部位做细菌培养查找部位做细菌培养 应用抗生素治疗应用抗生素治疗 采取相应的措施采取相应的措施中枢热中枢热 物理降温和氧气吸入物理降温和氧气吸入 以减少脑细胞耗氧量以减少脑细胞耗氧量 包括酒精擦浴包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽头置冰袋或冰帽 (缺血性脑血管病禁用）缺血性脑血管病禁用）临床观察临床观察与护理与护理高热高热 动脉舒张压（动脉舒张压（130130）收缩压（收缩压（220220）药物调整药物调整 压宁定压宁定 排除影响血压增高的因素排除影响血压增高的因素临床观察临床观察与护理与护理-血压血压临床观察临床观察与护理与护理-血压血压 排除影响血压增高的因素排除影响血压增高的因素 呕吐、舌后坠时气道受阻呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换体位变换 对策：体位对策：体位 清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物 气管切开气管切开临床观察临床观察与护理与护理-呼吸呼吸 观察：缺氧状态观察：缺氧状态临床观察临床观察与护理与护理 膀胱的护理膀胱的护理 肠道的护理肠道的护理 预防跌到预防跌到 感觉缺失感觉缺失 急性急性ICPICP增高增高 脑疝脑疝 意识障碍意识障碍 瞳孔的观察瞳孔的观察 生命体征监护生命体征监护 预防并发症预防并发症 水电解质紊乱水电解质紊乱 卧位与活动卧位与活动预防并发症预防并发症肺部感染肺部感染应急性溃疡应急性溃疡肾功能损害肾功能损害癫痫持续状态癫痫持续状态并发症预防并发症预防-神经源性神经源性肺水肿肺水肿 原因1：急重症脑血管病，颅内高压，引起丘急重症脑血管病，颅内高压，引起丘脑下部功能紊乱，中枢交感神经，释放大脑下部功能紊乱，中枢交感神经，释放大量儿茶酚胺，使周围血管收缩，血液从高量儿茶酚胺，使周围血管收缩，血液从高阻的体循环向低阻的肺循环转移，肺血容阻的体循环向低阻的肺循环转移，肺血容量增加，肺毛细血管压力升高，而诱发肺量增加，肺毛细血管压力升高，而诱发肺水肿水肿 并发症预防并发症预防-应急性溃疡应急性溃疡 原因 直接损伤丘脑和丘脑下部 间接刺激下丘脑或脑干植物神经对策1观察呕吐物、大便的颜色、量及化验报告2观察有无贫血，面色苍白、发绀、呼吸加快、心悸、血压下降3记录24小时出入量脑损伤脑损伤 神经体液调节紊乱直接引起影响肾功能神经体液调节紊乱直接引起影响肾功能脑损伤脑损伤 神经体液调节紊乱神经体液调节紊乱 心肺功能障碍，心肺功能障碍，造成肾缺血、缺氧造成肾缺血、缺氧脑损伤脑损伤 神经内分泌调节功能紊乱神经内分泌调节功能紊乱 肾素肾素-血管紧张血管紧张素分泌素分泌 肾缺血加重肾缺血加重临床观察临床观察与护理与护理 膀胱的护理膀胱的护理 肠道的护理肠道的护理 预防跌到预防跌到 感觉缺失感觉缺失 急性急性ICPICP增高增高 脑疝脑疝 意识障碍意识障碍 瞳孔的观察瞳孔的观察 生命体征监护生命体征监护 预防并发症预防并发症 水电解质紊乱水电解质紊乱 卧位与活动卧位与活动临床观察临床观察与护理与护理水电解质紊乱水电解质紊乱观察：观察：失水失水 电解质紊乱电解质紊乱对策：对策：监测血清电解质监测血清电解质 尿比重、尿量尿比重、尿量 中心静脉压中心静脉压 监测血糖监测血糖 调整饮食蛋白质调整饮食蛋白质 平衡液生理盐水平衡液生理盐水电解质紊乱电解质紊乱观察观察1周内周内Na150mmol/LNa150mmol/L（意识障碍、高渗脱水）（意识障碍、高渗脱水）1 1周后病变累及下丘脑周后病变累及下丘脑 ACTHACTH异常分泌异常分泌 兴奋醛固酮分泌兴奋醛固酮分泌 滞钠排钾滞钠排钾电解质紊乱电解质紊乱高血糖增加缺血后癫痫的发生高血糖增加缺血后癫痫的发生高血糖加重缺血性神经细胞损害高血糖加重缺血性神经细胞损害高血糖加重梗塞灶缺血性脑损害高血糖加重梗塞灶缺血性脑损害临床观察临床观察与护理与护理 膀胱的护理膀胱的护理 肠道的护理肠道的护理 预防跌到预防跌到 感觉缺失感觉缺失 急性急性ICPICP增高增高 脑疝脑疝 意识障碍意识障碍 瞳孔的观察瞳孔的观察 生命体征监护生命体征监护 预防并发症预防并发症 水电解质紊乱水电解质紊乱 卧位与活动卧位与活动 有无自主活动有无自主活动 抽搐抽搐 瘫痪是否加重瘫痪是否加重 保持良好肢体位置保持良好肢体位置 临床观察临床观察与护理与护理卧位与卧位与活动活动在床上的坐姿在床上的坐姿床头靠背架尽量垂直竖起床头靠背架尽量垂直竖起头部不支撑可自由活动头部不支撑可自由活动躯干挺直背部用软枕垫起躯干挺直背部用软枕垫起髋部屈曲成髋部屈曲成9090，双膝伸展，双膝伸展患膝下垫一软枕，双手对患膝下垫一软枕，双手对掌，十指交叉，伸直肘部，掌，十指交叉，伸直肘部，双上肢置于餐桌上双上肢置于餐桌上临床观察临床观察与护理与护理 膀胱的护理膀胱的护理 肠道的护理肠道的护理 预防跌到预防跌到 感觉缺失感觉缺失 急性急性ICPICP增高增高 脑疝脑疝 意识障碍意识障碍 瞳孔的观察瞳孔的观察 生命体征监护生命体征监护 预防并发症预防并发症 水电解质紊乱水电解质紊乱 卧位与活动卧位与活动临床观察临床观察与护理与护理 膀胱的护理膀胱的护理 肠道的护理肠道的护理 预防跌到预防跌到 感觉缺失感觉缺失 急性急性ICPICP增高增高 脑疝脑疝 意识障碍意识障碍 瞳孔的观察瞳孔的观察 生命体征监护生命体征监护 预防并发症预防并发症 水电解质紊乱水电解质紊乱 卧位与活动卧位与活动临床观察临床观察与护理与护理 膀胱的护理膀胱的护理 肠道的护理肠道的护理 预防跌到预防跌到 感觉缺失感觉缺失 急性急性ICPICP增高增高 脑疝脑疝 意识障碍意识障碍 瞳孔的观察瞳孔的观察 生命体征监护生命体征监护 预防并发症预防并发症 水电解质紊乱水电解质紊乱 卧位与活动卧位与活动临床观察临床观察与护理与护理 膀胱的护理膀胱的护理 肠道的护理肠道的护理 预防跌到预防跌到 感觉缺失感觉缺失 急性急性ICPICP增高增高 脑疝脑疝 意识障碍意识障碍 瞳孔的观察瞳孔的观察 生命体征监护生命体征监护 预防并发症预防并发症 水电解质紊乱水电解质紊乱 卧位与活动卧位与活动 临床观察临床观察与护理与护理 膀胱的护理膀胱的护理 肠道的护理肠道的护理 预防跌到预防跌到 感觉缺失感觉缺失 急性急性ICPICP增高增高 脑疝脑疝 意识障碍意识障碍 瞳孔的观察瞳孔的观察 生命体征监护生命体征监护 预防并发症预防并发症 水电解质紊乱水电解质紊乱 卧位与活动卧位与活动临床观察临床观察与护理与护理-急性ICPICP增高增高头痛呕吐眼底改变及视力下降瞳孔及眼球变化复视库欣(Cushing)征意识障碍抽搐发作循环功能衰竭中枢性呼吸衰竭临床观察临床观察与护理与护理 膀胱的护理膀胱的护理 肠道的护理肠道的护理 预防跌到预防跌到 感觉缺失感觉缺失 急性急性ICPICP增高增高 脑疝脑疝 意识障碍意识障碍 瞳孔的观察瞳孔的观察 生命体征监护生命体征监护 预防并发症预防并发症 水电解质紊乱水电解质紊乱 卧位与活动卧位与活动临床观察临床观察与护理与护理脑疝颞叶脑疝（小脑幕切迹疝、天幕疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）颅内压增高颅内压增高颞叶疝前驱症状 头痛、呕吐，烦躁不安和意识迟钝、嗜睡、视力模糊，病灶侧瞳孔缩小、血压升高，呼吸加快颅内压增高颅内压增高颞叶疝代偿期疝代偿期颅内压增高颅内压增高三主征三主征颅内压增高两慢一高颅内压增高两慢一高征征病灶侧瞳孔扩大病灶侧瞳孔扩大颅内压增高颅内压增高颞叶疝失代偿期疝失代偿期脑疝或脑干衰竭 深昏迷，双侧瞳孔扩大，去脑强直，血压下降，心率快弱，呼吸变浅、不规则甚至停止颅内压增高颅内压增高枕骨大孔疝双侧瞳孔先缩小，续而散大对光反应消失，眼球固定呼吸缓慢、不规则，可突然停止血压短暂上升后逐渐下降脉搏变细快，循环衰竭颅内压增高颅内压增高脑疝脑疝对策：对策：体位体位 亚低温治疗亚低温治疗 医源性原因医源性原因 机械通气机械通气 脱水药、镇静剂脱水药、镇静剂 脑室穿刺脑室穿刺