医疗新技术、新项目临床应用申请表

医疗新技术、新项目临床应用申请表技术名称：申请科室：技术负责人:申请时间：xx省xx医院制2020年月填表说明一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表.二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见及“需提供的其他相关资料”等6个部分。三、申请科室应如实填写，不够可另附页.四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。一、技术的基本情况3。技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较：（需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性三、技术临床应用效果评价、申请开展该项技术的科室承诺如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺：1、严格按照我院医疗技术管理制度的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质和医疗安全。2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。3、如应用期间发生医疗技术损害处置预案、新技术、新项准入管理制度所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科。申请科室负责人签名：年月日医务处负责人签名：公章：年月日五、审批意见六、需提供的其他相关资料1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料2、如涉及医疗器械、药品的,提供相应的批准文件