第二十二章 医疗与护理文件的记录课件

Company LOGO 第二十二章第二十二章Company Logo了解了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。掌握掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法。学习目标学习目标Company Logo 基本知识基本知识1 基本技能基本技能2技术技术22-1技术技术22-2技术技术22-3技术技术22-4技术技术22-5技术技术22-6Company LogoCompany Logo医疗护理记录必须及时，更不能漏记。医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，日期用公历年，时间用北京时间，24h24h制记录制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救士应在抢救6h6h内据实补记，并加以说明内据实补记，并加以说明记录内容必须真实、明确，按要求分别用记录内容必须真实、明确，按要求分别用红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。用简化字。=瞳瞳 邓莉莹邓莉莹填写完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名逐页、逐项填写，不留空白，签全名 保管完整保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始起始医医 嘱嘱 内内 容容医师医师签名签名护士护士签名签名核对核对签名签名停止停止医师医师签名签名护士护士签名签名日期日期时间时间日期日期 时间时间 2-99:30内科护理常规内科护理常规二级护理二级护理低脂饮食低脂饮食ATP 20mg im Qd 李明李明王红王红刘英刘英2-269:10李明李明王红王红2-209:10硝苯地平硝苯地平 10mg Tid黄连素黄连素 0.2 Qd李明李明王红王红刘英刘英2-269:20李明李明王红王红记录内容应尽量简洁、流畅、重记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。Company Logol记你所做的记你所做的l做你所写的做你所写的l没有做的不能记录没有做的不能记录Company Logo住院住院.出院后病案排列顺序出院后病案排列顺序体温单体温单医嘱单医嘱单入院病历及入院记录入院病历及入院记录诊断治疗计划诊断治疗计划病程记录病程记录会诊记录会诊记录辅助诊断检查报告记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件护理记录文件病案首页病案首页住院证住院证门诊病案门诊病案病历首页病历首页住院证住院证出院或死亡记录出院或死亡记录入院病历及入院记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划诊断、治疗计划病程记录病程记录会诊记录会诊记录辅助诊断检查报告记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件护理记录文件医嘱单医嘱单体温单体温单Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo 18181818181820202222AAACompany Logo小便已解用小便已解用“+”表示，小便未解用表示，小便未解用“0 0”表示，小便失禁用表示，小便失禁用“”表示。表示。大便已解填写次数，未解填写大便已解填写次数，未解填写“0”0”，大便失禁和假肛，均用，大便失禁和假肛，均用“”表示表示灌肠用灌肠用“E E”表示。表示。“0/E 0/E”表示灌肠后无大便；表示灌肠后无大便；“1/E1/E”表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；次；“1 1，2/E2/E”表示灌肠前有表示灌肠前有1 1次大便、灌肠后又有次大便、灌肠后又有2 2次大便。次大便。1 21，1/ECompany LogoCompany LogoCompany Logo每个同学根据三测单绘制病案上病人每个同学根据三测单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的三测单。的资料，独立绘制一张完整的三测单。下次上课前上交绘好的三测单。下次上课前上交绘好的三测单。Company LOGO技术技术22-2 22-2 医嘱单的处理方法医嘱单的处理方法概念概念根据患者病情需要拟定根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的的治疗、检查等计划的书面嘱咐书面嘱咐是护士执行治疗等工作是护士执行治疗等工作的重要依据的重要依据也是操作前后查核的也是操作前后查核的依据依据内容内容种类种类处理处理包括：日期、时间、床包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、护理级别、饮食、卧位、药物剂量及用法、各种药物剂量及用法、各种检查、治疗、医生和护检查、治疗、医生和护士的签名。士的签名。长期医嘱长期医嘱 临时医嘱临时医嘱 备用医嘱备用医嘱Company Logo护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、pq6h刘凤9:0005-04流质青霉素80万imq6h病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停 止核对者护士签名医师签名 医嘱内容 开 始长期医嘱单长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578长期医嘱长期医嘱 有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。Company Logo临时医嘱单临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578时 间日 期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮试（）9:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医 嘱 内 容 开 始临时医嘱临时医嘱 有效时间在24h内，应在短时间内执行，一般只执行一次。Company Logoq 长期备用医嘱（长期备用医嘱（prn)prn)：指有效时间在：指有效时间在24h24hq以上；必要时用，由医生注明停止日期后方以上；必要时用，由医生注明停止日期后方q失效。失效。q 如如 哌替啶哌替啶 50mg im q6h prn50mg im q6h prn备用医嘱备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。q 临时备用医嘱（临时备用医嘱（sos)sos)：仅在医生开写时：仅在医生开写时q起起12h12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。内有效，必要时用，过期未执行则失效。如如 哌替啶哌替啶 50mg im s.o.s50mg im s.o.sCompany Logo护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、pq6h刘凤9:0005-04流质青霉素80万imq6h病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停 止核对者护士签名医师签名 医嘱内容 开 始长期医嘱单长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578l护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等)肌注卡肌注卡 姓名姓名 陈敏陈敏 科室科室 内内 床号床号 3030 流质青霉素流质青霉素8080万万 im q6him q6h转抄后在医嘱单转抄后在医嘱单上签全名上签全名Company Logo临时医嘱单临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578时 间日 期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos王兰阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮试（）9:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医 嘱 内 容 开 始写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。Company Logo 重整医嘱 凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。l重整医嘱时，若有空格用重整医嘱时，若有空格用红笔红笔在空格在空格从左到右定格划一斜线注销空白处。从左到右定格划一斜线注销空白处。l用用红笔红笔在新医嘱单第一行中写在新医嘱单第一行中写“重整重整医嘱医嘱”，再将原医嘱单，再将原医嘱单有效的有效的长期医长期医嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。l抄录完毕须两人核对无误，重整者签抄录完毕须两人核对无误，重整者签名。名。术后医嘱（转科）处理术后医嘱（转科）处理 当病人手术、分娩、或转科后，也需重当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即同样用整医嘱。即同样用红笔红笔写写“术后医嘱术后医嘱”、“转科后医嘱转科后医嘱”等，然后再开写新医嘱，等，然后再开写新医嘱，以上的医嘱自行停止。以上的医嘱自行停止。Company Logo特别护理记录单特别护理记录单姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院号20071020时间体温（）脉搏（次min)呼吸（次min)血压(mmHg)入量 出量病人情况与护理记录签名项目实入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀饭160呕吐50患者呕吐1次，为胃内容物李莉7：00饼干25未呕吐李莉总24小时出入水量8：00120/72同型血200患者精神较差，正在输血，暂无输血反应刘梅Company Logo病室报告病室报告28床 孙晓急性前壁心肌梗死 “转入”出生 0 病危1 死亡0出生 0 病危1 死亡0出生0 病危 1 死亡0转入 0 手术0 分娩0转入 0 手术0 分娩0转入1 手术 0 分娩0患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧患者夜间病情平稳患者，女，50岁14床 刘海风心病、房颤心功能3级 “新”今天14：00转外科治疗8床 赵芳今日10：00出院6床 李茜 今日9：00出院3床 陈梅入院 0 出院 0 转出0入院 0 出院 0 转出0入院1 出院 2 转出1午夜十二时至上午七时患者总数35人下午五时至午夜十二时患者总数32人上午八时至下午五时患者总数35人病区 8 2007年10月18日 第1页