临床路径试点工作实施的几个关键问题宁康

临床路径试点工作实施的几个关键问题临床路径试点工作实施的几个关键问题宁康宁康一、公立医院改革试点一、公立医院改革试点二、医疗质量的现状与缺陷二、医疗质量的现状与缺陷三、临床路径的起源与发展三、临床路径的起源与发展四、临床路径的作用与意义四、临床路径的作用与意义五、临床路径管理的关键环节五、临床路径管理的关键环节六、临床路径管理试点工作安排六、临床路径管理试点工作安排一、公立医院改革试点一、公立医院改革试点 2010年2月23日下午召开公立医院改革试点电视电话会议，正式公布了关于公立医院改革试点的指导意见（4部分18条）指导意见确定的公立医院改革方向，核心就是一条：坚持公立医院的公益性质和主导地位。公立医院改革试点的政策框架公立医院改革试点的政策框架概括为“一个目标、三个领域和九项任务”。一个目标：促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，做到安全上更有保障，质量上更加提升，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善；同时形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施，为全面推动公立医院改革奠定基础。三大领域一、完善服务体系一、完善服务体系，构建公益目标明确、功能完善、结构优化、层次分明、布局合理、规模适当的公立医院服务体系。二、创新体制机制二、创新体制机制，形成比较科学规范的公立医院管理体制、治理机制、补偿机制、运行机制和监管机制。三、加强内部管理三、加强内部管理，提高公立医院运行绩效公立医院改革九主要任务（核心是6+1）1、改革服务体系9、加快形成多元化办医格局8、建立住院医师规范化培训制度7、改革管理体制6、改革监管机制5、改革补偿机制4、改革治理机制3、改革运行机制2、加强内部管理公立医院改革一、改革公立医院服务体系一、改革公立医院服务体系。制定公立医院设置和发展规划；优化公立医院结构布局，加强县医院能力建设；建立医院之间、医院与基层医疗卫生服务机构之间的分工协调机制二、加强公立医院管理二、加强公立医院管理。实施临床路径管理,探索单病种质量控制和单病种付费改革,推动医院提高绩效。三、建立住院医师规范化培训制度。三、建立住院医师规范化培训制度。研究建立法制化、可持续、适应我国国情的住院医师规范化培训制度，开展住院医师规范化培训四、加强城乡对口支援四、加强城乡对口支援二、二、医疗质量的现状与缺陷医疗质量的现状与缺陷 高水平的技术高水平的技术传统意义上的医疗质量传统意义上的医疗质量 及时的诊断与治疗及时的诊断与治疗 温馨舒适的就医环境温馨舒适的就医环境 良好的医患沟通良好的医患沟通 高品质的医疗服务高品质的医疗服务 适宜的医疗价格适宜的医疗价格 良好的服务态度良好的服务态度 人性化的人文关怀人性化的人文关怀美国凯撒医疗管理集团的宗旨：美国凯撒医疗管理集团的宗旨：3 3条条1212u医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥 u医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）太强，医疗纠纷增加）u医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格不严格13我国医疗质量管理存在的缺陷我国医疗质量管理存在的缺陷13 缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行被执行 缺乏一个以循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保缺乏一个以循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，评价和费用控制缺乏依据证，评价和费用控制缺乏依据 医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作 14医疗质量缺陷的原因医疗质量缺陷的原因14 医院和政府需要探索医院和政府需要探索 如何保证如何保证 控制不合理医疗费用增长的同时控制不合理医疗费用增长的同时 促进促进医疗质量医疗质量持续改进持续改进 三、临床路径的起源与发展三、临床路径的起源与发展2020世纪世纪8080年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（对政府支付的老年医疗保险（MedicareMedicare）和贫困医疗补助）和贫困医疗补助（MedicaidMedicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（制（DRGs-PPSDRGs-PPS）。该制度下，同一种该制度下，同一种DRGsDRGs病人均按同样的标准付费，与医院病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPSDRGs-PPS的标准时，医的标准时，医院才能盈利。院才能盈利。临床路径的起源与发展临床路径的起源与发展17在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（中心（the New England Medical Center,NEMCthe New England Medical Center,NEMC）的护士）的护士Karen Zander Karen Zander 和她的助手们运用护理程序与路径的概念，和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。医院的急救护理。结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。用，又可以达到预期的治疗效果。18q 此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进 （CQICQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（称为临床路径（Clinical PathwaysClinical Pathways）。）。q 在美国，临床路径的产生和发展经历了将近在美国，临床路径的产生和发展经历了将近2020年的时年的时间，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善间，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的医疗品质，所以在最近的5 5年中得到更广泛的普及，被应用年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构。于各级各类健康服务机构。19临床路径定义临床路径定义n临床路径临床路径n（Clinical Pathway or Clinical PathsClinical Pathway or Clinical Paths，CPCP）指指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。的患者照顾计划。”核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。台湾在台湾在19951995年推行了健康保险制度，年推行了健康保险制度，病人医疗费病人医疗费用由按服务量计费用由按服务量计费(按量计酬制按量计酬制)的方式计算支付的方式计算支付,转转为总额支付制度为总额支付制度,最后建立按件计酬制。最后建立按件计酬制。医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持要提高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀的照顾品质。因此临床路径模式在台湾已开展起优秀的照顾品质。因此临床路径模式在台湾已开展起来，来，3 34 4年的时间中都取得了很好的效果。年的时间中都取得了很好的效果。我国临床路径探索与实施现状我国临床路径探索与实施现状21q 2001 2001以后以后,北京、天津、重庆、青岛、北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院也开展了部成都等国内一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。分病种临床路径的研究和试点工作。q 特别是随着医疗费用的支付制度改革以特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生部的管理相关工作的部署后，临床及卫生部的管理相关工作的部署后，临床路径作为一种新型有效的医疗质量管理方路径作为一种新型有效的医疗质量管理方法正受到医院管理者的广泛关注。法正受到医院管理者的广泛关注。20032003年以来实施年以来实施3030个病种以上的医院分布情况个病种以上的医院分布情况区域区域 医院名称医院名称 病种数量（个）病种数量（个）持续时间（年）持续时间（年）华北地区华北地区 山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院40406 6山西省晋城市人民医院山西省晋城市人民医院 56 56 1 1山西省运城市中心医院山西省运城市中心医院 1801801 1东北地区东北地区黑龙江省大庆油田总医院龙南医院黑龙江省大庆油田总医院龙南医院1631633 3华东地区华东地区上海市第六人民医院上海市第六人民医院1161161 1浙江省台州医院浙江省台州医院41414 4江西省上饶市肿瘤医院江西省上饶市肿瘤医院5757 3 3 山东省烟台毓璜顶医院山东省烟台毓璜顶医院50503 3山东省济宁医学院附属医院山东省济宁医学院附属医院 48485 5华中地区华中地区河南省焦作市第二人民医院河南省焦作市第二人民医院30302 2河南省新乡医学院第一附属医院河南省新乡医学院第一附属医院30303 3河南省信阳市第六人民医院河南省信阳市第六人民医院 30302 2湖北中医学院附属襄樊市中医院湖北中医学院附属襄樊市中医院 69695 5湖南省人民医院湖南省人民医院 38385 5湖南省中南大学湘雅医院湖南省中南大学湘雅医院40407 7西南地区西南地区四川大学华西医院四川大学华西医院 33 33 1111华南地区华南地区 广东省中医院广东省中医院83835 523 四、临床路径的作用与意义四、临床路径的作用与意义总的说来，临床的路径实施可以使多方受益总的说来，临床的路径实施可以使多方受益v对主治及以上医师而言对主治及以上医师而言 大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。v对住院医师而言对住院医师而言 可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。v对护理人员而言对护理人员而言 可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。护理活动更具规范性。v对患者而言对患者而言 可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症降低并发症25v1、规范了医生诊疗行为；v2、提高效率，缩短平均住院日；v3、加强了医患沟通（医生护士患者）；v4、降低病人的单元医疗费用；v5、促进医疗纠纷的化解；v6、医院信息系统扮演不可或缺的重要角色 五、临床路径实施的关键环节主要关键环节：主要关键环节：临床路径的实施可行性分析临床路径的实施可行性分析 临床路径的组织管理临床路径的组织管理 临床路径的文本开发临床路径的文本开发临床路径实施过程中变异分析与质量控制临床路径实施过程中变异分析与质量控制临床路径实施效果的评价与反馈临床路径实施效果的评价与反馈28（一）临床路径的可行性分析（一）临床路径的可行性分析l国家宏观卫生政策国家宏观卫生政策 医院领导发展思路医院领导发展思路l科室软件硬件环境科室软件硬件环境 科室主任领导力科室主任领导力l科室成员技术水平科室成员技术水平 科室部门配合程度科室部门配合程度l动态的质量监管机制动态的质量监管机制 激励机制激励机制l信息系统信息系统 成本财务控制成本财务控制29实施临床路径的医疗机构应当具备以下件：实施临床路径的医疗机构应当具备以下件：v（一）具备以病人为中心的服务标准；（一）具备以病人为中心的服务标准；v（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；v（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；v（四）关键环节具有质控保障；（四）关键环节具有质控保障；v（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。30（二）临床路径的组织管理（二）临床路径的组织管理临床路径管理委员会临床路径管理委员会临床路径指导评价小组临床路径指导评价小组临床路径实施小组临床路径实施小组31临床路径管理委员会临床路径管理委员会v管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。管理委员会履行主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。管理委员会履行以下职责：以下职责：v（一）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；（一）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；v（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；v（三）确定实施临床路径的病种；（三）确定实施临床路径的病种；v（四）审核临床路径文本；（四）审核临床路径文本；v（五）组织临床路径相关的培训工作；（五）组织临床路径相关的培训工作；v（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。32临床路径指导评价小组临床路径指导评价小组v指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：v（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；v（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；v（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；v（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。33临床路径实施小组临床路径实施小组v 实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：履行以下职责：v（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；v（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床路径文本；检验、影像及财务等部门制定临床路径文本；v（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；v（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。34临床路径实施小组个案管理者临床路径实施小组个案管理者v 实施小组中设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职实施小组中设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称或者高年资主治医师担任。个案管理员履行以下职责：称或者高年资主治医师担任。个案管理员履行以下职责：v（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；v（二）牵头临床路径文本的起草；（二）牵头临床路径文本的起草；v（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；处理患者变异，加强与患者的沟通；v（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。35（三）临床路径文本的制定（三）临床路径文本的制定文本开发人员组成：文本开发人员组成：包括临床医学专家、住包括临床医学专家、住院医师、药剂师、护士、医院管理者等院医师、药剂师、护士、医院管理者等 v临床路径文本的种类临床路径文本的种类a.医师医师版临床路径文本版临床路径文本医师版临床路径医师版临床路径.docb.患者患者版临床路径文本版临床路径文本患者版的临床路径患者版的临床路径.doc （三）临床路径文本的制定（三）临床路径文本的制定37临床路径管理培训临床路径管理培训全院培训开发实施评估临床路径管理委员会（四）（四）临床路径的实施过程控制与变异分析临床路径的实施过程控制与变异分析38患者临床路径准入标准进入临床路径的患者护理计划护理人员下发医疗记录单护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测变异分析与记录临床路径退出标准部分退出临床路径依据出院标准出院分析变异原因，提出改进建议39（五（五)临床路径评价与反馈临床路径评价与反馈v 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施效果进行指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价小组。改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价小组。40六、临床路径试点需要关注的几项工作临床路径试点的具体工作措施第一、分6个组对16个省市自治区的试点工作进行督导检查及基线调查。内容：1、各试点省市卫生厅局临床路径管理试点工作启动情况；2、各试点医院临床路径试点工作启动情况 3、各试点科室临床路径试点工作情况 4、各试点医院基线调查分分6个组督导个组督导第二、培训与交流v卫生部对试点医院进行专项系统培训（卫生部对试点医院进行专项系统培训（4期）期）v综合组针对个别医院进行专题指导，组织现综合组针对个别医院进行专题指导，组织现场观摩和经验交流等活动。场观摩和经验交流等活动。v各试点单位要制定出切合本单位实际的实施各试点单位要制定出切合本单位实际的实施方案、办法和专用手册。方案、办法和专用手册。第三、设立第三、设立“卫生部临床路径试点工作办公卫生部临床路径试点工作办公室室”，作为试点期间的日常办事机构。，作为试点期间的日常办事机构。试试点工作办公室人员名单通知点工作办公室人员名单通知.docv电话：电话：15711353446v 15711353445第四、建立专门网站 建立建立“卫生部临床路径试点工作卫生部临床路径试点工作”专用专用网站，作为卫生部行政部门和各专业组与各网站，作为卫生部行政部门和各专业组与各省及各试点医院之间的信息互动平台。及时省及各试点医院之间的信息互动平台。及时指导和解答试点工作中遇到的各种问题。指导和解答试点工作中遇到的各种问题。www.ch-v第五、开发、设计第五、开发、设计“临床路径试点工作专临床路径试点工作专门软件门软件”，收集和分析以及发布试点期间，收集和分析以及发布试点期间的各项数据和信息。的各项数据和信息。v第六、试刊中国临床路径杂志，准备在今年6月创刊。