军团菌感染横纹肌溶解症急性肾损伤

1军团菌感染军团菌感染-横纹肌溶解症横纹肌溶解症-ARF2010-12-42内内 容容l横纹肌溶解症的概念及诊断标准横纹肌溶解症的概念及诊断标准l回顾分析我科横纹肌溶解症病例回顾分析我科横纹肌溶解症病例l军团菌感染横纹肌溶解症军团菌感染横纹肌溶解症ARF3横纹肌溶解症横纹肌溶解症l横纹肌溶解症横纹肌溶解症(rhabdomylysis，RM)是由创伤或非创伤性因素诱发横纹肌是由创伤或非创伤性因素诱发横纹肌细胞损伤，横纹肌细胞内肌红蛋白、细胞损伤，横纹肌细胞内肌红蛋白、钾离子、肌酸激酶等物质大量释放入钾离子、肌酸激酶等物质大量释放入血而引起一系列继发损伤所导致的临血而引起一系列继发损伤所导致的临床综合征。床综合征。4RM 的诊断标准的诊断标准有引起横纹肌溶解的病史，有引起横纹肌溶解的病史，临床临床 表现为肌无力、肌痛或肌肉损伤；表现为肌无力、肌痛或肌肉损伤；血清肌酸磷酸激酶（血清肌酸磷酸激酶（CPK）值升值升 高至正常值高至正常值5 倍以上，倍以上，或或1000 UL5我科我科RM病例回顾病例回顾(一一)SEX 年龄年龄 原因原因乏乏力力肢体肢体肿痛肿痛深色深色尿尿尿量尿量减少减少1 M25剧烈运动剧烈运动有有有有有有+/-2 M28剧烈运动剧烈运动有有有有无无无无3 M56药物，饮酒药物，饮酒有有无无有有有有4 F16干燥综合征干燥综合征有有有有无无无无5 M25剧烈运动剧烈运动有有有有有有无无6 M52CO中毒，被动体位中毒，被动体位有有有有有有有有7 M77腹泻，被动体位腹泻，被动体位有有有有有有有有8 M39LP感染感染有有无无有有有有6我科我科RM病例回顾病例回顾(二二)就诊时就诊时间间ARF 合并脏合并脏器损害器损害透析治透析治疗疗尿量增加时尿量增加时间间Cre下降时间下降时间16天天是是1否否d4d721否否0否否33是是2否否d3d447否否2否否d1155否否1否否63是是3是是d18d3072是是4是是d11d6?8约约10余余天天是是5是是d26d287我科我科RM病例回顾病例回顾(三三)CKMYOCreALTNAG/Cra1MG1 5260751702 16148316800.983 5320561108519.52.114 1825003934 39984665 5000106784493181.186 495203989 89172244.27 141773989 722383726.598 16700 100004000 1201 126018449.48我科我科RM病例回顾病例回顾(四四)l我科近我科近3年来收治年来收治RM患者共患者共8例，例，以青中年为主，男性明显多于女以青中年为主，男性明显多于女性性l致病原因多样，运动创伤及药物、致病原因多样，运动创伤及药物、中毒、感染及免疫性疾病均可导中毒、感染及免疫性疾病均可导致致9我科我科RM病例回顾病例回顾(五五)l患者症状以局部或全身肢体乏力最为明显，患者症状以局部或全身肢体乏力最为明显，伴或不伴有局部肢体肿痛。一例明显高热伴或不伴有局部肢体肿痛。一例明显高热患者为感染所致。患者为感染所致。lRM合并深色尿比例高，同时合并尿量变合并深色尿比例高，同时合并尿量变化多提示肾脏损害存在。化多提示肾脏损害存在。RM-ARF占同时占同时期诊断期诊断ARF患者的患者的 12%。lRM合并肝酶升高情况发生于本组所有患合并肝酶升高情况发生于本组所有患者。者。10我科我科RM病例回顾病例回顾(六六)l本组本组RM合并合并ARF占占62.5%，较文献报告，较文献报告20-33为高，但本组为高，但本组CK大于大于5000的的患者中有患者中有71%发生了发生了ARF，这与报道中超，这与报道中超过过50%的发生率符合。的发生率符合。l是否合并是否合并ARF不仅与血不仅与血CK，MYO水平有水平有关，与导致肌溶解病因及肌损害的速度也关，与导致肌溶解病因及肌损害的速度也可能相关。可能相关。11我科我科RM病例回顾病例回顾(七七)lRM合并合并ARF者部分病例需透析治疗，本者部分病例需透析治疗，本组中血液净化者占组中血液净化者占37.5%（共（共3例），值例），值得注意的是，这得注意的是，这3例患者均合并例患者均合并3个或个或3个个以上脏器功能衰竭（以上脏器功能衰竭（MOF），而且这），而且这3例例患者均为非外伤性横纹肌溶解症。患者均为非外伤性横纹肌溶解症。l这与文献报道非外伤性横纹肌溶解症的并这与文献报道非外伤性横纹肌溶解症的并发症或合并症更多更严重基本符合。发症或合并症更多更严重基本符合。12我科我科RM病例回顾病例回顾(八八)l本组患者预后较好，无死亡病例本组患者预后较好，无死亡病例l3例接受血液净化的患者均脱离透析例接受血液净化的患者均脱离透析l5例合并例合并ARF患者肾功能均完全或部患者肾功能均完全或部分恢复分恢复13RM治疗治疗l病因治疗：主要是针对导致横纹肌溶解的病因治疗：主要是针对导致横纹肌溶解的原因进行相应处理原因进行相应处理l横纹肌溶解本身的治疗横纹肌溶解本身的治疗:l及时、积极地补液、充分水化及时、积极地补液、充分水化l碳酸氢钠碱化尿液碳酸氢钠碱化尿液l维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡l血液净化等肾脏替代治疗血液净化等肾脏替代治疗14非创伤性横纹肌溶解症非创伤性横纹肌溶解症(NRML)l致致NRML的原因很多。的原因很多。l研究资料表明，缺血再灌注损伤、中研究资料表明，缺血再灌注损伤、中暑、暑、感染感染(34.2%)和代谢紊乱和代谢紊乱(10.5%)、药物、毒物、药物、毒物(25.6%)、酒、酒精中毒精中毒(7.7%)、免疫性疾病均可导、免疫性疾病均可导致致NRML。15感染与感染与NRML病原体病原体l早在早在1978年国外就有年国外就有柯萨奇病毒柯萨奇病毒感染感染后发生后发生NRML的病例报道，也有报道称的病例报道，也有报道称流感病毒流感病毒A和和B感染后最易导致感染后最易导致NRML。l细菌感染中以细菌感染中以肺炎球菌和军团菌肺炎球菌和军团菌感染感染后所致的后所致的细菌性肺炎更易发生细菌性肺炎更易发生NRML，由肺炎球菌引起，由肺炎球菌引起的的NRML的病死率为的病死率为25。l国内还有其它报道如脑膜脑炎型单核细胞增多国内还有其它报道如脑膜脑炎型单核细胞增多性性李斯特菌李斯特菌败血症及败血症及莫能菌莫能菌素中毒等合并急性素中毒等合并急性横纹肌溶解症。横纹肌溶解症。16感染与感染与NRML感染部位感染部位l呼吸系统感染、化脓性扁桃体炎呼吸系统感染、化脓性扁桃体炎l病毒性脑膜脑炎、和流行性脑脊病毒性脑膜脑炎、和流行性脑脊髓膜炎髓膜炎l急性肠炎、胰腺炎、阑尾炎急性肠炎、胰腺炎、阑尾炎l急性肾盂肾炎伴败血症急性肾盂肾炎伴败血症17军团菌感染与横纹肌溶解症军团菌感染与横纹肌溶解症l目前已有很多病例总结性报告指出军目前已有很多病例总结性报告指出军团菌感染可导致血清团菌感染可导致血清CK升高，并诊升高，并诊断为横纹肌溶解症断为横纹肌溶解症l但但CK升高患者并非均伴有肌红蛋白升高患者并非均伴有肌红蛋白尿和急性肾损伤尿和急性肾损伤18军团菌感染与军团菌感染与ARFlLP临床表现复杂临床表现复杂,往往具有不典型性往往具有不典型性及易发生多脏器功能损害的特点及易发生多脏器功能损害的特点l军团菌病肾损害军团菌病肾损害:多发生于重症患者多发生于重症患者,发病率约发病率约15%19军团菌感染与肾损害发病机制军团菌感染与肾损害发病机制lendotoxin effect of the bacterium having a vasoconstrictive effect on the small blood vessels leading to ischemia-induced changeslhypoxia induced by Legionella infection causing muscle ischemia and acute tubular necrosis,consequently leading to rhabdomyolysis and ARF.20Summary of 45 reported cases of Legionnaires disease and ARFIntern Med.2000 Feb;39(2):150-3 21军团菌感染军团菌感染-横纹肌溶解症横纹肌溶解症-ARF军团菌感染军团菌感染横纹肌溶解横纹肌溶解ARF22小结小结l横纹肌溶解症，特别是非创伤性横纹肌溶解症，特别是非创伤性RM临床临床上并不少见上并不少见l对所有原因不明乏力、伴或不伴肌肉损伤、对所有原因不明乏力、伴或不伴肌肉损伤、以急性小管间质病变为主的以急性小管间质病变为主的ARF 患者患者,应应及时进行及时进行RM方面筛查方面筛查 lRM应常规监测血应常规监测血K+、Ca2+、P3+、肝肾、肝肾功能及动态监测血功能及动态监测血CPK,防治多种并发症防治多种并发症出现出现23小小 结结l非创伤性非创伤性RM病因更为多样，临床表病因更为多样，临床表现更为复杂现更为复杂l针对病因的治疗决定疗效和预后针对病因的治疗决定疗效和预后l血血CK升高大于升高大于600u/l合并肺炎患者，合并肺炎患者，要重点除外军团菌病要重点除外军团菌病24谢谢 谢！谢！