职业暴露的预防和处理

职业暴露的预防和处理职业暴露的预防和处理 武城县人民医院 张丽娟n坚持预防为主和安全操作是避免艾滋病防治工作中职业暴露感染艾滋病毒的基本保证。HIV职业暴露的危险 定 义 职业暴露是指实验室、医护、预防保健人员以及有关的监管工作人员，在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情况。含 义广大医务卫生保健人员、实验室人员、管理人员。在从事HIV/AIDS诊断、治疗、护理、预防、检验、管理过程中。暴露于含有HIV血液、体液或实验室培养物。经针头或其他锐利器具刺、割伤、咬伤。可能有感染HIV的危险性。有传染性的体液包括血液精液阴道分泌物脑脊液羊水胸水,腹水心包液滑膜液一切有可见的血液污染的体液职业性HIV感染的危险危险性是存在的。实际感染艾滋病毒的机率是很低的。经皮暴露:0.33%(95%可信限0.2%-0.5%)粘膜暴露:0.09%(95%可信限0.006%-0.5%)职业暴露常见于哪些情况 n外科或妇产科医生在给HIV感染者或艾滋病人做手术时，被手术刀割伤或被缝合针刺伤；n口腔医生在给HIV感染者或艾滋病人拔牙或镶牙时，被病人的牙齿刮伤或被医疗器具损伤；n护理人员在给HIV感染者或艾滋病人抽血、注射时，被针头刺伤；或其伤口接触到感染者或病人的血液、含血体液等。n血库或实验室的工作人员被带有HIV的针头或玻璃损伤；或有伤口的部位接触到被HIV污染的血液、含血体液；n尸检人员在给HIV感染者或艾滋病人做尸检时，被手术刀割伤；n血液透析人员的伤口接触到HIV感染者或艾滋病人的血液、含血体液；nHIV感染者和艾滋病人的血液或含血体液溅到医务人员的眼睛里。哪些情况不会发生职业暴露 n在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检；n接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；n关怀HIV感染者或艾滋病人，和他们谈话，握手。发生职业暴露的原因有哪些 n医务人员对职业暴露的危险性认识不足，同时缺乏对艾滋病相关知识的了解，对于艾滋病诊断和治疗的临床经验不足，不少人甚至存在着侥幸心理，认为艾滋病是传染科和疾控部门的事，自己不可能接触到艾滋病人或HIV感染者；n部分医务工作者，尤其是基层医务工作者，工作中因怕麻烦而长期形成一些不规范的操作习惯，例如不戴手套做HIV实验室操作等，或担心经济成本增加，不注意必须的防护，例如在给艾滋病人治疗时不戴口罩、帽子，不穿工作服等，使发生职业暴露，感染HIV的危险性明显增高，从而给国家和个人造成不必要的伤害和损失。HIV职业暴露预防 普遍性防护原则 世界卫生组织推荐的普遍性防护原则认为，在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也不论他（她）是HIV抗体阴性还是阳性，都应当作为具有潜在传染性加以防护。n制订、实施医疗实验室安全操作和普遍性防护措施。各单位应为医务人员提供必要的隔离、消毒设备和包括一次性乳胶手套、一次性针具及防护眼罩和口罩等在内的个人防护用品，加强职业防护。n加强艾滋病传播途径及自我防护的宣传教育以及相关知识技能的培训。n设有专门的组织和管理系统。n落实好各项防止职业暴露的安全操作和个人防护措施。n出现事故时要及时报告并做好记录以便及时评估。医疗单位应做哪些工作 n预防职业暴露常规机构的职责是：对有HIV职业暴露可能的部门和人员做经常性职业暴露危险性评估，评估设备的安全性能和人员安全操作情况，尽量减少HIV传播的可能；对有发生职业暴露可能的医务人员进行定期的HIV抗体检测，建立健康监督制度；建立规范的报告系统，对每一次职业暴露情况做详细记录；为医务人员提供职业暴露预防和发生职业暴露后如何处理的技术支持和咨询；解决因HIV职业暴露有可能给医务人员带来的问题，如因担心被感染而产生的恐惧心理，泄密导致的对医务人员及其家人的歧视，以及一旦暴露导致HIV感染面临的工作、生活、治疗问题；医护人员怎样避免职业暴露n工作人员接触病原物质时，应当采取以下防护措施：1.必须穿工作服、戴橡胶手套操作，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手部消毒。2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到工作人员面部。工作人员必须穿工作服，戴工作帽和手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜。还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。3.工作人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。n工作人员在进行创伤性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。n使用后的锐器应当直接放入不能刺穿的利器盒内或毁型器内进行安全处置；抽血时建议使用真空采血器，并应用蝶型采血针；禁止对使用后的一次性针头复帽；禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。HIV职业暴露后处理 暴露发生后处理程序 HIV职业暴露发生局部紧急处理报告不选用药危险性评估选用药药物毒副作用监测HIV监测及随访健康咨询心理咨询局部紧急处理如是血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗；如溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗；如发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应立即挤出损伤局部的血，然后用清水、自来水或生理盐水等彻底冲洗，再用75%酒精，0.2-0.5%过氧乙酸，0.5%碘伏等消毒液浸泡或涂抹消毒创面，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应用生理盐水或清水冲洗干净。职业暴露后的报告n职业暴露发生后要立即向单位负责人（当事人最好仅向部门主管和单位主要领导报告，有关知情者应为当事人严格保密，特别是已造成暴露感染的情况下，任何人不能向外界和无关人员泄露当事人的感染情况）和当地疾病控制中心报告。n事故的发生时间、地点及经过、暴露方式、损伤的具体部位、损伤的程度、接触物的种类和含有HIV的情况、处理方法和处理经过（包括现场专家和领导的活动）、详细记录用药情况及首次用药时间、药物的毒副作用情况及用药的依从性。职业暴露后预防（职业暴露后预防（PEPPEP）的评价和）的评价和处理方案处理方案确定暴露的级别,确定HIV传染源头的严重程度,鉴于职业暴露后的感染率很低而用药的毒、副作用很大，所以应严格掌握用药的指征。步骤步骤1 1：确定暴露级别：确定暴露级别暴露物是否是体液、含血体液、暴露物是否是体液、含血体液、OPIM或其沾染器械或其沾染器械是是否否不需不需PEP血液或含血体液血液或含血体液刺、割伤皮肤刺、割伤皮肤粘膜或可能有损伤的皮肤粘膜或可能有损伤的皮肤完整的皮肤完整的皮肤不需不需PEP危险度危险度低危低危表皮擦伤、针刺表皮擦伤、针刺高危高危伤口较深、见血液伤口较深、见血液2级暴露级暴露3级暴露级暴露暴露量暴露量量小量小暴露时间短暴露时间短量大量大暴露时间长暴露时间长2级暴露级暴露1级暴露级暴露 发生以下情形时，确定为一级暴露发生以下情形时，确定为一级暴露（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血 液的医疗器械、物品；（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤 或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。发生以下情形时，确定为二级暴露：发生以下情形时，确定为二级暴露：（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。发生以下下情形时，确定为三级暴露：发生以下下情形时，确定为三级暴露：（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（二）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。步骤步骤2 2：确定：确定HIVHIV传染源头严重程度传染源头严重程度传染源的传染源的HIV情况情况HIV阴性阴性HIV阳性阳性传染源不明传染源不明不需不需PEP传染源传染源HIV滴度低滴度低无症状，无症状，CD4高高传染源传染源HIV滴度高滴度高有症状，有症状，CD4低低HIV暴露级别暴露级别1（轻度）（轻度）HIV暴露级别暴露级别2（重度）（重度）HIV暴露级别暴露级别不明不明暴露源的程度经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。步骤3：预防性治疗的推荐方案暴露级别传染源级别推荐方案1 11 1PEPPEP不一定用，本人决定不一定用，本人决定1 12 2使用基本使用基本PEPPEP程序治疗程序治疗2 21 1使用基本使用基本PEPPEP程序治疗程序治疗2 22 2使用强化使用强化PEPPEP程序治疗程序治疗3 3 1 1或或2 2使用强化使用强化PEPPEP程序治疗程序治疗原因不明原因不明 原因不明原因不明使用基本使用基本PEPPEP程序治疗程序治疗暴露后预防性用药基本用药程序（适用于轻度低危暴露）是单用双汰芝。强化用药程序（适用于严重暴露）是用双汰芝的同时合并使用佳息患（PI）。暴露后药物预防效果 n虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。n目前国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。暴露后用药失败原因 nHIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIV病毒株，预防用药可能失败；n在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低；n从药物预防暴露后HIV感染的机制可见，用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。n因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低。暴露后用药不良反应 n有资料显示，几乎50%的职业暴露者服药后有些不良反应如：恶心、不适、头痛、食欲减退等；约有33%的人因为不良反应而停止用药。n双汰芝：双汰芝：主要由AZT引起的，常见的副作用是头痛，疲劳，胃肠反应，失眠，精神不振；骨髓抑制造成贫血或/和粒细胞减少。当血色素 7.5g/dL或粒细胞 2000/mm3应该换用其他药物，而不应该停止抗逆转录病毒药物的应用。n佳息患佳息患：常见的有虚弱/疲劳，头疼，恶心、呕吐，腹痛、腹部不适，腹泻，口唇和皮肤干燥，失眠，嗅觉异常，药疹。其次是肾结石，故应该在服药期间大量饮水，每天饮用至少1.5升水；约10%15%病人间接胆红素升高，很少伴有ALT，AST的升高。PEPPEP用药的注意事项1预防性治疗药物应在HIV职业暴露预防性治疗药品储备库（点）和HIV/AIDS防治方面的专家的指导下使用。2对感染可能性很大的医护、检验人员可使用预防性治疗药物，治疗方案需根据暴露情况由专家决定。对于感染危险性很小的，建议不使用药物预防。但对仍可能有危险的人，是否用药治疗，应权衡较低的感染危险性与使用药物的效力和药物毒、副反应以及坚持用药的依从性等利弊。暴露者如果不愿用药治疗，可以拒绝使用预防性治疗药物。3暴露后预防性用药应在暴露后12小时之内立即开始。n对于感染危险性很高的暴露者，即使已间隔时间很长（比如12周），也应考虑采用预防性用药；因为即使不能防止感染，早期治疗对HIV急性感染也有好处。n由于服用药物4周才有明显保护作用，如果无很大的副作用，预防性用药应持续4周。4暴露后72h内应当考虑对暴露者进行重新评估，尤其是获得了新的暴露情况或源患者资料时。5.所有职业暴露HIV的实验室人员和医护卫生人员（无论用药与否）均应接受医学咨询和追踪检测。n追踪检测包括暴露后检查HIV抗体和至少12个月内定期检查HIV抗体（即0周、6周、12周、6个月和12个月，共5次），并应采取措施防止HIV再次传播。6.如果使用预防性药物，应监测药物的毒副作用，包括使用预防性用药时和服药2周后的全血检测、肾功能和肝功检测。7.如果出现主观的或客观的毒副作用，应在专家的指导下，减少剂量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况。8.如果证实暴露源患者未感染HIV，则应当立即中断PEP。有关案例有关案例 某护士的职业暴露 n马X是艾滋病病房的护士，在处理艾滋病房污物过程中，被一根混在污物中的穿刺针刺破手指，当时有可视性出血。住院病人均为晚期艾滋病人。立即用流动的自来水冲洗，并轻挤出血，然后给予碘酒、酒精消毒皮肤。专家评估认为，暴露源不明，有出血，采用基本用药方案，服用双汰芝，28天，抽血检测HIV抗体作为基线结果，并在6周、3个月和6个月时检测HIV抗体，均阴性。n案例提示案例提示：n在医疗工作中，尤其在为艾滋病人服务过程中，应严格贯彻普遍性防护原则，包括将锐器例如针头、刀片等与其他物品分开存放和处理，以免发生被混在污物中的锐器扎伤等事故。某门诊医生的职业暴露 n某院艾滋病门诊，有一艾滋病人在门诊就诊中突然发生上消化道大出血，以大量呕血为主，刘医生在抢救该病人过程中，突有病人呕吐的血液喷射到了她的眼睛里和脸上。她立刻用清水洗脸，并用氯霉素眼药水点眼。后经专家指导，用生理盐水冲洗眼睛、服用双汰芝，28天、抽血检测HIV抗体作为基线结果，并在6周，3个月、6个月时检测HIV抗体，均阴性。n案例提示：案例提示：n在临床工作中，尤其是为艾滋病人的医疗操作中，一要注意戴口罩，二要戴防护镜。n这属于黏膜的暴露，不要用眼药水滴眼，否则容易损伤黏膜，增加感染机会。某产科医生职业暴露处理过程 n暴露经过：2002年某市妇产医院医生李某，在一天凌晨1时为一位急产孕妇接生时施行人工破水，使孕妇顺利产下一男婴。随后，李某在术后常规洗手脱下手套时发现自己的右手中指有一刺破的伤口，立即进行了冲洗，但无法确认伤口何时产生。该孕妇经检测证明是HIV感染者。n处理过程：李某所在单位领导当即向所在地疾控中心作了报告，市、区疾控中心负责处理HIV职业暴露的同志汇同医院负责人对李某作了详细了解，发现她情绪低落，当即提供了咨询。对局部创伤程度作了评估，认定为轻度。又观察该孕妇除了HIV抗体阳性外，无任何可疑艾滋病症状，确定暴露源为1级。由于李某发现伤口及时，创伤程度轻，又作了彻底洗手，专家认为只要加强观察，不必预防性用药。但李某坚决要求用药，在向其说明药物副作用及相关事宜后，采用了基本用药方案：双汰芝300mg/次，每日2次，连续使用28天。并给李某采了血样，嘱其在以后的6周、3个月、6个月、12个月到市疾控中心做HIV检测。有关人员当着李某和医院有关人员的面，将所有信息登记在“艾滋病职业暴露人员个案登记表”中，并请李某和她的同事确认记录情况属实，在登记表中签字。案例提示：案例提示：n当事人在发现暴露情况后应尽快进行局部处理。n对当事人提供咨询与心理支持很重要。n无论是对感染HIV的孕妇，还是对事故涉及的职业暴露者在整个处理过程中均应注意做好保密工作。n做好医学随访，所有检测标本均需按统一要求采集、留样备用，并做好记录。n职业暴露的处理涉及今后的法律诉讼，因此处理必须按评估程度、保密，并有当事人和有关证明人在相关表格上对记录的认可，殊为重要。