前交叉韧带损伤张辛课件

前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤Anterior Cruciate Ligament（ACL）Injury运动医学 张辛前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带前十字韧带ACLanterior cruciate ligamentcruciata前交叉韧带损伤-张辛INCIDENCE 一般人群：3.33*年（USA）全美每年ACL发病超过10万人 在校学生：3.24-3.51%（Duke大学4年间数据）其中5-7.5万接受ACL重建手术；No.6 among all the orthopaedics surgeries 运动员（中国）：4.3 运动项目：足球（soccer），篮球（basketball），摔跤（wrestling），柔道（judo），武术（wushu）女:男 28:1我所数据：运动员中，女性比例高于男性；非运动员中，男性比例高于女性前交叉韧带损伤-张辛古埃及3000BCPapyrus古希腊500BCHippokrates古罗马200BCGalen前交叉韧带损伤-张辛ACL研究历史 3000 BC，古埃及，最早的关于ACL的有记载的描述 300BC，古希腊，医学之父希波克拉底描述了一名因为ACL断裂引起膝关节半脱位的病例 1836年，Weber首先对ACL的生物力学特性进行研究 1850年，Bonner描述了ACL断裂的发生机制 1913年，Nicoletti在尸体上进行了具有划时代意义的自体肌腱重建手术 1914年，俄国医师Grekow将其应用在临床上 1980s，关节镜辅助下ACL重建技术 近20多年来，ACL重建手术迅速发展普及，成为研究最多的肌肉骨骼系统结构前交叉韧带损伤-张辛ACL研究历史 2016年5月8日在Pubmed上检索“anterior cruciate ligament”可得到1616616166个条目反映出ACL在基础及临床研究中的重要性。研究方面涵盖：解剖学、生物力学、损伤机制、治疗方法、手术技术、术后康复等多方面。前交叉韧带损伤-张辛1.1.前交叉韧带的解剖前交叉韧带的解剖2.2.前交叉韧带的功能前交叉韧带的功能3.3.前交叉韧带损伤机制前交叉韧带损伤机制4.4.前交叉韧带继发损伤前交叉韧带继发损伤5.5.前交叉韧带损伤临床表现前交叉韧带损伤临床表现6.6.前交叉韧带损伤辅助检查前交叉韧带损伤辅助检查7.7.前交叉韧带损伤的治疗前交叉韧带损伤的治疗前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)J.Hughston膝关节之父：J.Hughston前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)膝关节的韧带结构 内侧副韧带（MCL）外侧副韧带（LCL）后交叉韧带（ACL）前交叉韧带（PCL）前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)ACL ACL起自股骨外髁的内侧面。向起自股骨外髁的内侧面。向远、前、内斜行，穿过髁间窝，至远、前、内斜行，穿过髁间窝，至于胫骨平台胫骨髁间棘内侧。于胫骨平台胫骨髁间棘内侧。前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)AnatomyLateral intercondylar ridgeLateral bifurcate ridgeLaser scanResidents ridge前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)AnatomyMonkeyAMIMPLAMIMPLGorillaBear前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Anatomy90318318万万年年前前南南方方古古猿猿前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Anatomy主要来源于主要来源于膝中动脉的膝中动脉的终末分支终末分支,在发生断裂在发生断裂后血供差，后血供差，难以愈合。难以愈合。前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)AnatomyBlood Supply前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Anatomy 组织学特性 致密结缔组织：胶原纤维和弹性纤维 主要成分是I型胶原，少量II型、III型胶原前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)AnatomyInnervationRuffini receptorsFree-nerve endingsVaterPacini receptors本体感受器，将体位变化传入中枢本体感受器，将体位变化传入中枢神经神经:鲁菲尼氏纤维（慢适应力感鲁菲尼氏纤维（慢适应力感受器）和帕希尼氏小体（快适应力受器）和帕希尼氏小体（快适应力感受器）感受器）效应器，释放效应器，释放神经递质，产生神经递质，产生血管活性作用血管活性作用前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Anatomy6.6-8.3 mm22-41 mmave.17.8 mm8.1-11.7 mmAMPLACL is composed of two functional bundles,the AM and PL Each bundle has different length,width,and insertion area前交叉韧带损伤-张辛16周，周，ACL大体解剖显大体解剖显示出前内束与后外束示出前内束与后外束 ACL由腹侧胚基逐步向由腹侧胚基逐步向后移位在髁间窝处形成后移位在髁间窝处形成 胚胎学胎儿胎儿8周，周，ACL开始形成开始形成前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)AnatomyFetus 16-22 weeksAMPL35 year-old femaleAdult 45-82前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛PLBPLB前交叉韧带损伤-张辛长度平均长度平均32mm直径平均直径平均12mm前交叉韧带损伤-张辛ANATOMY Average length:32mm Average width:7-12mm Double bundle Anteromedial bundle Posterolateral bundle Tensile resistance:1600N Intercondylar spines to medial facet of lateral femoral condyle 前交叉韧带损伤-张辛1.1.前交叉韧带的解剖前交叉韧带的解剖2.2.前交叉韧带的功能前交叉韧带的功能3.3.前交叉韧带损伤机制前交叉韧带损伤机制4.4.前交叉韧带继发损伤前交叉韧带继发损伤5.5.前交叉韧带损伤临床表现前交叉韧带损伤临床表现6.6.前交叉韧带损伤辅助检查前交叉韧带损伤辅助检查7.7.前交叉韧带损伤的治疗前交叉韧带损伤的治疗ACL Injury of The Knee Joint前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Function ACL是重要的静力与动力性稳定结构，与其他韧带共同保持胫骨关节的正常运动。前交叉韧带损伤-张辛Function of ACL防止胫骨前移防止胫骨前移1Keep tibia from anterior displacement前交叉韧带损伤-张辛Function of ACL 不同屈膝角度时控不同屈膝角度时控制膝关节内外翻制膝关节内外翻伸膝状态伸膝状态屈膝状态屈膝状态2prevent knee more varus or valgus in different flexion angle前交叉韧带损伤-张辛Function of ACL控制膝关节旋转（屈膝）控制膝关节旋转（屈膝）Control knee rotationControl knee rotation3前交叉韧带损伤-张辛Function of ACL阻止膝关节过伸阻止膝关节过伸Prevent knee hypertensionPrevent knee hypertension4前交叉韧带损伤-张辛Function of ACL具有本体感受功能。具有本体感受功能。Proprioceptive functionProprioceptive function5前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带的功能 屈膝时防止胫骨前移，伸膝时阻止膝关节过伸；控制膝关节旋转；不同屈膝角度时控制膝关节内外翻；参与伸膝时最后的锁扣运动；具有本体感受功能。是重要的静力与动力性稳定结构，与其他韧带共同保持胫骨关节的正常运动。前交叉韧带损伤-张辛1.1.前交叉韧带的解剖前交叉韧带的解剖2.2.前交叉韧带的功能前交叉韧带的功能3.3.前交叉韧带损伤机制前交叉韧带损伤机制4.4.前交叉韧带继发损伤前交叉韧带继发损伤5.5.前交叉韧带损伤临床表现前交叉韧带损伤临床表现6.6.前交叉韧带损伤辅助检查前交叉韧带损伤辅助检查7.7.前交叉韧带损伤的治疗前交叉韧带损伤的治疗ACL Injury of The Knee Joint前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Injury Mechanism以下内容有可能使观看者感到不适以下内容有可能使观看者感到不适前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Injury Mechanism500N1000N日常生活：日常生活：445N445N最大负荷：最大负荷：17251725269N269N局部应力超过最大负荷，局部应力超过最大负荷，韧带即发生断裂韧带即发生断裂前交叉韧带损伤-张辛 最常见的损伤机制，膝关节在屈曲位最常见的损伤机制，膝关节在屈曲位受到外翻应力，导致受到外翻应力，导致ACLACL及内侧结构损伤。及内侧结构损伤。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Injury Mechanism膝关节外翻伤膝关节外翻伤前交叉韧带损伤-张辛44 屈膝外翻伤是ACL断裂最多见的受伤动作 常见于足球（对脚），摔跤（用绊），滑雪（滑板被绊），跳箱等 ACL是限制膝关节外翻的重要屏障，三联伤：MCLMM ACL 25岁以前往往是竞技运动员的黄金阶段，运动强度大 1993年至2007年的15年间研究所收治的手术探查确诊的4355例ACL断裂，外翻伤在滑雪中占59%，在柔道中占58%前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Injury Mechanism膝关节内翻伤膝关节内翻伤 膝关节在屈曲位受到内翻应力，导致膝关节在屈曲位受到内翻应力，导致ACLACL及外侧结构损伤。及外侧结构损伤。前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Injury Mechanism膝关节过伸伤膝关节过伸伤 膝关节过伸时，前交叉韧带与髁间窝顶部膝关节过伸时，前交叉韧带与髁间窝顶部撞击而发生断裂。例如足球运动时撞击而发生断裂。例如足球运动时“踢漏脚踢漏脚”。前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Injury Mechanism膝关节撞击伤膝关节撞击伤 股骨髁受到由前向后的撞击股骨髁受到由前向后的撞击/小腿受到由小腿受到由后向前的撞击，使后向前的撞击，使ACLACL断裂，多见于足球运动。断裂，多见于足球运动。前交叉韧带损伤-张辛1.屈膝外翻损伤：最常见。可伴有膝关节的内外旋。3.膝关节过伸伤：较少见，典型的损伤动作为足球运动时的“踢漏脚”。4.膝关节撞击伤：大腿前面突然受到撞击，造成股骨髁向后错位，多见于足球运动。2.内翻伤前交叉韧带损伤-张辛TRAUMA MECHANISM Knee eversion(valgus)Knee inversion(varus)Knee hyperextension Anterior violent force to the thigh 前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Questions什么运动容易损伤前交叉韧带什么运动容易损伤前交叉韧带欧美：欧美：足球、滑雪、橄榄球、篮球足球、滑雪、橄榄球、篮球国内：国内：足球、篮球、体操、柔道足球、篮球、体操、柔道前交叉韧带损伤-张辛1.1.前交叉韧带的解剖前交叉韧带的解剖2.2.前交叉韧带的功能前交叉韧带的功能3.3.前交叉韧带损伤机制前交叉韧带损伤机制4.4.前交叉韧带继发损伤前交叉韧带继发损伤5.5.前交叉韧带损伤临床表现前交叉韧带损伤临床表现6.6.前交叉韧带损伤辅助检查前交叉韧带损伤辅助检查7.7.前交叉韧带损伤的治疗前交叉韧带损伤的治疗ACL Injury of The Knee Joint前交叉韧带损伤-张辛继发半月板损伤正常半月板前交叉韧带损伤-张辛并发损伤（髌股关节软骨损伤）前交叉韧带损伤-张辛并发损伤（胫股关节软骨损伤）前交叉韧带损伤-张辛关节镜下的前交叉韧带正常ACL急性断裂陈旧断裂前交叉韧带损伤-张辛临床表现1.急性膝关节损伤史（1）外翻伤(Valgus)（2）内翻伤(Varus)（3）过伸伤(Hyperextension)（4）膝关节撞击伤 (Pre-femoral Injury)足球、滑雪、橄榄球、篮球等：60%前交叉韧带损伤-张辛临床表现2.症状（1）疼痛(Pain)：撕裂感、关节内疼痛（2）肿胀(Swelling)：关节内出血（3）功能障碍(Dysfunction)：不能完成动作（4）交锁(Lock)前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Function前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)前交叉韧带损伤-张辛临床表现2.症状（4）不稳不稳（Instability）表现：关节错动感或不稳定、脱膝感Giving way 反复扭伤 不能做急停、急转动作 原因：本体感觉丧失、韧带-肌肉反射弧前交叉韧带损伤-张辛Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Instability前交叉韧带断裂引起的关节不稳的动作前交叉韧带断裂引起的关节不稳的动作不能急停、急转、往不能急停、急转、往返跑、患肢制动返跑、患肢制动不敢用患肢起跳或做不敢用患肢起跳或做技术动作技术动作不能加速减速跑不能加速减速跑、变相跑、变相跑上下楼、爬山上下楼、爬山慢走即感关节慢走即感关节不稳、松弛不稳、松弛前交叉韧带损伤-张辛临床表现3.体征（一般检查）（1）肿胀(Swollen)浮髌试验 (Floating patella)（2）膝关节过伸 (Hyperextension)（3）股四头肌萎缩 (Atrophy)前交叉韧带损伤-张辛临床表现3.体征（特殊检查）（5）Lachman试验（Lachmans test）：患者平卧，屈膝15，检查者两手紧握股骨远端与胫骨近端，用力使二者前后错动，两侧对比，如果出现异常活动即属阳性 前交叉韧带损伤-张辛临床表现3.体征（特殊检查）（6）前抽屉试验 （Anterior Drawer Test)：患者平卧，屈膝90，检查者侧坐床边，以臀抵住患足，然后双手握住胫骨近端向前拉，双侧对比，如有异常错动即属阳性 前交叉韧带损伤-张辛临床表现3.体征（特殊检查）（7）轴移试验 (Pivot shift test)：伸膝位，用力外展膝关节，内旋胫骨，然后屈膝，并沿小腿纵轴施加力量，在屈至30左右，胫骨突然有后向错动感，视为阳性 前交叉韧带损伤-张辛辅助检查1.X线检查 Segond 征前交叉韧带损伤-张辛辅助检查2.核磁共振（Magnetic Resonance Imaging）3.关节镜检查（Arthroscopy）MRI vs.关节镜前交叉韧带损伤-张辛辅助检查正常前交叉韧带（Normal ACL）前交叉韧带损伤-张辛辅助检查部分撕裂（Partial tear）前交叉韧带损伤-张辛辅助检查完全断裂（Rupture）前交叉韧带损伤-张辛辅助检查4.KT-2000关节松弛度测 量仪（Arthrometer）I度：3mm5mm 部分撕裂 II度：5mm10mm 断裂 III度：10mm 多韧带断裂前交叉韧带损伤-张辛诊 断创伤史+症状ADTLachman轴移试验辅助检查（MRI等）前交叉韧带损伤-张辛鉴别诊断 后十字断裂 内侧副韧带断裂 髌骨脱位 胫骨平台骨折 胫骨后塌，向前活动较多，但有强抵抗 侧搬试验阳性 恐惧试验阳性 X线可有帮助，但要仔细观察前交叉韧带损伤-张辛小 结 前交叉韧带损伤最主要的症状为不稳 前交叉韧带损伤具有诊断意义的体征为ADT、Lachman试验和轴移试验 辅助检查包括X线、MRI和KT-2000，其中MRI最有诊断价值 诊断需要结合症状、体征和辅助检查综合判断前交叉韧带损伤-张辛治疗前交叉韧带损伤-张辛无明显不稳的可保守治疗前交叉韧带损伤-张辛手术重建 有明显前向和旋转不稳症状的（不稳是一个相对的概念）合并其他韧带损伤的病人（侧副韧带、后十字韧带，半月板损伤、尤其可缝合的病人）止点撕脱的病人（止点固定）年轻，活动欲望较强的病人，对于年龄较大的、可很好保护患肢的患者可保守术者的经验和团队团队的配合前交叉韧带损伤-张辛关节镜手术前交叉韧带损伤-张辛传统单束重建 股骨隧道通常定位在股骨隧道通常定位在1111；00/100/1：0000位置，这位置，这样仅重建了前内侧束样仅重建了前内侧束 前交叉韧带损伤-张辛手术方法 止点重建的不同分为：1，单束中央束重建（理论）应用材料的不同分为：1，自体材料：髌骨腱骨重建（BpTB）半腱股薄肌腱重建 股四头肌腱重建 髂经束重建 2，双束重建（股骨止点分两束重建）2，异体材料重建（除1外还有）跟腱重建 髂胫束重建3，人工材料重建Leeds-kio 碳素材料4，复合前交叉韧带损伤-张辛髌腱重建前十字韧带(切口)前交叉韧带损伤-张辛髌腱重建前十字韧带（入路）前交叉韧带损伤-张辛取髌腱中1/3重建ACL前交叉韧带损伤-张辛肌腱的准备（直径的测量）前交叉韧带损伤-张辛髌腱的准备（牵引线的装置）前交叉韧带损伤-张辛下止点的定位 髁间内棘最高点前方2mm 外侧半月板前部的延长线 后十字韧带前方7mm 前十字韧带残端的中央前交叉韧带损伤-张辛下止点确定（tip-to-tipelbow）前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛防撞击瞄准器前交叉韧带损伤-张辛C臂机监视下 前后比为4：6 分为四等分时，在第二等分上前交叉韧带损伤-张辛股骨止点的选择（后上）前交叉韧带损伤-张辛髁间窝准备和成型前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛牵入前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛下止点的固定前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛镜下重建后的位置前交叉韧带损伤-张辛半腱股薄肌腱重建前十字前交叉韧带损伤-张辛腱的取出（股薄肌腱）前交叉韧带损伤-张辛半腱肌腱的分离前交叉韧带损伤-张辛取腱器取腱前交叉韧带损伤-张辛推（注意手感及屈膝角度）前交叉韧带损伤-张辛取半腱肌前交叉韧带损伤-张辛取联合止点前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛肌腱的准备前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛翻转前后前交叉韧带损伤-张辛Endobutten 翻转示意图前交叉韧带损伤-张辛拉紧後前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛双束重建AMPL前交叉韧带损伤-张辛ANATOMY Femoral Attachment前交叉韧带损伤-张辛ANATOMYTibial Attachment前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛手术合并症 取材部位合并症 1.髌骨骨折 2.肌腱断裂（取材和固定时）3.隐神经髌下支的损伤、隐神经 4.髌骨下移 5.膝前痛前交叉韧带损伤-张辛手术合并症 韧带重建特有合并症 1.伸直受限 2.屈曲受限 3.伸直屈曲受限（位置、撞击、粘连）4.髌股关节（创伤、重建手术、康复）5.韧带撞击 6.仍然松弛（固定不牢、failure）前交叉韧带损伤-张辛手术合并症 外科手术合并症 1.感染 2.栓塞 3.皮肤愈合不佳 4.血肿和关节积血 5.神经损伤 6.止血带麻痹 7.血管损伤 8.腓神经损伤等前交叉韧带损伤-张辛术后康复方法 止痛24小时 棉花腿加压包扎3-4天 3-4天后练习弯腿，2周0-90度，练习后冰敷 14-21天120度 8周活动全范围 6个月慢跑、1年恢复比赛。（肌力）前交叉韧带损伤-张辛复习题 前交叉韧带损伤后主要症状有哪些？最具有诊断意义的体征有哪些？那种X线表现有助于诊断前交叉韧带损伤？前交叉韧带部分撕裂和断裂的MRI表现是什么？前交叉韧带损伤的诊断要点包括哪些？前交叉韧带损伤-张辛参考文献和著作 实用运动医学第四版 中华骨科学运动创伤卷 坎贝尔骨科手术学第十一版 Micheo W,Hernndez L,Seda C.Evaluation,management,rehabilitation,and prevention of anterior cruciate ligament injury:current concepts.PM R 2010;2(10):935-944 Cimino F,Volk BS,Setter D.Anterior cruciate ligament injury:diagnosis,management,and prevention.Am Fam Physician 2010;82(8):917-922前交叉韧带损伤-张辛前交叉韧带损伤-张辛此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！