重点病种的急诊服务流程与服务时限

重点病种的急诊服务流程与服务时限附件3急诊服务流程与服务时限拨打急救电话经救护车接来的患者（院前急救)(或）/自行来院患者急诊科护士接诊挂号测T、P、R、BP观察神志立即通知值班医生医生立即接诊病人查体、完善检查：(1)轻症：输液、治疗、取药、留观、好转者离院，留观期间病情加重者,则住院、手术；(2）危重：立即进入抢救室抢救心肺复苏、吸氧、开放静脉通路、心电监护医师全程陪同送住院、手术、重症监护。服务时限 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟，超声检查自检查开始到出具结果时间30分钟。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟,生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间2小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天。急诊科、临床科室、各医技科室、药房、收款及挂号等配合流程1、急诊有患者需要会诊时立即电话通知临床科室，临床科室接到会诊电话后立即派会诊医生前往会诊，时间10分钟.2、急诊有急危重症患者抢救需要临床科室帮助的，立即电话通知临床科室,临床科室接到电话后立即派医生前往共同抢救。3、急诊有急危重症患者需要入院的，提前联系临床科室，准备病床和做好接收患者的准备，由担架队和急诊医务人员将患者护送至病房，并与临床医生做好交接.4、急诊有急危重症患者需做相关检查的,各医技科室应做到随到随检、先检查后交费，发现危急值时及时通知急诊首诊医生，做好记录，并快速给出检查报告。5、急诊有急危重症患者抢救时，药房应做到随用随取，先用药后交费，并做好记录.6收款及挂号处:需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务,并做好记录.危重病人抢救流程 急诊患者就诊 初步判断病情 重症监护室 初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等） 向陪护人交代病情及签署危重通知单 记录（医师记录抢救病历） (护士记录抢救项目清单）进一步抢救 请相关二线班 病情较重 观察病情、化验单、影像或收入病房 会诊 检查结果进一步评估 抢救成功（医师开出所有抢救治疗单，护士或陪护人去收费处初步结算） 留观室创伤的急诊服务流程1、在接诊创伤患者的第 1分钟内，完成意识状态的判断2、依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围1、护士完成 A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持B、静脉通道的建立通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l3 min内完成）2、D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）B评价解剖创伤；特别是颈椎A检查生命体征和意识水平系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN方法进行）。37 min内完成。简单的骨折固定、包扎和止血3、附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。生命体征不稳定生命体征平稳相 关 检 查呼吸和循环支持术前准备，血常规和血型，凝血功能请相关科室会诊,通知手术室送手术室：大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室急性颅脑损伤急诊处理流程特别注意：保持呼吸道通畅：气管插管,辅助呼吸 指标：PaCO2 3035mmHg,PaO275mmHg，SaO295%.救治要求:1、维持血压：补充血容量、抗休克、处理创面活动出血， 保持收缩压90mmHg，平均动脉压80mmHg。2、观察意识、瞳孔、神经系统功能改变。3、检查头面部创面、着力点、出血部位等颅外其它部位复合伤情况.4、头颅CT扫描与相关检查，如胸腹部B超，X线摄片、血常规、生化、血型等。符合严重创伤的诊断标准急性严重创伤抢救流程图现场评估院前急救立即排除威胁生命因素一般处理平卧位，休克者抬高双下肢20度 保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧严密监护生命体征 建立静脉通道并适当输入晶体液止血、止痛、镇静 休克者注意保温颅脑伤CSF漏时勿填塞冲洗滴药高颅压者20%甘露醇125 ml快速静滴或速尿20 mg静注脑疝者就近处理或快速送院胸部伤闭式引流处理张力性气胸、液气胸固定浮动的胸壁肺挫伤必要时行机械通气心包填塞者行紧急穿刺减压腹部伤反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺腹腔穿刺阳性率90%对腹腔出血者尽早开腹探查泌尿系损伤留置尿管观察尿的颜色和量全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞卧床休息，碱化尿液脊柱骨盆四肢伤上颈托、头部固定器并卧硬质担架固定骨折严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察转运途中监护救治、院内处理脊柱骨盆四肢伤X线、CT检脊髓受压者急诊手术减压骨盆骨折大出血即血管内止血直肠膀胱损伤尽早手术骨折整复手术泌屎系损伤超、CT检肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液肾，膀胱挫裂伤应行手术修复维持水电解质酸碱平衡保护肾功能预防感染腹部伤超、X线、CT检查腹腔灌洗确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压维持水电解质酸碱平衡预防感染营养支持胸部伤胸部X线或CT检查内固定浮动胸壁胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查支持呼吸功能预防感染营养支持颅脑伤头颅CT检查颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压非手术治疗：脱水、利屎、降颅压维持水、电解质、酸碱平衡预防感染营养支持急性缺缺血性脑卒中急诊诊治流程急 诊 初 筛 卒 中 病 人记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）、诊断和处理原则45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估符合溶栓标准：发病时间3小时18岁年龄3小时年龄80岁或40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率8次/分）；5 血流动力学不稳定；6 气道分泌物多且引流障碍,气道保护功能丧失；7 NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者.无创机械通气（NPPV)应用指征1神志基本清楚、依从性好，有一定的配合和理解能力，气道分泌物勺或自主咳嗽咳痰能力较强,血流动力学稳定或仅需要少量的血管活性药物维持（多巴胺5ug/kg/min）。2对于病情较轻（动脉血pH7.35，PCO245mmHg）的患者宜早期应用NPPV；3对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7。25pH7.35）及明显呼吸呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。4对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7。25）的AECOPD患者,在严密观察的前提下可短时间（12h）试用NPPV.心肺复苏呼吸异常呼之无反应，无脉搏立即一般评估、监测生命体征（T、P、R、BP、SaO2 ）即查血标本：血气分析、急诊生化、血常规急诊胸片、ECG开通静脉通道 气道阻塞可疑呼衰：呼吸困难、发绀、肺部罗音、神志障碍l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰l 紧急气管切开或插管、机械通气呼吸衰竭抢救流程治疗原则保持呼吸道通畅；改善和纠正缺O2和CO2潴留；纠正酸碱和电解质紊乱;防治多器官功能损害；治疗基础疾病及诱因。I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭 合理氧疗：一般可吸入较高浓度的氧（35%50%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上;但要注意防止氧中毒。 确定是否需使用无创呼吸机或根据病情判断有无气管插管、有创通气治疗指征 合理氧疗：严格控制FiO2，原则上应低浓度（35%）持续吸氧。 呼吸兴奋剂治疗 确定是否需使用无创呼吸机或根据病情判断有无气管插管、有创通气治疗指征常用的模式:A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV；参数调节： 呼吸频率(f） 依不同模式而各异， 吸气时间(Ti）或吸呼时比(I：E）, Ti 0。8-1。2秒，I:E 与f及Ti有关；潮气量（Vt)：6-10ml/kg;吸氧浓度（FiO2)能达到目标氧合的适宜浓度，注意避免氧中毒。常用NPPV模式：CPAP、PSV+PEEP（通常所称双水平正压通气Bippap即主要为此种通气模式)。参数一般采取适应性调节方式，呼气相压力从24cmH2O、吸气相压力从48cmH2O开始逐渐上调，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平。急性呼吸衰竭抢救程序A:急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重 建立通畅的气道 A： 迅速气管内插管 清除气道分泌物 气道湿化 A&B: 支气管扩张剂 B： 鼓励咳嗽、体位引流、 吸痰、祛痰剂 雾化吸入、糖皮质激素 氧疗A：短期内较高浓度 FiO2=0。50B：持续低流量 FiO2=0.300。40 增加通气量改善CO2潴留 B:呼吸兴奋剂 (无效时）A&B:机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气 A:潮气量不宜大 B：潮气量稍大 频率稍快 频率宜慢、I：E=1:2以上纠正酸碱失调和电解质紊乱控制感染A:有感染征象时 B:强效、广谱、联合、静脉使用A&B： 营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症B：抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压 急性心肌梗死急诊服务流程2怀疑缺血性胸痛1l清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰l气管切开或者插管紧急评估l有无气道阻塞l有无呼吸，呼吸的频率和程度l有无脉搏，循环是否充分l神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏心肺复苏3.无上述情况或经处理解除危及生命的情况后稳定后4快速评估（10分钟）l迅速完成12导联的心电图l简捷而有目的询问病史和体格检查l审核完整的溶栓清单（参见急救流程一书）、核查禁忌证l检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能l必要时床边X线检查l停止活动，绝对卧床休息，拒探视l大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上l阿司匹林160325mg嚼服l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效520g/min静脉滴注l胸痛不能缓解则给予吗啡24mg静脉注射，必要时重复l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸否回顾初次的12导联心电图10分钟内57ST段和T波正常或变化无意义8ST段压低或T波倒置ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*61011非ST段抬高心肌梗死或高危性不稳定型心绞痛（UA）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）920分钟内中低危性不稳定型心绞痛（UA）16辅助治疗（根据禁忌症调整）l硝酸甘油l-受体阻滞剂l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l低危者GPb/a拮抗剂辅助治疗（根据禁忌症调整）l硝酸甘油l-受体阻滞剂l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素lGPb/a拮抗剂l血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）l他汀类辅助治疗（根据禁忌症调节）l-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓1520mg缓慢静脉推注）l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l血管紧张素酶抑制剂（ACEI）l他汀类l不能延迟心肌再灌注治疗1219是20否是13胸痛发作时间12小时l收住监护室进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性21l溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间30分钟1417l收住急诊或者监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，持续ST段监护精神应急评估诊断性冠脉造影30分钟内181522l早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗l介入治疗（有无溶栓禁忌症）早期PCI：入院-球囊介入90分钟CABG：（冠状动脉搭桥手术）l如无心肌梗死或缺血证据，允许出院90分钟内_