《如何开展家庭氧疗》PPT课件

家庭氧疗与无创正压通气家庭氧疗与无创正压通气氧疗内容提要氧疗内容提要v概念概念v氧疗的适应症氧疗的适应症v氧疗的实施氧疗的实施v氧疗的注意事项氧疗的注意事项v氧疗的并发症及预防氧疗的并发症及预防定义定义u 缺缺 氧氧：氧是生命活动所必须的物质，如果组织得不到足够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、甚至形态结构都可能发常改变，这一过程称为缺氧。u 低氧血症低氧血症：是指循环系统中的氧分压低于正常，定义为PaO2低于60mmHg，PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标。u 氧气疗法（氧气疗法（oxygen therapyoxygen therapy简称为氧疗）简称为氧疗）：指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度(SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。u 家庭氧疗家庭氧疗：在住宅内放置氧气瓶、制氧机等装置，对慢性呼吸衰竭等患者进行长期氧疗的方法。O2O2O2HbO2O2供氧过程供氧过程利用氧利用氧低张性缺氧循环性缺氧组织性缺氧血液性缺氧(大气21%)缺氧的类型缺氧的类型细细 胞胞组织供氧量减少组织供氧量减少组织利用氧障碍组织利用氧障碍PaO2CaO2常见于高山病、常见于高山病、COPD、先天性心脏病等、先天性心脏病等Hb质和量改变质和量改变CaO2，而，而PaO2正常，又称为等张性缺氧，正常，又称为等张性缺氧，常见于贫血、常见于贫血、CO中毒、高中毒、高 血红血红蛋白血症等蛋白血症等组织血流量减少组织血流量减少组织缺氧，组织缺氧，常见于休克、心力衰竭、栓塞常见于休克、心力衰竭、栓塞等等组织细胞利用氧障碍，常组织细胞利用氧障碍，常见于氰化物中毒、大量放见于氰化物中毒、大量放射性照射等射性照射等失血性休克失 血血液性缺氧循环障碍循环性缺氧肺功能衰竭低张性缺氧内毒素血症组织性缺氧 临床上缺氧常为混合性临床上缺氧常为混合性氧疗内容提要氧疗内容提要v概念概念v氧疗的适应症氧疗的适应症v氧疗的实施氧疗的实施v氧疗的注意事项氧疗的注意事项v氧疗的并发症及预防氧疗的并发症及预防氧疗的适应症氧疗的适应症vPaO2PaO260mmHg60mmHg的急性低的急性低氧血症氧血症vPaO2PaO255mmHg55mmHg的慢性低的慢性低氧血症，或氧血症，或PaO2PaO2在在55-55-60mmHg60mmHg伴有慢性肺动脉伴有慢性肺动脉高压所致的右心衰竭或高压所致的右心衰竭或继发性红细胞增多症或继发性红细胞增多症或活动后活动后PaO2PaO2明显下降明显下降v睡眠性低氧血症或睡眠睡眠性低氧血症或睡眠呼吸暂停低通气综合征呼吸暂停低通气综合征 氧疗内容提要氧疗内容提要v概念概念v氧疗的适应症氧疗的适应症v氧疗的实施氧疗的实施v氧疗的注意事项氧疗的注意事项v氧疗的并发症及预防氧疗的并发症及预防氧气氧气枕法枕法鼻导管鼻导管给氧法给氧法鼻塞法鼻塞法面罩法面罩法氧气氧气头罩法头罩法氧疗方法氧疗方法临床常用临床常用氧疗方法氧疗方法经气管经气管给氧给氧高压氧高压氧 鼻导管给氧法鼻导管给氧法是将鼻导管前端插入鼻前庭，导管环固定稳妥即可（见下图）是将鼻导管前端插入鼻前庭，导管环固定稳妥即可（见下图）。患者。患者感觉比较舒适，容易接受感觉比较舒适，容易接受，因而是目前临床上常用的给，因而是目前临床上常用的给氧方法之一。氧方法之一。缺点：吸氧浓度不易控制、损伤鼻粘膜缺点：吸氧浓度不易控制、损伤鼻粘膜。双侧鼻导管给氧法 鼻塞法鼻塞法鼻塞是一种用塑料制成的球状物，操作时将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭鼻塞是一种用塑料制成的球状物，操作时将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭内给氧内给氧(见下图）。此法刺激性小，患者见下图）。此法刺激性小，患者较为舒适较为舒适，且两侧鼻孔可交，且两侧鼻孔可交替使用。适用于长期吸氧的患者。替使用。适用于长期吸氧的患者。普通面罩普通面罩死腔增加 可提供中等的FiO2仅适用于严重的单纯低氧血症100%O2流量流量(L/min)FiO2560.40670.50780.60p 需要氧流量不低于56L/min 防止CO2在面罩内聚集p氧流量大于8L/min时 FiO2不会进一步增加 p 不宜用于伴明显CO2潴留的低氧血症患者 Venturi Venturi（文丘里）面罩（文丘里）面罩优点：优点：FiO FiO2 2恒定、可调节恒定、可调节 呼吸模式不影呼吸模式不影FiOFiO2 2 需严格控制需严格控制FiOFiO2 2需要高流量气体需要高流量气体吸氧浓度范围仅24-50%BMJ,1998,317:798801.储气囊面罩储气囊面罩重复呼吸面罩重复呼吸面罩 无重复呼吸面罩无重复呼吸面罩FiO2较高p 重复呼吸面罩 FiO2大约60%p 无重复呼吸面罩 FiO2 80-90%p宜用于严重低氧血症经气管给氧经气管给氧适用于气管切开的患者适用于气管切开的患者缺点：分泌物粘稠是容易堵塞导管缺点：分泌物粘稠是容易堵塞导管 氧气头罩法氧气头罩法将患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓将患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度（见下图）。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防度、温度和湿度（见下图）。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿主要用于小儿。氧气枕法氧气枕法氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕冲入氧气，接上鼻导管即可使用（见下图）。此节氧流量，氧气枕冲入氧气，接上鼻导管即可使用（见下图）。此法可用于家庭氧疗、法可用于家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中危重患者的抢救或转运途中，以枕替代氧气装，以枕替代氧气装置。置。高压氧疗高压氧疗在密闭的高压氧舱内，使用在密闭的高压氧舱内，使用2 23 3个标准大气压的纯氧的氧疗方法。个标准大气压的纯氧的氧疗方法。主要适用于主要适用于COCO中毒、缺氧性脑病、脑外伤、脑水肿、心梗、突中毒、缺氧性脑病、脑外伤、脑水肿、心梗、突发性耳聋、眼底病等发性耳聋、眼底病等氧疗内容提要氧疗内容提要v概念概念v氧疗的适应症氧疗的适应症v氧疗的实施氧疗的实施v氧疗的注意事项氧疗的注意事项v氧疗的并发症及预防氧疗的并发症及预防用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。严格遵守操作规程，注意用氧安全，做好“四防”，即防震，防火，防油，防热。在搬运氧气筒时，避免倾倒，勿撞击，以防爆炸。氧气应放阴凉处，在氧气筒的周围严禁烟火和放置易燃品，距火炉至少5M、暖气片1M。氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手装卸，以免引起燃烧。使用氧时，应先调节氧流量，再插管应用，停氧时，应先拔管，再关闭氧气开关，中途改变氧流量时，应先将氧气管与吸氧管分开，调节好氧流量后再接上。以免因开错开关，使大量气体突然冲出呼吸道而损伤肺组织。氧氧 疗疗 的的 注注 意意 事事 项项用氧过程中，应密切观察病人缺氧症状有无改善，定时测量脉搏、血压，观察其精神状态、皮肤颜色及温度、呼吸方式等；还可测定经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）和动脉血气分析判断疗效，以便选择适当的用氧浓度。氧氧 疗疗 的的 注注 意意 事事 项项 氧疗的效果评价氧疗的效果评价患者的全身情况：患者由烦躁不安变为安静、心率变慢、血压上升、患者的全身情况：患者由烦躁不安变为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀消失，说明缺氧症状改善。呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀消失，说明缺氧症状改善。血气分析血气分析：是氧疗监护的客观指标。氧疗后：是氧疗监护的客观指标。氧疗后PaOPaO2,2,（正常值（正常值95-95-100mmHg)100mmHg)、PaCOPaCO2 2（正常值（正常值35-45mmHg)35-45mmHg)血氧饱和度的监测血氧饱和度的监测：正常值：正常值95%95%血氧饱和度氧疗内容提要氧疗内容提要v概念概念v氧疗的适应症氧疗的适应症v氧疗的实施氧疗的实施v氧疗的注意事项氧疗的注意事项v氧疗的并发症及预防氧疗的并发症及预防 氧疗并发症氧疗并发症1 1、氧中毒、氧中毒 （FiOFiO2 260%60%持续持续24h24h以上以上）机制：氧自由基学说。机制：氧自由基学说。主要表现：主要表现：高浓度氧抑制纤毛运动高浓度氧抑制纤毛运动气道分气道分泌物不易排除泌物不易排除肺部感染肺部感染 肺泡毛细血管通透性肺泡毛细血管通透性，肺间质，肺间质肺泡水肿，毛细血管内皮细胞和肺肺泡水肿，毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞破坏，肺泡表面活性物泡上皮细胞破坏，肺泡表面活性物质丧失，导致肺泡萎陷、肺不张、质丧失，导致肺泡萎陷、肺不张、ARDSARDS预防措施：避免长时间、高浓度氧疗，预防措施：避免长时间、高浓度氧疗，动态观察氧疗效果动态观察氧疗效果并发症1吸入高浓度氧疗后，肺泡吸入高浓度氧疗后，肺泡内氮气被大量置换，一旦内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其肺泡支气管有阻塞时，其肺泡内的氧气被肺循环血液迅内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起肺不张。表速吸收，引起肺不张。表现为烦躁，呼吸、心率增现为烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而呼吸快，血压上升，继而呼吸困难、发绀、昏迷。困难、发绀、昏迷。预防措施：降低吸氧浓度预防措施：降低吸氧浓度，鼓励患者深呼吸，多咳，鼓励患者深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位，姿势嗽和经常改变卧位，姿势，防止分泌物阻塞。，防止分泌物阻塞。并发症2 氧气是一种干燥气体氧气是一种干燥气体，吸入后导致呼吸道粘，吸入后导致呼吸道粘膜干燥，分泌物黏稠，膜干燥，分泌物黏稠，不易咳出，且有损纤毛不易咳出，且有损纤毛运动。运动。预防措施：氧气吸入前预防措施：氧气吸入前一定要先湿化再吸入，一定要先湿化再吸入，定期雾化吸入。定期雾化吸入。并发症3仅见于新生儿，以早产仅见于新生儿，以早产儿多见。高浓度氧使视儿多见。高浓度氧使视网膜毛细血管受损，视网膜毛细血管受损，视网膜纤维化，最后出现网膜纤维化，最后出现不可逆的失明。不可逆的失明。预防措施：控制氧浓度预防措施：控制氧浓度和吸氧时间和吸氧时间。并发症4见于见于型呼衰患者，吸入型呼衰患者，吸入高浓度氧气，解除缺氧对高浓度氧气，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。停止。预防措施：对预防措施：对型呼衰患型呼衰患者应给予低流量（者应给予低流量（1-1-2L/min)2L/min)持续吸氧，维持持续吸氧，维持氧分压在氧分压在8kPa8kPa即可即可。并发症5 家庭氧疗方法家庭氧疗方法随着便携式供氧装置随着便携式供氧装置的面世和家庭用氧源的面世和家庭用氧源的发展，一些慢性呼的发展，一些慢性呼吸系统疾病和持续低吸系统疾病和持续低氧血症的患者可以在氧血症的患者可以在家中进行氧疗，一般家中进行氧疗，一般采用制氧器、小型氧采用制氧器、小型氧气瓶，对改善患者的气瓶，对改善患者的健康状况，提高生活健康状况，提高生活质量和活动耐力有显质量和活动耐力有显著疗效。著疗效。家庭供氧装置家庭供氧装置小型氧气瓶制氧机呼吸衰竭的氧疗原则呼吸衰竭的氧疗原则123型呼衰型呼衰型呼衰型呼衰急性呼衰急性呼衰可以高于较高浓度（35%）吸氧在保证PaO2迅速提高到60mmHg或SaO2达90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度应给予低浓度（30%）持续吸氧急性心力衰竭的氧疗原则急性心力衰竭的氧疗原则 首先保证有开放的气道首先保证有开放的气道 立即给予高流量（立即给予高流量（6-8L/min)6-8L/min)鼻鼻导管或面罩吸氧导管或面罩吸氧 病情特别严重的采用呼吸机给氧病情特别严重的采用呼吸机给氧给给 氧氧 方方 法法通过氧疗将血氧饱和度维持在95%水平是非常重要慢性阻塞性肺疾病的氧疗原则慢性阻塞性肺疾病的氧疗原则呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min,1-2L/min,应避免吸入氧浓度过高而引起应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标：患提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标：患者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。轻、心率减慢、活动耐力增加。氧疗的时氧疗的时间：间：运动和睡眠时都需要，每日氧疗时间运动和睡眠时都需要，每日氧疗时间至少至少1515小时小时无创正压通气无创正压通气概念概念无创呼吸机的种类无创呼吸机的种类负压通气负压通气无创通气的适用场合无创通气的适用场合NPPVNPPV的适应症的适应症COPDCOPD急性加重期和稳急性加重期和稳定期定期有创通气提前拔管之有创通气提前拔管之序贯治疗序贯治疗有创通气拔管失败有创通气拔管失败免疫抑制患者免疫抑制患者急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症低通气低通气ALI-ARDSALI-ARDS支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作高龄、肥胖、肺功能不全高龄、肥胖、肺功能不全患者围手术期的通气支持患者围手术期的通气支持 (术前适应、术后支持术前适应、术后支持)神经肌肉疾病导致的呼吸神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭衰竭器官移植术后的通气支持器官移植术后的通气支持肺间质纤维化肺间质纤维化胸廓畸形胸廓畸形肺减容术后的通气支持肺减容术后的通气支持矽肺矽肺绝对禁忌症绝对禁忌症心跳呼吸停止心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高误吸可能性高合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形不合作不合作相对禁忌症相对禁忌症气道分泌物多气道分泌物多/排痰障排痰障碍碍极度紧张极度紧张严重低氧血症严重低氧血症PaOPaO2 245mmHg 9090%的最低氧浓度的最低氧浓度一般应低于一般应低于6060%，以防氧中毒，以防氧中毒无空氧混合器的呼吸机无空氧混合器的呼吸机吸氧浓度无法精确计算吸氧浓度无法精确计算能维持血氧饱和度能维持血氧饱和度 9090%的最低氧流量（慢性缺氧者的最低氧流量（慢性缺氧者85%85%以上）以上）无创通气的参数调节无创通气的参数调节初始设置初始设置评估评估通气效果通气效果漏气漏气 人机协调性人机协调性 并发症并发症参数调节参数调节无创通气的参数调节无创通气的参数调节参数调节参数调节/再调节再调节评估评估/再评估再评估最佳治疗效果最佳治疗效果注意事项注意事项避免强求患者闭口呼吸避免强求患者闭口呼吸避免强求患者随医务人员的指令呼吸避免强求患者随医务人员的指令呼吸减少不必要的减少不必要的漏气漏气选择合适的最低压力选择合适的最低压力监测监测无创通气的常见问题与处理无创通气的常见问题与处理面罩漏气：面罩漏气：增加固定带拉力、粘贴胶布、降低通气压力面部压迫性损伤：面部压迫性损伤：选择优良面罩、间断使用胃胀气：胃胀气：降低压力、置胃管刺激性结膜炎：刺激性结膜炎：防止面罩漏气幽闭恐惧症：幽闭恐惧症：加强教育、观察其他患者的使用，增加自信心气压伤：气压伤：合并肺大疱患者，控制通气压力无创通气的成功指征无创通气的成功指征 病人感觉舒适，同步满意病人感觉舒适，同步满意 呼吸频率下降呼吸频率下降 潮气量增加潮气量增加 心率下降心率下降 PaOPaO2 2升高，升高，SpOSpO2 290%90%上机上机1-21-2小时后，小时后，PaCOPaCO2 2改善改善 无创通气的失败指征无创通气的失败指征l病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善l出现新的症状或并发症出现新的症状或并发症l患者严重不耐受患者严重不耐受l血流动力学不稳定血流动力学不稳定l意识状态恶化意识状态恶化 无创正压通气失败发生率及其危害无创正压通气失败发生率及其危害n判断标准：如前所述判断标准：如前所述发生率：发生率：5%5%60%60%nNPPVNPPV失败是患者死亡的独立危险因素失败是患者死亡的独立危险因素尤其对于急性呼吸衰竭可信区间（）尤其对于急性呼吸衰竭可信区间（）Intensive Care Med 2006,32:17561765.BMC Pulmonary Medicine 2014,14:19Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure outside clinical trials:experience at the Massachusetts General Hospital.outside clinical trials:experience at the Massachusetts General Hospital.Crit Care Med 2008;36(2):441-447.NPPV失败率NPPV失败患者的病死率急性低氧性呼吸衰竭拔管后呼吸衰竭非慢阻肺患者低通气慢阻肺急性加重心源性肺水肿NPPVNPPV失败的时间分布失败的时间分布n 立即失败（立即失败（15%15%）1 48 48 小时小时68%15%17%68%15%17%BMC Pulmonary Medicine 2014,14:19患者因素患者因素NPPVNPPV失败的常见原因失败的常见原因-NPPVNPPV应用时机应用时机-呼吸机及其参数设置呼吸机及其参数设置-临床临床NPPVNPPV操作经验操作经验-NPPVNPPV操作场地操作场地-呼吸机的选择呼吸机的选择-无创连接方式的选择无创连接方式的选择-气道湿化问题气道湿化问题-床旁的护理和监护床旁的护理和监护非非患者因素患者因素-NPPVNPPV适应证和禁忌证的把握适应证和禁忌证的把握 -病种的选择病种的选择-病情的把握病情的把握-原发病的治疗原发病的治疗-气道管理气道管理影响影响NPPVNPPV疗效的因素疗效的因素病种病种插管指征插管指征床旁护理床旁护理呼吸机呼吸机参数参数模式模式禁忌证禁忌证病情病情NPPVNPPV成功使用成功使用小结小结n氧疗如同用药一样，应有其指征、具体方法、剂量、疗程、监测其疗效及其不良反应。氧疗如同用药一样，应有其指征、具体方法、剂量、疗程、监测其疗效及其不良反应。nNPPVNPPV用于用于AECOPDAECOPD、心源性肺水肿、气管插管拔管后序贯治疗等，、心源性肺水肿、气管插管拔管后序贯治疗等，可缩短机械通气和住可缩短机械通气和住院时间，减少医疗费用。院时间，减少医疗费用。nNPPVNPPV治疗失败的原因：多种因素综合的结果治疗失败的原因：多种因素综合的结果nNPPVNPPV治疗失败是影响患者病死率的独立危险因素治疗失败是影响患者病死率的独立危险因素n一旦一旦NPPVNPPV治疗失败，立即有创正压通气！治疗失败，立即有创正压通气！标 题 第 你 1 1 标 题 三 h h 章