ARB在心衰中的作用和地位ppt课件

ARB在心衰治疗中的地位在心衰治疗中的地位全球心衰的患病率全球心衰的患病率流行病学调查显示：流行病学调查显示：l成人心衰的的患病率为成人心衰的的患病率为1-2%l70岁以上的老年人患病率岁以上的老年人患病率10%McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.Mosterd A,et al.Heart 2007;93:11371146.心力衰竭流行状况心力衰竭流行状况英国美国患病率1%2%0.5%2%估计的患病人数60万200万每年新诊断的病例数约17万约40万每年的医疗费约3.4亿英镑约70亿美圆中国心衰的患病率中国心衰的患病率(2003年）年）l中国心衰患病率为中国心衰患病率为0.9%，并随着年龄的增长而升高，并随着年龄的增长而升高 顾东风,等.中华心血管杂志2003;31(1):3-6.心衰逐渐成为最重要的心血管病症心衰逐渐成为最重要的心血管病症l目前全球心衰患者的数量高达目前全球心衰患者的数量高达2250万万l并且仍以并且仍以每年每年200万万的速度递增的速度递增l5年年存活率存活率与与恶性肿瘤相仿恶性肿瘤相仿姜红,等.中国医学前沿杂志:2010;2:1-5.疾病进展标志物疾病进展标志物（UAE，LAD，BNP，hsCRP，LVH）早期干预可以逆转疾病进展早期干预可以逆转疾病进展早期干预可以预防疾病显现早期干预可以预防疾病显现更新：增加代谢二字更新：增加代谢二字心血管代谢危险因素心血管代谢危险因素强调靶器官损强调靶器官损害为疾病进展害为疾病进展期并详细分类期并详细分类新增：新增：疾病显现期疾病显现期心血管疾病和事件心血管疾病和事件无症状或体征阶段无症状或体征阶段亚临床靶器官损害阶段亚临床靶器官损害阶段早期临床表现阶段早期临床表现阶段疾病进展显示阶段疾病进展显示阶段终末期终末期终末期心血管终末期心血管及肾脏疾病及肾脏疾病死亡死亡MIPAD卒中卒中CHF肾功能不全肾功能不全肾小球滤过率肾小球滤过率降低降低房颤房颤HF-PEF炎症炎症纤维化纤维化心脏心脏/血管重塑血管重塑内皮功能障碍内皮功能障碍糖代谢异常和糖代谢异常和糖尿病糖尿病高血压高血压肥胖肥胖血脂异常血脂异常吸烟吸烟时间时间心血管病事件链心血管病事件链Volpe M et al.Blood Pressure 2010;19:273-277Blood Pressure.2010;19:273HF-PEF：左室射血分数正常的心衰、MI：心肌梗死、PAD：外周动脉疾病、CHF：慢性心力衰竭全球肥胖的流行趋势全球肥胖的流行趋势Swinburn BA,et al.Lancet 2011;378:804-814全球肥胖的流行趋势全球肥胖的流行趋势Finucane MM et al.Lancet,2011;377:557过去过去30年全球糖尿病患病率变化年全球糖尿病患病率变化Danaei G,et al.Lancet,2011;378:31-39美国冠心病发病的变化趋势美国冠心病发病的变化趋势Omapatrilat对心衰预后的影响对心衰预后的影响Packer M et al.Circulation,2002;106:920-926血管性水肿发生率（%）Omapatrilat5.54%Kostis JB,AJH 2004;17:103-1112.17%血管加压素血管加压素V2受体拮抗剂受体拮抗剂托伐普坦治疗心衰的研究结果托伐普坦治疗心衰的研究结果Konstam MA et al.JAMA,2007;297:1319-31RASi治疗舒张期心功能不全的汇总分析治疗舒张期心功能不全的汇总分析Shah RV,et al.J Card Fail 2010;16:260-671.03舒张性心衰的药物治疗舒张性心衰的药物治疗目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低HF-PEF患者的发病率和死亡率患者的发病率和死亡率利尿剂象治疗利尿剂象治疗HF-REF一样，被用于控制钠水潴留一样，被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿，并缓解呼吸困难和水肿充分治疗高血压和心肌缺血也是很重要的充分治疗高血压和心肌缺血也是很重要的两项很小（每项两项很小（每项30例）的研究显示，限制心率的例）的研究显示，限制心率的钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米可改善这些患者的）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状运动能力和症状-阻滞剂也可用于控制阻滞剂也可用于控制HF-PEF并并AF患者的心室率患者的心室率 McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.IvabradineIvabradine对慢性心衰病人预后的影响对慢性心衰病人预后的影响（SHIFTSHIFT研究）研究）在慢性心衰病人中开展随机双盲安慰剂对在慢性心衰病人中开展随机双盲安慰剂对照研究，在照研究，在3737国国677677个中心入选个中心入选1818岁以上经岁以上经规范治疗的稳定的心衰病人规范治疗的稳定的心衰病人65586558例，例，心率心率7070次次/分分，32683268例入例入IvabradineIvabradine组，组，32903290例入安慰剂组；例入安慰剂组；IvabradineIvabradine从从5mg,bid5mg,bid到到7.5mg,bid;7.5mg,bid;主要终点包括主要终点包括CVDCVD死亡或心衰住院死亡或心衰住院Swedberg K et al.Lancet 2010;376:875IvabrdineIvabrdine治疗心力衰竭（治疗心力衰竭（SHIFT)SHIFT)研究研究Swedberg K et al.Lancet 2010;376:875Swedberg K et al.Lancet 2010;376:875IvabrdineIvabrdine治疗心力衰竭（治疗心力衰竭（SHIFT)SHIFT)研究研究Swedberg K et al.Lancet 2010;376:875Swedberg K et al.Lancet 2010;376:8754周(41mg)6周(80mg)8周(151mg)基线基线2周(21mg)2周(17mg)4周(32mg)6周(64mg)8周与 3月(76mg)心率(次/分)美托洛尔控释片剂量65707580850501001502003 月(192mg)小剂量组大剂量组Wikstrand J et al.for the MERIT-HF Study Group.In preparation.随访月百分比036912151820151050安慰剂美托洛尔p=0.0096降低危险=44%安慰剂美托洛尔p=0.0067降低危险=36%百分比低剂量组低剂量组每每3个月随访个月随访(n=1016)高剂量组高剂量组每每3个月随访个月随访(n=2635)随访月201510500369121518Wikstrand J et al.for the MERIT-HF Study Group.In preparation.随访月百分比0369121518安慰剂美托洛尔p=0.001安慰剂美托洛尔p=0.019百分比低剂量组低剂量组 每每3个月随访时个月随访时(n=1016)高剂量组高剂量组 每每3个月随访个月随访(n=2635)随访月0369121518降低危险=55%降低危险=38%036912036912Wikstrand J et al.for the MERIT-HF Study Group.In preparation.低剂量与高剂量低剂量与高剂量ACEi对心衰总死亡的影响对心衰总死亡的影响Packer M,et al.Circulation,1999;100:2312-18HR=0.92,P=0.128低剂量与高剂量低剂量与高剂量ACEi对心衰总死亡或再住院的影响对心衰总死亡或再住院的影响Packer M,et al.Circulation,1999;100:2312-18HR=0.88,P=0.002CHARM替代研究主要结果替代研究主要结果 CV death or CHF hospitalisation0123years01020304050PlaceboCandesartan%HR 0.77(95%CI 0.67-0.89),p=0.0004Adjusted HR 0.70,p0.0001Number at riskCandesartan 1013929831434122Placebo 10158877984271263.5406(40.0%)334(33.0%)RR 23%Captopril00.050.10.150.20.250.3061218243036Probability of EventVALIANT研究主要结果研究主要结果Pfeffer,McMurray,Velazquez,et al.N Engl J Med 2003;349：1893Valsartan 490944644272400726481437357MonthsValsartan vs.Captopril:HR=1.00;P=0.982Valsartan+Captopril vs.Captopril:HR=0.98;P=0.726Captopril 490944284241401826351432364Valsartan+Cap 488544144265399426481435382ValsartanValsartan+CaptoprilELITE II研究研究 Pitt B,et al.,Lancet 2000;355:158287.60岁，NYHA II-IV，EF40%入组前3个月内无ACEI治疗7天标准治疗(地高辛/利尿剂)、受体阻滞剂卡托普利 50mg,tidN=1574氯沙坦 50mg,qdN=1578主要终点：全因死亡次要终点：心源性猝死和/或复苏成功的心脏骤停其他：全因死亡/住院 安全性和耐受性中位随访：555天ELITE II研究：研究：氯沙坦与卡托普利疗效相当，但统计效率不够氯沙坦与卡托普利疗效相当，但统计效率不够Pitt B,et al.,Lancet 2000;355:158287.ELITE II研究：研究：氯沙坦耐受性优于卡托普利氯沙坦耐受性优于卡托普利Pitt B,et al.,Lancet 2000;355:158287.*p0.001*芦沙坦对芦沙坦对RAS系统抑制的量效关系系统抑制的量效关系Gottlieb SS,et al.Circulation;88:1602-09HEAAL研究研究背景：背景：ARB有效治疗心衰，但其剂量与临床转归的关有效治疗心衰，但其剂量与临床转归的关系仍未知系仍未知目的：目的：比较高剂量比较高剂量(150mg)与低剂量与低剂量(50mg)氯沙坦对氯沙坦对于心衰患者临床转归的影响。于心衰患者临床转归的影响。设计：设计：多国、多中心、随机、双盲研究多国、多中心、随机、双盲研究 Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.150 mg qdHEAAL研究：研究方案研究：研究方案筛查开放调整随访2周50 mg qd100 mg qd50 mg qd+P1周1周(1周)氯沙坦 12.5 mg-25 mg qd随机化50 mg qd+P50 mg组组150 mg组组 Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.HEAAL研究：研究：患者入选患者入选/排除标准排除标准入选标准：入选标准：NYHA II-IV级心力衰竭级心力衰竭 LVEF 40%不能耐受不能耐受 ACEI排除标准：排除标准：已知不能耐受已知不能耐受 ARBs 收缩压收缩压BP 90 mm Hg 心肌炎、心包炎或心肌炎、心包炎或 或瓣膜狭窄性疾病或瓣膜狭窄性疾病 研究开始前研究开始前12周内发生周内发生MI，不稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛，PTCA 研究开始前研究开始前12周内发生周内发生CVA或或TIAKonstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.HEAAL研究：患者基线特征研究：患者基线特征 Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048 氯沙坦氯沙坦 150 mg(N=1921)氯沙坦氯沙坦 50 mg(N=1913)年龄，平均（岁）64.464.1性别（%男性）69.770.7心房颤动（%）27.928.0缺血性心脏病（%）63.664.6高血压(%)59.859.7糖尿病(%)31.031.6NYHA 分级(%II/III/IV)69/30/170/30/1射血分数，平均(%)31.631.6血清肌酐(mg/dL)1.21.1ARB(筛查时)(%)77.276.2-阻滞剂(%)72.371.9利尿剂(%)76.9 75.6醛固酮拮抗剂(%)37.9 38.4 HEAAL研究：研究：患者随访时间及药物用量患者随访时间及药物用量氯沙坦氯沙坦 150 mg(N=1921)氯沙坦氯沙坦 50 mg(N=1913)中位随访时间 (年)*4.74.7停药(%)28.327.3因不良反应停药(%)7.77.0平均剂量(mg/日)*128.945.6*随访=从随机分配到研究结束或达到终点时的时间*包含不用药时间 Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.HEAAL研究：主要研究终点研究：主要研究终点主要终点：主要终点：全因死亡或因心力衰竭住院全因死亡或因心力衰竭住院次要终点：次要终点：所有原因导致的死亡或因心血管疾病住院所有原因导致的死亡或因心血管疾病住院其它预设结果其它预设结果 死亡死亡 死亡或死亡或全因入全因入院院 心血管性死亡心血管性死亡 全因入院全因入院 因因心血管心血管疾病入院疾病入院 因心力衰竭因心力衰竭入入院院 NYHA与基线相比改变与基线相比改变Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.HEAAL研究：生存分析曲线研究：生存分析曲线50012345010203040首次事件发生的患者百分比（%）氯沙坦 50 mg氯沙坦 150 mg氯沙坦 150 mg氯沙坦 50 mg有风险的患者数风险比:0.90,p=0.0271646 1683 1421 1492 1275 1343 1126 1205 644 711 Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.HEAAL研究：主要结果研究：主要结果氯沙坦氯沙坦 150 mg(N=1921)氯沙坦氯沙坦 50 mg(N=1913)HR(95%CI)P值值例数发生率*例数发生率*全因死亡或因心衰入院82811.188912.40.90(0.82-0.99)0.027全因死亡或因心血管疾病入院103715.6108517.00.92(0.85-1.01)0.068全因死亡6357.66658.20.94(0.84-1.04)0.24因心衰入院4506.05037.00.87(0.76-0.98)0.025因心血管疾病入院76211.582612.90.89(0.81-0.98)0.023*每100患者-年Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.HEAAL研究：次要结果研究：次要结果氯沙坦氯沙坦 150 mg(N=1921)氯沙坦氯沙坦 50 mg(N=1913)HR(95%CI)P值值例数发生率*例数发生率*全因死亡或全因入院123721.6126922.80.95(0.88-1.03)0.24心血管死亡4485.44785.90.92(0.81-1.05)0.20全因入院107918.8109719.70.96(0.89-1.05)0.38心血管死亡或因心血管疾病入院94214.2100315.70.91(0.83-0.99)0.034心血管死亡或因心衰入院6989.377110.70.88(0.79-0.97)0.011*每100患者-年 Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.HEAAL研究：研究：NYHA分级的变化分级的变化Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.未调整未调整死亡死亡P=0.015调整死调整死亡亡P=0.013HEAAL研究：亚组分析结果研究：亚组分析结果 Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.HEAAL研究：不良事件发生率研究：不良事件发生率p=0.20p=0.65P0.22 Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.HEAAL研究结论研究结论HEAAL是第一个调查是第一个调查HF患者中患者中ARB与临床结与临床结局的剂量反应关系的研究局的剂量反应关系的研究与与50mg/天相比，氯沙坦天相比，氯沙坦 150mg/天能够降低天能够降低所有原因导致的死亡或因所有原因导致的死亡或因HF住院的联合终点住院的联合终点尽管尽管150mg/天组低血压、高钾血症和肾功能天组低血压、高钾血症和肾功能损害的发生率高于损害的发生率高于50mg/天组，但引起的临床天组，但引起的临床相关性不良事件的总发生率较少相关性不良事件的总发生率较少 Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.心衰的诊断与处理指南心衰的诊断与处理指南2012年年ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南南 McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.慢性收缩性心衰的药物治疗慢性收缩性心衰的药物治疗对所有EF40%的患者，除了-阻滞剂外，推荐用ACEI降低心衰住院和早亡的危险AIAI对所有EF40%的患者，除了ACEI（如不能耐受则用ARB）外，推荐用-阻滞剂降低心衰住院和早亡的危险AI对所有尽管用了ACEI（或不能耐受ACEI用ARB）和-阻滞剂治疗，仍有持续症状（NYHA II-IV 级）EF35%患者，推荐用MRA以降低心衰住院和早亡的危险McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.慢性收缩性心衰的药物治疗慢性收缩性心衰的药物治疗ARB被推荐用于症状性被推荐用于症状性(NYHA IIIV级级)收缩性心衰的其它治疗收缩性心衰的其它治疗 推荐推荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平ARB对EF40%且因咳嗽不能耐受ACEI的患者，推荐使用（还应接受-阻滞剂和MRA）以降低心衰住院和早亡危险IA对EF40%（NYHA II-IV级）、且尽管用了ACEI和-阻滞剂仍持续存在症状、不能耐受MRA的患者，推荐使用以降低心衰住院危险IA McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.慢性收缩性心衰的药物治疗的循证剂量慢性收缩性心衰的药物治疗的循证剂量药物类别药物类别药物名称药物名称起始剂量起始剂量(mg)目标剂量目标剂量(mg)ACEI卡托普利6.25 tid50 tid依那普利2.5 bid10-20 bid赖诺普利2.5-5.0 od20-35 od雷米普利2.5 od5 bid群多普利0.5 od4 od阻滞剂比索洛尔1.25 od10 od卡维地洛3.125 bid25-50 bid美托洛尔(CR/XL)12.5/25 od200 od奈必洛尔1.25 od10 odMcMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.慢性收缩性心衰的药物治疗的循证剂量慢性收缩性心衰的药物治疗的循证剂量药物类别药物类别药物名称药物名称起始剂量起始剂量(mg)目标剂量目标剂量(mg)ARB坎地沙坦4 或 8 od32 od缬沙坦40 bid160 bid氯沙坦50 od150 odMRA依普利酮25 od50 od螺内酯25 od25-50 odMcMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.总总 结结心衰逐渐成为最重要的心血管病症心衰逐渐成为最重要的心血管病症2012 ESC心衰指南明确指出：心衰指南明确指出：AECI(或或ARB)是有心衰症状（是有心衰症状（NYHA心功能心功能II-IV级）及左室级）及左室收缩功能不全患者高血压治疗首选药物收缩功能不全患者高血压治疗首选药物HEAAL研究进一步研究进一步验证了验证了ARB治疗心衰的益治疗心衰的益处处，为选用氯沙坦治疗心衰提供了有力证据为选用氯沙坦治疗心衰提供了有力证据HEAAL研究研究证实对于同样的证实对于同样的ARB，大剂量，大剂量较较小剂量小剂量有益作用有益作用更强，更强，病情尚不严重的病情尚不严重的NYHA心功能心功能级患者可耐受大剂量氯沙坦治疗级患者可耐受大剂量氯沙坦治疗谢谢！谢谢！