外周静脉植入PICC

外周外周静脉植入静脉植入 中心中心静脉静脉导管导管 PICC的定义 由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管、其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉。从而为患者提供中、长期静脉输液的治疗。PICC 简 介PICC是一种经过外周静脉插入中心静脉导管，它简化了中心静脉穿刺的过程和降低了中心静脉穿刺的风险，延长了导管的留置时间。中心静脉导管专利的柔软尖端专利的柔软尖端 防污染推送套架防污染推送套架水止卡片水止卡片 固定翼固定翼 透明延长管透明延长管固定夹固定夹蝶型粘贴蝶型粘贴导管刻度导管刻度中心静脉导管的分类 经周围静脉插入中心静脉导管：多由上臂头静脉、贵要静脉、肘正中静脉等处插入中心静脉。PICC适应症需要间断的、不规则的液体治疗需要中、长期保持静脉通道的病 人如化疗、持续输液等。多种药物同时输入治疗的病人 （2腔导管）PICC适应症 颈、胸部手术的病人 需要经常测量中心静脉压力的病 人 需要输入高渗、刺激性药物的病 人，如完全胃肠外营养。PICC适应症p 需要静脉保护病人；p 外周静脉限制的病人；p 20-30周的早产儿（极低体重儿1.5 ）；PICC适应症p家庭静脉治疗的病人p需反复输血或血制品，或反复采 血的患者PICC禁忌症&严重出血性疾病&有静脉血栓形成史&穿刺侧有血管外科史或外伤(动 静脉分流术)PICC禁忌症&外周静脉不能确认&乳房切除术（患侧肢体）&硬化静脉；不完整的静脉；PICC禁忌症 不完整的皮肤 穿刺部位有感染或损伤。穿刺侧有放射治疗史、血栓形成史 患者顺应性差静脉的特点(贵要）静脉：优点：1.上臂最粗最直的通路；2.上臂与身体成90度角时，更容易穿刺；3.静脉瓣少。贵贵 要要 静静 脉脉静脉的特点 缺点：1.位置远离中线，使插入和护理困 难；2.只有很短的一段血管能够触摸到。3.但有碍活动,经过腋窝容易造成输液 不畅静脉的特点（肘正中）静脉：优点：1.易于穿刺和护理；2.是肘窝部最粗、最突出的血管。肘正中静脉肘正中静脉静脉的特点 缺点：1.不同病人之间解剖差异较大；2.由于静脉瓣的存在，放置导管有一 定难度。静脉的特点（头）静脉：优点：1.易于穿刺放置和护理；2.容易触摸和定位。头头 静静 脉脉静脉的特点 缺点：1.血管先粗后细且扭曲；2.汇入头静脉时呈一定的角度，可能 导致导管推进困难。且导管易反折 入腋静脉或颈静脉 3.在前臂以下血管腔比较狭窄。穿刺点(首选右侧(首选贵要静脉(次选肘正中静脉(末选头静脉(穿刺进针点：肘静脉下2-3厘米处 准备u用物准备：1.治疗盘内盛PICC导管（45cm长度，可撕裂套管针）条，2.治疗巾条，3.10cm注射器支，4.棉枝支，5.碘伏各瓶，6.纱布数块，7.胶布卷，8.止血带条，9.无菌手套副，10.肝素帽个，11.稀释的肝素液ml准备u病人准备：向病人解释操作的目的，以取得病人的配合确定导管位置 PICC导管末端位置有两处,经贵要静脉、正中静脉、头静脉穿刺后,沿静脉走向分别可到达上腔静脉和锁骨下静脉。测量导管留置长度F将上肢从躯干部向外展大约45到90度 角。从穿刺部位开 始，沿着准备通过 导管的静脉测量距离。即右上肢穿刺 点至右胸锁关节长度，然后垂直向下 反折继续量至第三肋间隙（相当于右 心房开口处）。操作Z 穿刺侧臂下铺治 疗巾，常规皮肤消毒,范围大8cmZ病人平卧，上臂外展0900操作Z扎止血带,戴手套,穿刺角度20度,见回血后压低角度再进针少许以确保导管尖端进入到静脉里。操作Z 松开止血带,用左手食指压住穿刺针,食指和大拇指压住针栓,右手撤出针芯.操作Z右手送导管头端入套管,动作要轻.操作Z当导管进入30cm左右时,退出导管外套,撕开套管,并继续轻柔缓慢地送导管。操作Z 当导管进入约40cm长度时,用蝴蝶结固定导管栓,抽出导丝。Z 用10cm注射器抽吸NS5ml,回抽血后再冲洗管腔,上肝素锁,用稀释肝素液正压封管。操作Z撤掉治疗巾,再次用0.5%碘伏消毒穿刺口,覆盖纱布用胶布固定。Z向病人交代注意事项，Z整理用物,拍X光片以确定导管位置。PICC穿刺的全过程穿刺时注意事项L 评估病人L 穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在 疤痕及静脉瓣处穿刺L 做好解释工作，使病人放松，以确保穿刺时 静脉的最佳状态L 穿刺进针角度约为20-300，直刺血管，见 回血后降低角度进针少许，再送套管穿刺时注意事项L 插管过程中，不能强行送入导管，不能将导 入针重新回插导入鞘L 不能用 镊子过紧钳夹导管，不能用力撤导 丝L 注意避免穿刺入动脉，尤其18个月的幼儿L 穿刺时避免损伤静脉内膜/外膜，以免发生 机械性静脉炎或渗透穿刺时注意事项L 退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖 端加压后再撤出针芯L 有出血倾向的病人要小心，注意加压止血 对免疫力低下的病人应严密观察可能出现并发征及风险出血感染栓塞脱管损伤周围组织器官:如神经血管插管失败出出 血血感感 染染栓栓 塞塞脱脱 管管插管失败插管失败损伤周围组织器官损伤周围组织器官可能出现的并发症及风险可能出现的并发症及风险置管后的护理 置管当天常规针眼处无菌小纺纱包扎压迫止血,并嘱患者制动穿刺上肢,以减轻穿刺眼出血,次日穿刺处消毒,更换3M透明敷料贴.置管后的护理 应严格无菌操作,保持穿刺点清洁干燥,穿刺部位每周常规换药2次,并视 穿刺点情况随时更换敷料,经常检查穿刺点有无分泌物或红肿,体外管道有无回血,如有回血及时冲管,防止细菌的滋生,肝素帽每周至少更换1次.置管后的护理保持局部清洁干净的具体措施:如洗澡时用保鲜薄膜包裹穿刺上肢,避免浸湿敷料:观察体外管道长度,避免管道脱出等;观察穿刺点有无分泌物或红肿等感染征象.置管后的护理 防止管道滑脱避免穿刺肢体过度活动,选择粘度较好的敷料交叉固定导管,外出时用护腕保护导管,以防止意外牵拉致导管脱出,如有脱出严禁自行插入.伤口护理 注意伤口局部皮肤变化有无红肿热痛，并及时记录,以便次日对照,同时注意导管是否脱出.伤口每日换药一次,如局部有反应每日2-3次.所用局部消毒药为0.5%碘伏,消毒3遍,不脱碘,以便不断有碘离子释放,达到长效消毒作用.当伤口有白色分泌物时需取分泌物做培养.输液器的更换 24小时更换一次,肝素帽每周更换一次需要注意的几个问题保持中心静脉导管通畅 滴速变慢:检查固定,有无打折,或移动.导管不能回血:脱出或导管内有凝血块 如有凝血:可用125u/ml肝素0.1ml或5000 u/ml尿激酶0.1ml封管1小时,回抽药液后用生理盐水反复回抽,直至管道通畅需要注意的几个问题 预防液体泄漏:导管老化,折断或自静脉内脱出时都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏,应立即更换.冲管冲管：每次输液完毕,特别是输脂肪乳,甘露醇等粘度较大的液体或白蛋白及其他血液制品时用生理盐水冲管,一定要彻底冲净管道,防止沉积于管壁阻塞管道,再用稀释的l肝素液35ml正压封管.未输液时每周换药封管2次,如有回血及时冲管,避免血液凝固阻塞管每次输液前将管道内的液体抽出,以避免抗凝剂对患者凝血功能的影响封管封管液浓度：1、10/ml稀释肝素液（一支12500肝素加入1250/ml生理盐水中）：每8小时冲管一次（多用于小孩）2、100/ml稀释肝素液（一支12500肝素加入125ml生理盐水中）：每12小时冲管一次（多用于成人）3、一般50/ml（一支12500肝素加入250ml生理盐水中）封管封管液量：510ml生理盐水，35ml肝素液封管封管方式（SASH）S生理盐水 A药物注射 S生理盐水 H肝素溶液SASH就是在给予肝素不相容的药物/液体前后使用生理盐水冲洗，以避免药物配伍禁忌的问题，而最后用肝素溶液封管，提倡螺旋式冲管方式。封管封管方式：正压封管 在封管时必须使用正压封管技术，以防止血液回流入导管尖端，导致导管阻塞。在注射器内还有最后0.5ml封管液时，以边推注药液边退针的方式，拔出注射器的针头，在封管后以保证管内正压。导管拔除的注意事项拔除时，从穿刺点部位轻轻地缓慢拔除导管，立即压迫止血并涂以抗生素软膏封闭皮肤创口防止空气栓塞。用敷料固定每2448小时换药直至创口愈合测量导管长度，观察导管是否有损伤或断裂导管拔除的注意事项防止出血，如有出血告诉医生及时处理出现静脉炎时湿热敷做好记录置管时常见问题的处理与护理送入导管困难1、静脉比较细小，导管比较粗 2、静脉瓣较多 3、在陈旧性瘢痕处4、静脉血管壁明显硬化 5、遇到静脉分叉处6、体位摆放不当 7、情绪过分紧张 8、送入导管速度过快 送入导管困难5、遇到静脉分叉处6、体位摆放不当 7、情绪过分紧张 8、送入导管速度过快 处理抽回血，若有回血可能有静脉的阻挡。处理：导管后退2cm左右稍稍旋转导管，在推 注生理盐水的同时送管，抽回血不畅可能遇到了静脉分。处理：将导管退出至回血最畅处，重新调整 患者的位置，再尝试送管。处理应暂停操作 合理地调整患者的手臂位置 要求患者尽量放松，避免过分紧张 送入导管时动作缓慢，导管异位穿刺前应准确测量和修剪导管，防止误差 尽量避免选择头静脉穿刺 当导管头部到达患者肩部时，要求患者将头部转向穿刺侧并低头穿刺后推注冰盐水 送入导管不能过快 渗血与血肿穿刺前详细了解患者是否有凝血功能异常、出血倾向、抗凝治疗的用药史穿刺时选择合适的血管穿刺见血后保持针的位置，避免移动 必要时可用弹力绷带、或在穿刺点上方加压沙袋。渗血不止者，24h内适当限制手臂活动。早期尽量避免穿部位过度活动 心律失常在PICC导管置入后患者可能出现心慌、心悸、心律不齐等症状 心律失常原因1：穿刺前，外测量静脉长度不够准确，致使导管末端进入过深，位置到达上腔静脉下端 处理：穿刺前准确测量静脉的长度，合理摆放体位；插管后在X线下确定导管尖端的位置，当导管插入过长时可退出少许。心律失常原因2；既往有心律失常病史 处理：穿刺时注意导管的尖端位置。导管置入到锁骨下静脉，无须到达上 腔静脉。穿刺失败穿刺前做好解释工作 年龄偏大、血管条件较差、血管不充盈、血管分布畸形的患者，操作前应评估血管条件对肘部静脉显露不良者先予以热敷，以充分暴露血管不断总结经验，提高技术水平 留置导管期间常见问题的处理与护理机械性静脉炎原因：1、穿刺针、插管鞘和导管对静脉内膜、静脉 瓣的机械性摩檫刺激 2、选择的PICC导管型号不适合 3、PICC导管材质过硬 4、与选择穿刺的静脉有关，如头静脉易发生 机械性静脉炎 机械性静脉炎主要表现：为沿静脉走向发红、肿胀、发热、疼痛等症状；有时可以出现局部症状。机械性静脉炎预防 1、提高置管人员静脉穿刺的技巧。2、根据静脉血管情况，选择导管的 种类和型 号 3、避免使用带滑石粉的手套直接接触导管 4、尽量使用镊子将导管送入静脉机械性静脉炎处理：若患者出现机械性静脉炎的症状 1、适当抬高患肢 2、给予湿热敷，每天4次，每次2040min,3、并经常做握掌/松拳的活动细菌性静脉炎 原因：与操作者未严格遵循无菌操作原则有关。1、皮肤消毒方法不正确 2、消毒范围过小 3、穿刺时污染导管 4、留置导管期间敷料更换不当 5、肝素帽消毒不严或未及时更换细菌性静脉炎主要表现：1、沿静脉走向红、肿胀、发热、疼痛等症状 2、患者常有寒战、高热等不适。细菌性静脉炎预防与处理：1、操作者严格执行无菌操作技术。2、当患者发生不明原因的寒战、高热时，应 预以拔除导管并做细菌培养。3、应用抗生素。血栓性静脉炎 原因：1、导管的型号选择不当 2、反复的穿刺损伤血管内膜 3、封管技术不佳使血液反流血栓性静脉炎主要表现：置管侧手臂肿胀，疼痛，皮肤颜色、温度 改变 血栓性静脉炎预防与处理：1、提高穿刺水平和封管技术 2、鼓励患者适当活动置管侧的肢体 3、发生血栓性静脉炎时可给予热敷、理疗、溶栓等处理措施，必要时可拔除PICC导 管。穿刺点感染原因：1、未严格遵循无菌操作原则2、皮肤消毒方法不正确3、天气炎热患者出汗较多4、敷料潮湿污染未及时更换5、放疗、化疗免疫力低下6、过敏体质穿刺点感染主要表现 1、红肿2、疼痛3、有脓性分泌物4、全身无明显症状。穿刺点感染预防与处理：1、严格执行无菌操作技术2、按时换药3、敷料污染及时更换4、根据患者的皮肤情况选择合适的敷料5、必要时局部应用抗生素。导管破损原因：1、导管固定方法2、换药不当3、导管接触尖锐物品4、使用快速高压推注泵5、用10ml以下注射器冲洗堵塞的导管导管破损主要表现：发生导管破损后，在冲洗导管时 会从损坏处渗水 导管破损预防：1、正确固定导管2、不在导管处粘贴胶带3、避免接触尖锐物品4、禁止使用10ml以下的注射器冲洗导管5、禁止在做CT和MIR检查时，使用高压注射泵导管破损损修复方法为：末端开放式导管一旦发生导管破损可用相应型号的留置针连接，必要时予以拔除导管；三向瓣膜式导管可更换备用连接器修复导管。导管堵塞原因为：导管弯曲皱折 血块堵塞管腔、药物沉积或脂肪乳剂沉积堵塞管腔。未使用正确封管技术导致血液反流，常见于末端开放式导管置管时。采血后未彻底冲管。导管堵塞主要表现1、无法冲管2、无法抽到回血3、输液速度减慢或停止 导管堵塞预防导管堵塞的方法为：1、采用脉冲式冲管法2、运用正确的封管技术。3、注意药物的配伍禁忌。4、输液结束时、输注脂肪乳剂或血制品后一定要立即用20ml生理盐水采用脉冲式方法冲洗导管。5、不可用重力输液方法来取代脉冲式冲洗导管的方法。拔管困难 原因：1、导管置入时间过长2、静脉壁粘附3、静脉炎、血栓性静脉炎、静脉痉挛4、化学药物对静脉的刺激5、感染、静脉蜂窝组织炎，由于软组织炎症引起肿胀导致拔管阻力6、输注冷注射液7、病人的情绪变化如害怕、紧张可导致血管拔管阻力。拔管困难原因：5、感染、静脉蜂窝组织炎，由于软组织炎症引起肿胀导致拔管阻力6、输注冷注射液7、病人的情绪变化如害怕、紧张可导致血管拔管阻力。拔管困难的处理血管痉挛导致的拔管困难可先稍等再拔，典型的痉挛是由于静脉壁受某种因素的刺激所致。这种痉挛不会持续很久，最终会松弛下来对静脉部位进行2030分钟的热敷后再尝试拔管如果第二次拔管还有阻力，则应将导管固定好1224小时后再次尝试拔管拔管困难的处理在拔管有阻力的导管之前或病人感到拔管时有尖锐的疼痛应用X探知导管目前位置。拔除时应稍用力但用力要均匀拔管时应稍用力但用力要均匀