脑血管疾病及药物治疗

1北医三院药剂科北医三院药剂科 刘芳刘芳2n脑血管疾病已经成为中国人口的脑血管疾病已经成为中国人口的第第2位位死亡原因，死亡原因，目前每年约目前每年约150万万脑血管病脑血管病患者死亡。患者死亡。n中国现有中国现有脑血管病脑血管病患者患者600700万万人，每年新发病人，每年新发病200万万人。人。n在存活的脑血管病患者中，约有在存活的脑血管病患者中，约有四分之三四分之三不同程度不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。n全国每年因本病支出接近全国每年因本病支出接近200亿亿元人民币元人民币。3参考资料参考资料n2005中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南4n概述概述n短暂性脑缺血发作及药物治疗短暂性脑缺血发作及药物治疗n脑梗死及药物治疗脑梗死及药物治疗n脑血管病的并发症脑血管病的并发症*：掌握：掌握 ：熟悉：熟悉 其他：了解其他：了解5n人体最重要的器官，功能复杂，耗能多。人体最重要的器官，功能复杂，耗能多。n人体最脆弱的器官，中断脑血供几分钟人体最脆弱的器官，中断脑血供几分钟就可造成不可逆的伤害。就可造成不可逆的伤害。61.第一躯体运动区第一躯体运动区 8.语言区语言区 6.嗅觉区嗅觉区 3.视区视区 4.听区听区 7.味觉区味觉区 2.第一躯体感觉区第一躯体感觉区 7双侧颈内动脉和双侧椎双侧颈内动脉和双侧椎动脉动脉*Willis环（基底动脉环）环（基底动脉环）占心输出的占心输出的1/5，约，约800ml/分钟分钟8椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑中动脉大脑中动脉颈内动脉颈内动脉大脑前动脉大脑前动脉前交通支前交通支后交通支后交通支910脑动脉侧面观11脑血流调节脑血流调节运动，倒立，高血运动，倒立，高血压等，脑血流仍保持压等，脑血流仍保持800ml/分钟分钟血中二血中二氧化碳增多，或氧分压减少，脑血氧化碳增多，或氧分压减少，脑血管扩张管扩张12脑血管病也称脑卒中脑血管病也称脑卒中 stroke，brain attackn分为分为短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死缺血性缺血性出血性出血性脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑栓塞脑栓塞脑血栓形成脑血栓形成13脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血14:70%动脉粥样硬化；动脉粥样硬化；其它其它:炎症炎症、外伤外伤、肿瘤、血液成分的改变肿瘤、血液成分的改变等；等；:高血脂高血脂、高血糖高血糖、红细胞增多症红细胞增多症、白白血病等；血病等；:血小板减少血小板减少、血友病血友病、DIC等；等；:高血压高血压，收缩压或舒张压增高和脑血收缩压或舒张压增高和脑血管病危险性成线性关系；低血压；管病危险性成线性关系；低血压；心功能不全心功能不全15：年龄年龄 遗传遗传：高血压高血压 糖尿病糖尿病 心脏病心脏病 高血脂高血脂 颈动脉狭窄颈动脉狭窄：吸烟吸烟 饮酒饮酒 肥胖肥胖 药物药物 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 1617高血压高血压n高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素*。n脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。密切的关系。n在控制了其他危险因素后，收缩压每升高在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加脑卒中发病的相对危险增加49%；舒张压每增加舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加，脑卒中发病的相对危险增加46%。18心脏病心脏病n各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。n无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高的危险都要比无心脏病者高2 倍以上。倍以上。n对缺血性卒中而言，高血压性心脏病和冠心病者对缺血性卒中而言，高血压性心脏病和冠心病者其相对危险度均为，先天性心脏病为。其相对危险度均为，先天性心脏病为。n心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。循证医学研究资料已经确定对其进行有效的治疗循证医学研究资料已经确定对其进行有效的治疗可以预防卒中的发生。可以预防卒中的发生。19糖尿病糖尿病n糖尿病是脑血管病重要的危险因素。糖尿病是脑血管病重要的危险因素。n流行病学研究表明在糖尿病高发的欧美国家，糖流行病学研究表明在糖尿病高发的欧美国家，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，尿病是缺血性卒中的独立危险因素，型糖尿病型糖尿病患者发生卒中的危险性增加患者发生卒中的危险性增加2倍。倍。n1999 年国内研究发现糖尿病使脑卒中的患病危险年国内研究发现糖尿病使脑卒中的患病危险增加增加2.6 倍，其中缺血性卒中的危险比对照组增加倍，其中缺血性卒中的危险比对照组增加3.6 倍。倍。n脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关。水平以及病情控制程度有关。因此，应重视对糖尿病的预防和控制。因此，应重视对糖尿病的预防和控制。20血脂异常血脂异常n大量研究已经证实血清总胆固醇（大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、）、低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂）升高，高密度脂蛋白（蛋白（HDL）降低与心脑血管病有密切）降低与心脑血管病有密切关系。关系。n近期国内外有不少研究表明，应用他汀近期国内外有不少研究表明，应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。死亡率。21 吸吸 烟烟n经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其主要影响全身血管和血液系统。素。其主要影响全身血管和血液系统。n吸烟是脑卒中的独立危险因素，其危险度随吸吸烟是脑卒中的独立危险因素，其危险度随吸烟量而增加。大量前瞻性研究和病例对照研究烟量而增加。大量前瞻性研究和病例对照研究结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为。度约为。n长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。22饮酒饮酒n人群研究证据已经显示，酒精摄入量对人群研究证据已经显示，酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。但于出血性卒中有直接的剂量相关性。但对于缺血性卒中的相关性目前仍然有争对于缺血性卒中的相关性目前仍然有争议。议。n长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致脑长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致脑梗死的危险因素。梗死的危险因素。23高血压高血压种族种族吸烟吸烟遗传遗传糖尿病糖尿病性别性别高血脂高血脂年龄年龄心脏病心脏病24n：二级预防二级预防n：一级预防一级预防2526Transient Ischemic Attack,TIAn定义定义*：指某一区域脑组织因指某一区域脑组织因血液供应不足导致其功能发生血液供应不足导致其功能发生了短暂的障碍。了短暂的障碍。27n微栓子学说微栓子学说n脑血管痉挛脑血管痉挛 n血高凝状态学说血高凝状态学说28n突然发作突然发作n病程短：病程短：一般1015 分钟，多在1小时内，最长不超过24 小时；n恢复完全：不遗留任何症状和体征恢复完全：不遗留任何症状和体征n易复发，常反复发作易复发，常反复发作29：对侧单肢无力对侧单肢无力，对侧感觉对侧感觉异常和减退，视觉症状异常和减退，视觉症状：眩晕眩晕，猝倒，视力视野症状猝倒，视力视野症状，共济失调共济失调 30n脑部影像学检查多无阳性发现；脑部影像学检查多无阳性发现；n经常发现动脉粥样硬化经常发现动脉粥样硬化，脂质代谢脂质代谢紊乱和血粘度增高的证据。紊乱和血粘度增高的证据。辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA 的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。31恢复足够的脑血流恢复足够的脑血流阻止再发作阻止再发作阻止脑梗死的发生阻止脑梗死的发生32TIA患者发生卒中的危险性患者发生卒中的危险性0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%一个月一个月一年一年五年五年卒中卒中TIA患者患者33n控制危险因素控制危险因素n动脉硬化动脉硬化 n心脏疾患心脏疾患n高血压病高血压病 n糖尿病糖尿病 n高脂血症高脂血症 n颈椎病椎动脉型颈椎病椎动脉型34n抗血小板聚集抗血小板聚集n抗凝治疗抗凝治疗n降纤治疗降纤治疗n改善血循环改善血循环35n在脑血栓形成过程中，在脑血栓形成过程中，血小板参与了主要反应；血小板参与了主要反应；n在血栓形成早期，有抑在血栓形成早期，有抑制纤溶的作用。制纤溶的作用。36药物药物作用作用剂量剂量副作用副作用阿司匹林阿司匹林aspirin 抗血小板抗血小板5 0 3 0 0 mg/d腹泻、胃溃疡、消腹泻、胃溃疡、消化道不适化道不适双嘧哒莫双嘧哒莫dipyridamole 抗 血 小 板抗 血 小 板（和 阿 司 匹（和 阿 司 匹林合用）林合用）200mg缓释缓释片，片，2次次/d消化道不适消化道不适噻氯匹啶噻氯匹啶ticlopidine 抗血小板抗血小板500mg/d腹泻、白细胞减少、腹泻、白细胞减少、皮疹皮疹氯吡格雷氯吡格雷clopidogrel 抗血小板抗血小板75mg/d白细胞减少、血小白细胞减少、血小板增多板增多37抑制血小板环加氧酶，减少血栓素抑制血小板环加氧酶，减少血栓素A2合成合成50300mg/天天，顿服，顿服 CAST研究：研究：150mg/天天对于有心脑血管病史的患者，阿司匹林可有对于有心脑血管病史的患者，阿司匹林可有效地预防效地预防TIA和卒中发作。和卒中发作。注意消化道出血的早期征象，如黑便；注意消化道出血的早期征象，如黑便；把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生；手术把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生；手术前后前后7天停服。天停服。38抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中cAMP增多，后者抑制增多，后者抑制TXA2形成、增加形成、增加PGI2活性。活性。100mg，一天，一天4次。次。单独应用，疗效不明显；和阿司匹林合用，效单独应用，疗效不明显；和阿司匹林合用，效果可能优于阿司匹林单用（欧洲推荐）。果可能优于阿司匹林单用（欧洲推荐）。39干扰干扰ADP诱导的血小板聚合作用诱导的血小板聚合作用250mg，一天，一天2次次在有缺血性脑血管病史的患者中，可有效预防在有缺血性脑血管病史的患者中，可有效预防TIA和卒中发作。血液系统的不良反应和相对较高的费用限和卒中发作。血液系统的不良反应和相对较高的费用限制了其应用。目前噻氯匹啶仅用于阿司匹林治疗失败者，制了其应用。目前噻氯匹啶仅用于阿司匹林治疗失败者，或由于过敏及消化道出血不能耐受阿司匹林，或由于过敏及消化道出血不能耐受阿司匹林，消化道反应；皮疹；出血时间延长；严重，中消化道反应；皮疹；出血时间延长；严重，中性粒细胞减少，用药初期性粒细胞减少，用药初期2个月内应每两周进行个月内应每两周进行1次血常次血常规检查。规检查。40化学结构同噻氯匹啶类似，可抑化学结构同噻氯匹啶类似，可抑制制ADP诱导的血小板聚合作用。诱导的血小板聚合作用。对于预防各种血栓事件，可能比对于预防各种血栓事件，可能比阿司匹林有效性和安全性更高。应用阿阿司匹林有效性和安全性更高。应用阿司匹林无效或不能耐受的患者，可考虑司匹林无效或不能耐受的患者，可考虑选用氯吡格雷。选用氯吡格雷。41n大多数大多数TIA 患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50300mg/d。n也可使用小剂量阿司匹林（也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释）加潘生丁缓释剂（剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），）的复合制剂（片剂或胶囊），2 次次/d。n有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，用氯吡格雷，75mg/d。n如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。规。n频繁发作频繁发作TIA 时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。药物。42 n减少减少TIA发作频率发作频率，防止脑卒中发生防止脑卒中发生n药物药物n肝素钠肝素钠n华法林华法林n低分子肝素低分子肝素n新抗凝新抗凝n双香豆素双香豆素43n抗凝治疗不作为常规治疗。抗凝治疗不作为常规治疗。n对于伴发房颤和冠心病的对于伴发房颤和冠心病的TIA 患者，推患者，推荐使用抗凝治疗荐使用抗凝治疗nTIA 患者经抗血小板治疗，症状仍频繁患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。发作，可考虑选用抗凝治疗。44降纤药物降纤药物可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗:n存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高量明显增高n频繁发作频繁发作45 一部分一部分TIA发作可能和脑血管痉挛有关发作可能和脑血管痉挛有关n n钙通道阻滞剂：脑益嗪钙通道阻滞剂：脑益嗪(Cinnarizine)、氟桂嗪氟桂嗪(Flunarizine)、尼卡地平尼卡地平(Nicardipine)、尼莫地尼莫地平平(Nimodipine)n己酮可可碱己酮可可碱(Pentoxifylline)n氢化麦角碱氢化麦角碱(Dihydroergoxine)46nJS，男，男，55岁，于昨日突感右臂麻木，伴言语不岁，于昨日突感右臂麻木，伴言语不清，症状持续约清，症状持续约15分钟，迅速缓解。无眩晕、恶分钟，迅速缓解。无眩晕、恶心、呕吐等症。高血压病史心、呕吐等症。高血压病史15年。吸烟每日两盒。年。吸烟每日两盒。血压血压165/100mmHg。听诊左颈动脉有杂音，其。听诊左颈动脉有杂音，其余一般内科检查和神经系统检查未见异常。实验室余一般内科检查和神经系统检查未见异常。实验室检 查：，检 查：，H c t 5 1%，血 浆 总 胆 固 醇 浓 度，血 浆 总 胆 固 醇 浓 度275mg/dL。多普勒检查见颈动脉粥样硬化。多普勒检查见颈动脉粥样硬化。n有哪些证据支持有哪些证据支持TIA的诊断；的诊断；n应当采取的治疗措施；应当采取的治疗措施；n可以采用的抗血小板药物。可以采用的抗血小板药物。47 Cerebral Infarction 由于脑供血障碍使脑组织缺血由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺缺氧引起的脑软化。氧引起的脑软化。n脑血栓形成脑血栓形成n脑栓塞脑栓塞48n指颅内外供应脑部的动脉血管壁病变指颅内外供应脑部的动脉血管壁病变的的基础上形成血栓，基础上形成血栓，使血管管腔狭窄，至使血管管腔狭窄，至完全闭塞完全闭塞，引起其供血范围内的脑组织引起其供血范围内的脑组织缺血坏死，产生相应的神经系统症状和缺血坏死，产生相应的神经系统症状和体征。体征。n病因病因：脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化，高脂血症高脂血症，糖糖尿病尿病，高血压高血压(Cerebral Thrombosis)4950n 因栓子经血循环流入而致脑动脉栓塞，因栓子经血循环流入而致脑动脉栓塞，引起相应供血区的脑功能障碍。引起相应供血区的脑功能障碍。n栓子来源：风湿性心脏病左心房壁血栓栓子来源：风湿性心脏病左心房壁血栓脱落；细菌性心内膜炎赘生物脱落；动脱落；细菌性心内膜炎赘生物脱落；动脉粥样硬化斑块和附着物脱落。脉粥样硬化斑块和附着物脱落。5152n缺血半暗区缺血半暗区 及早溶栓可挽救半暗区及早溶栓可挽救半暗区n缺血再灌流缺血再灌流 溶栓有治疗窗，超过治疗窗溶栓有治疗窗，超过治疗窗可能弊大于利可能弊大于利n兴奋性氨基酸毒性兴奋性氨基酸毒性n自由基损伤自由基损伤n细胞内钙超载细胞内钙超载坏死区坏死区半暗区半暗区53缺血半暗区缺血半暗区Ischemic Penumbra nArea of dead tissue54n多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA 发作。发作。n病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。症状可进行性加重或波动。n临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。55n血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。n影像学检查：脑的影像学检查可以直观影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。栓患者、评估继发出血的危险程度。56n越早越好越早越好n分期或动态实施分期或动态实施n个体化个体化57n一般支持治疗：保持水电解质平衡，血一般支持治疗：保持水电解质平衡，血压控制，血糖控制压控制，血糖控制n改善脑循环治疗改善脑循环治疗n神经保护神经保护n抗脑水肿降颅压抗脑水肿降颅压n护理护理n康复康复58卒中单元卒中单元n卒中单元（卒中单元（stroke unit）是指改善住院卒中患）是指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。育、提高疗效的组织系统。n卒中单元的核心工作人员包括临床医师、专业卒中单元的核心工作人员包括临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。和社会工作者。n到目前为止，卒中单元是治疗卒中的最佳方法。到目前为止，卒中单元是治疗卒中的最佳方法。它的效果优于目前所有的治疗方法，包括溶栓、它的效果优于目前所有的治疗方法，包括溶栓、抗凝、抗血小板等。抗凝、抗血小板等。59n急性脑梗死病人血压往往升高急性脑梗死病人血压往往升高n血压升高的生理意义：保证足够的脑灌流血压升高的生理意义：保证足够的脑灌流n需要控制血压的情况需要控制血压的情况n血压过高引起心肾功能不全血压过高引起心肾功能不全n收缩压收缩压200mmHg 舒张压舒张压120mmHgn溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压180mmHg 或舒张压或舒张压105mmHg，则应及时降血压治，则应及时降血压治疗疗60n静脉给药静脉给药的的-阻滞剂或硝普钠阻滞剂或硝普钠n维持治疗可口服维持治疗可口服钙拮抗剂或钙拮抗剂或ACEI类类n降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血易导致脑缺血61n溶栓治疗溶栓治疗rtPA和尿激酶和尿激酶n降纤治疗降纤治疗纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药n抗凝药物抗凝药物 n抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物n血液稀释疗法血液稀释疗法62n年龄年龄1875 岁；岁；n发病在发病在6h以内；以内；n脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，小时，且比较严重（且比较严重（NIHSS 722 分）；分）；n脑脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；密度改变及其他明显早期脑梗死改变；n患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。63禁忌证 n有出血倾向者有出血倾向者n严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者n已口服抗凝药，且；已口服抗凝药，且；48 小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗n 血压：收缩压血压：收缩压180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHgn妊娠妊娠64n静脉静脉n动脉动脉n有选择有选择n及时及时n适度适度65n凝血酶原时间凝血酶原时间 1215秒秒n部分活化凝血活酶时间部分活化凝血活酶时间 2632秒秒n血小板计数血小板计数 100300 109/L66天然：组织中提取天然：组织中提取 人工：基因重组技术人工：基因重组技术 重组人组织型纤溶酶原激活剂重组人组织型纤溶酶原激活剂脑梗死症状发生脑梗死症状发生3小时之内，排除小时之内，排除颅内出血颅内出血症状发生后尽快给予症状发生后尽快给予，最大量，最大量90 mg。先将。先将10%静推，剩余静推，剩余1小时内静滴。小时内静滴。67人肾组织及新鲜尿液中提取人肾组织及新鲜尿液中提取 脑梗死症状发生脑梗死症状发生6小时之内，排小时之内，排除颅内出血除颅内出血100万万IU 150万万IU，溶于生理，溶于生理盐水盐水100200ml中，持续静滴中，持续静滴30min。68溶血性链球菌培养液中提取。溶血性链球菌培养液中提取。不肯定，死亡率高，不推荐使用。不肯定，死亡率高，不推荐使用。69溶栓治疗溶栓治疗n对经过严格选择的发病对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用，无条件采用rtPA 时，可用时，可用尿激酶替代。尿激酶替代。n发病发病36h 的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。治疗，但选择患者应该更严格。n对发病对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位的单位,可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。n超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。70n巴曲酶：东菱克栓酶巴曲酶：东菱克栓酶n降纤酶：蝮蛇克栓酶降纤酶：蝮蛇克栓酶n蚓激酶蚓激酶71n由蛇毒中分离、精制，主要成分为酪氨由蛇毒中分离、精制，主要成分为酪氨酸蛋白酶酸蛋白酶分解纤维蛋白原、抑制血栓形成分解纤维蛋白原、抑制血栓形成给药前测血纤维蛋白原浓度，达给药前测血纤维蛋白原浓度，达400mg/dL以上时使用以上时使用首次首次10BU，以后隔日，以后隔日5BU，共，共3次，次，加入加入100ml生理盐水静滴生理盐水静滴1小时小时72降纤治疗降纤治疗n脑梗死早期（特别是脑梗死早期（特别是12 小时以内）可选小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。应积极降纤治疗。n应严格掌握适应证、禁忌证。应严格掌握适应证、禁忌证。73抗凝治疗抗凝治疗n一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。用抗凝剂。n使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24 小时内使用抗凝剂。小时内使用抗凝剂。74n进展性卒中，神经系统功能缺陷不断恶化可进展性卒中，神经系统功能缺陷不断恶化可考虑抗凝治疗；考虑抗凝治疗；n排除脑出血；排除脑出血；n不适用于大面积缺血性脑梗死。不适用于大面积缺血性脑梗死。75IST研究研究CAST研究研究近近2万例万例中国人群中国人群发病发病48小时内小时内发病发病48小时小时实验组：阿司匹林实验组：阿司匹林300 mg/d对照组：不服用阿司匹林对照组：不服用阿司匹林实验组：阿司匹林实验组：阿司匹林160 mg/d对照组：安慰剂对照组：安慰剂持续持续2周周4周周阿司匹林组患者缺血性卒中复发阿司匹林组患者缺血性卒中复发率显著低于未服阿司匹林组率显著低于未服阿司匹林组阿司匹林组患者缺血性卒中复阿司匹林组患者缺血性卒中复发和死亡的危险显著低于安慰发和死亡的危险显著低于安慰剂组剂组76n多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好尽早（最好48 小时内）开始使用阿司匹小时内）开始使用阿司匹林。林。n溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓24 小时后使用阿司小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。合制剂。n推荐剂量阿司匹林推荐剂量阿司匹林150300mg/d，4 周周后改为预防剂量。后改为预防剂量。77 血浆，白蛋白，低分子右旋糖酐，羟血浆，白蛋白，低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉乙基淀粉可使血粘度降低，脑血流增多，并促进可使血粘度降低，脑血流增多，并促进侧枝循环侧枝循环心衰、心梗；严重高血压；肾衰；正心衰、心梗；严重高血压；肾衰；正进行抗凝治疗进行抗凝治疗n对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后，的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后，78n脑水肿是急重症脑缺血不可避免的后果；脑水肿是急重症脑缺血不可避免的后果；脑水肿又可加重脑缺血脑水肿又可加重脑缺血n渗透性脱水治疗：甘露醇、甘油果糖渗透性脱水治疗：甘露醇、甘油果糖n利尿治疗：速尿、利尿酸利尿治疗：速尿、利尿酸79渗透性脱水剂，静注后，由于血浆渗透性脱水剂，静注后，由于血浆渗透压增高，使组织内水分向血浆内转移，从渗透压增高，使组织内水分向血浆内转移，从而减少脑脊液，降低颅内压；抗自由基作用。而减少脑脊液，降低颅内压；抗自由基作用。n作用快，作用快，20分钟起效，维持分钟起效，维持68小时。小时。20 250ml，4560分钟滴完，每分钟滴完，每68小时一次。小时一次。一般在脑梗死发生后一般在脑梗死发生后2-3天，脑水天，脑水肿高峰期开始使用；重症应及早使用。肿高峰期开始使用；重症应及早使用。80 渗透性脱水剂，果糖可促进脑渗透性脱水剂，果糖可促进脑代谢的改善。代谢的改善。静滴，每次静滴，每次250500ml，每日，每日12次，连续用药次，连续用药12周。周。一般在病情平稳后使用一般在病情平稳后使用81神经保护神经保护剂剂n钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂n兴奋性氨基酸受体拮抗剂兴奋性氨基酸受体拮抗剂n神经介质及其受体神经介质及其受体n改善脑代谢的药物改善脑代谢的药物n抗自由基药物抗自由基药物82n缺血缺血 钙离子内流钙离子内流 细胞钙超载细胞钙超载 平滑肌内皮平滑肌内皮细胞收缩，神经元死亡细胞收缩，神经元死亡n钙超载后果：蛋白质代谢紊乱；脂质代谢紊乱；能钙超载后果：蛋白质代谢紊乱；脂质代谢紊乱；能量代谢紊乱；血管内皮细胞收缩，血脑屏障开放，量代谢紊乱；血管内皮细胞收缩，血脑屏障开放，脑水肿脑水肿阻止钙离子内流，阻断阻止钙离子内流，阻断上述病理过程上述病理过程83直接作用于脑组织，减轻细胞直接作用于脑组织，减轻细胞内钙超负荷；改善脑循环，增加缺血区内钙超负荷；改善脑循环，增加缺血区血流，不引起盗血血流，不引起盗血多数研究认为多数研究认为越早越好，越早越好，不要长期使用不要长期使用84吗啡受体拮抗剂吗啡受体拮抗剂提高脑灌注压，逆转内源性吗啡的提高脑灌注压，逆转内源性吗啡的损害；催醒损害；催醒静注、肌注、静滴静注、肌注、静滴n高血压，心功能不全慎用高血压，心功能不全慎用85n脑蛋白水解提取物脑蛋白水解提取物n胞二磷胆碱胞二磷胆碱n脑复康脑复康n阿米三嗪阿米三嗪n其它：二磷酸果糖（其它：二磷酸果糖（FDP）、）、ATP、细细胞色素胞色素C、辅酶辅酶A、脑复新脑复新86促醒；促进半暗带细胞恢复；促醒；促进半暗带细胞恢复；防止迟发性神经细胞坏死防止迟发性神经细胞坏死增加耗氧，加重脑水肿增加耗氧，加重脑水肿严格掌握适应症，不可滥用严格掌握适应症，不可滥用根据目的而定根据目的而定87n“脑内盗血脑内盗血”n目前观点：急性期不用，因为可加重脑目前观点：急性期不用，因为可加重脑水肿。可用于卒中恢复期及脑动脉硬化、水肿。可用于卒中恢复期及脑动脉硬化、慢性脑供血不足慢性脑供血不足 。88 血管造影证实颈部大动脉有明显狭窄血管造影证实颈部大动脉有明显狭窄或闭塞病变（或闭塞病变（7099），药物疗效差，），药物疗效差，患者一般情况允许者。患者一般情况允许者。n颈动脉内膜剥离术颈动脉内膜剥离术n气囊扩张术气囊扩张术n支架放置术支架放置术89n36小时积极进行溶栓治疗小时积极进行溶栓治疗n溶栓后溶栓后24小时后开始应用抗血小板聚集药小时后开始应用抗血小板聚集药n可酌情应用抗凝、降纤治疗可酌情应用抗凝、降纤治疗n有颅压升高表现者脱水降颅压有颅压升高表现者脱水降颅压n调整血压，改善微循环调整血压，改善微循环n用钙拮抗剂阻止钙离子进入细胞用钙拮抗剂阻止钙离子进入细胞n可用自由基清除剂可用自由基清除剂n可用兴奋性氨基酸受体拮抗剂可用兴奋性氨基酸受体拮抗剂n最好不要用高渗葡萄糖补液最好不要用高渗葡萄糖补液90n及早脱水、降颅压，减轻脑水肿及早脱水、降颅压，减轻脑水肿n继续应用钙拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性继续应用钙拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、改善微循环等治疗氨基酸受体拮抗剂、改善微循环等治疗n可应用改善脑细胞代谢药物可应用改善脑细胞代谢药物n早期康复治疗：语言、肢体被动活动早期康复治疗：语言、肢体被动活动n其它：活血化瘀的中药、促进神经功能恢复其它：活血化瘀的中药、促进神经功能恢复的药物的药物91n抗血小板聚集药改为预防剂量抗血小板聚集药改为预防剂量n继续应用改善组织代谢，促进神经功能恢复继续应用改善组织代谢，促进神经功能恢复的药物的药物n继续康复治疗继续康复治疗 92nPC，男，男，65岁，岁，1小时前突然跌倒在地，小时前突然跌倒在地，有短暂的意识丧失，并出现右侧肢体偏有短暂的意识丧失，并出现右侧肢体偏瘫，言语不能，但可理解指令。查体：瘫，言语不能，但可理解指令。查体：BP 175/105mmHg，粗测视野右侧偏，粗测视野右侧偏盲，右侧上下肢肌力盲，右侧上下肢肌力2级。实验室检查在级。实验室检查在正常范围内。正常范围内。n请给出初步诊断和入院请给出初步诊断和入院48小时内的治疗小时内的治疗方案方案93n颅内高压综合征颅内高压综合征n血压改变血压改变n肺炎及肺水肿肺炎及肺水肿 n血糖改变血糖改变 n吞咽困难吞咽困难 n上消化道出血上消化道出血 n尿失禁与尿路感染尿失禁与尿路感染 n脑卒中后抑郁与焦虑状态脑卒中后抑郁与焦虑状态n心脏损害心脏损害 n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 n水电解质紊乱水电解质紊乱 n深部静脉血栓形成与肺栓塞深部静脉血栓形成与肺栓塞 n脑卒中合并癫痫脑卒中合并癫痫 n褥疮褥疮 n体温异常体温异常94n脑积水脑积水 n脑血管扩张脑血管扩张 n脑水肿脑水肿 n脑血管意外脑血管意外 n颅内占位病变颅内占位病变95n头痛头痛 持续性，阵发加剧，多为前额和双持续性，阵发加剧，多为前额和双额额n呕吐呕吐 喷射性呕吐喷射性呕吐n视乳头水肿视乳头水肿 颅压增高，压迫视神经颅压增高，压迫视神经n脑疝形成：疝入的脑组织及邻近部位血脑疝形成：疝入的脑组织及邻近部位血液循环及脑脊液循环障碍，进一步加剧液循环及脑脊液循环障碍，进一步加剧颅压增高颅压增高 96n病因治疗病因治疗n一般支持：护理、生命体征监测、水电一般支持：护理、生命体征监测、水电解质平衡和营养解质平衡和营养n控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压*n控制高血压控制高血压n防治并发症防治并发症97n甘露醇甘露醇n甘油果糖甘油果糖98n适应症：合并心脏病；脑水肿症状严重适应症：合并心脏病；脑水肿症状严重n药物：药物：n速尿速尿n利尿酸利尿酸99控制水电解质平衡控制水电解质平衡n水过多或钠供给不足可能导致低钠血症，水过多或钠供给不足可能导致低钠血症，使液体进入神经细胞，加重缺血造成的使液体进入神经细胞，加重缺血造成的损伤。另外，低钠血症可引起痉挛，进损伤。另外，低钠血症可引起痉挛，进一步增加代谢需求。一步增加代谢需求。n输液最好不用只含葡萄糖的溶液，不宜输液最好不用只含葡萄糖的溶液，不宜使用低渗性溶液，最好使用等渗性溶液，使用低渗性溶液，最好使用等渗性溶液，如生理盐水。如生理盐水。100高血糖高血糖n半数以上的急性脑血管病患者的血糖均增高，半数以上的急性脑血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。性反应。n高血糖可见于各种类型的急性脑血管病，且其高血糖可见于各种类型的急性脑血管病，且其预后均较血糖正常者差。因此，积极治疗高血预后均较血糖正常者差。因此，积极治疗高血糖对于急性脑血管病的预后起重要作用。糖对于急性脑血管病的预后起重要作用。n当患者血糖增高超过时，应立即给予胰岛素治当患者血糖增高超过时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在以下。疗，将血糖控制在以下。101发热发热n发热为脑血管病的常见并发症之一，出血性脑发热为脑血管病的常见并发症之一，出血性脑血管病约血管病约80%90%有发热，缺血性脑血管病有发热，缺血性脑血管病约约21%40%有发热。有发热。n原因：脑血管病损伤下丘脑体温调节中枢；并原因：脑血管病损伤下丘脑体温调节中枢；并发感染；吸收热；脱水。发感染；吸收热；脱水。n处理：低热主要以物理降温为主，可用冰帽或处理：低热主要以物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴；高热可采用解热药物，冰毯等，也可酒精擦浴；高热可采用解热药物，必要时给予人工亚冬眠。对于感染者应及时合必要时给予人工亚冬眠。对于感染者应及时合理使用抗生素。理使用抗生素。102复习题复习题nTIA治疗原则，抗血小板、抗凝、降纤治疗在治疗原则，抗血小板、抗凝、降纤治疗在TIA中如何应用？中如何应用？nTIA抗血小板聚集药物如何选用？抗血小板聚集药物如何选用？n急性脑梗死溶栓治疗的时机，可以选用的药物？急性脑梗死溶栓治疗的时机，可以选用的药物？n急性脑梗死抗血小板聚集治疗的意义？如何应用？急性脑梗死抗血小板聚集治疗的意义？如何应用？n急性脑梗死何时需进行脱水治疗，治疗的目的是什急性脑梗死何时需进行脱水治疗，治疗的目的是什么，用什么药物？么，用什么药物？n急性脑梗死病人血压高是否必须降压治疗，为什么？急性脑梗死病人血压高是否必须降压治疗，为什么？n病例分析：病例分析：TIA和急性脑梗死和急性脑梗死103