鼻咽癌标志物临床应用专家共识解读

鼻咽癌标志物临床应用专家共识解读鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma , NPC )是我国中部和南方沿海地区高发的头颈部恶性肿瘤，发病总数占全球的一半以上，严 重威胁高发地区人民的生命健康。提高鼻咽癌早期诊断、疗效和预后 判断水平是改善鼻咽癌防治效果的有效途径。早期鼻咽癌对放疗非常敏感，单纯放疗可取得较满意的疗效， 5年生 存率高达95%。但NPC早期症状与鼻咽良性病变相似，早期筛查亦 未广泛普及，早期确诊患者比例不足20% ，绝大多数患者确诊时已 处于中晚期。放化疗联合治疗可取得一定效果，但治疗精准性和特异性欠佳，易产 生较强的副作用，复发进展风险亦较大，总体生存时间骤减 。鼻咽 癌标志物的开发、应用、评价和完善是实现上述目标的关键步骤。因此，中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会鼻咽癌标志物专家委员会基 于国内外相关文献、集国内鼻咽癌临床和基础领域专家力量，整理并 发表了第一版鼻咽癌标志物临床应用专家共识(以下简称共识)， 以期为鼻咽癌早期筛查推广、精准治疗、复发进展预测和提前干预提 供依据，提升鼻咽癌临床整体治疗水平。血浆EBV DNA是目前临床应用最广泛、最成熟的鼻咽癌诊断、疗效 和预后判断标志物非角化鼻咽癌是我国鼻咽癌的主要类型（95%），几乎所有的非角 化鼻咽癌都存在EB病毒（epstein-barr virus，EBV ）感染，EBV参 与鼻咽癌发生和发展全过程，是目前公认的最关键的鼻咽癌致病因 素。重要的是，可直接以外周血为标本检测EBV相关核酸（DNA， RNA ）和抗EBV不同抗原成分抗体，从而检测是否感染EBV病毒及 感染程度。因此，EBV相关分子是理想的鼻咽癌标志物来源，目前已 在临床广泛应用。EBV相关标志物应用价值的深度挖掘也是共识关注 的重点之一。 共识推荐将EBV DNA检测作为鼻咽癌高发地区早期筛查的常规项目。专家解读尽管90%以上的健康成年人存在EBV感染，但主要潜伏感染于B淋 巴细胞内，且不释放游离DNA入血清，所以健康人血浆中EBV阳性 率非常低。但鼻咽癌患者癌细胞可释放短EBV片段进入血液，90% 以上的患者血浆中可检测到EBV游离DNA因此筛查血浆EBV DNA 是实现鼻咽癌早期筛查的可行途径。香港中文大学ALLEN CHAN硏究团队的硏究充分证实了此观点。该 硏究对2次血浆EBV DNA检测均呈阳性的无症状受试者(300/20 174 )进一步行内镜和MRI检查，最后经病理确诊鼻咽癌34例，1 期和口期占比高达71% ( 24/34 )，而检测呈阴性受试者仅1例( 1/19865 ) 1年后确诊为鼻咽癌。未行EBV DNA筛查的对照历史队列中早期鼻咽癌患者比例仅为 20%，且3年无疾病进展生存率显著低于早期筛查确诊患者(70% vs 97% )。血浆EBV DNA在鼻咽癌早期筛查诊断中的敏感度和特异度 分别高达97.1%和98.6%，阳性预测值为11.0%，阴性预测值为 99.995% 。 共识推荐血浆EBV DNA是判断鼻咽癌治疗后肿瘤复发和进展的理想标志物。专家解读鼻咽癌患者的EBV DNA水平与肿瘤进展、分期等呈正相关，治疗效 果理想的患者血浆EBV DNA水平会迅速降低至检测值以下。治疗后 EBV DNA水平恢复或持续升高提示肿瘤进展和复发，且EBV DNA 水平上升的时间早于CT、MRI及PET/CT等判断肿瘤实体进展的影 像学证据时间。有研究比较治疗结束至影像学检查诊断肿瘤局部复发的中位时间与治疗结束至血浆EBV DNA阳性的中位时间发现两者无显著性差异； 但远端转移进展患者两者差异显著，血浆EBV DNA阳性出现的时间 较临床或影像学检查确诊转移进展的时间早3.5 6.0个月。 共识推荐治疗刖和治疗中的血浆EBV DNA水平可作为鼻咽癌治疗方案制定和 调整的依据。专家解读如前所述，血浆EBV DNA水平与鼻咽癌患者的肿瘤状态相关。理论 上治疗前和治疗中血浆EBV DNA水平的动态改变与鼻咽癌患者的治 疗反应相关。硏究显示，只有治疗前血浆EBV DNA1 550 copies/mL的鼻咽癌 患者接受新辅助化疗能显著提高无进展和无远处转移生存率，进一步 细分后发现仅极高危组患者(N23期和EBV DNA4 000 copies/mL )能从新辅助化疗中获益。LIANG等也证实只有治疗前EBV DNA4 000 copies/mL的鼻咽癌 患者能从同步化疗中获得较单独调强放疗更好的疗效。治疗中鼻咽癌 患者血浆EBV DNA的清除速度与疗效密切相关，而血浆EBV DNA 是患者综合治疗方案实时更改、确认以及疗效判断的可靠指标。接受化疗的鼻咽癌患者，首月血浆EBV DNA清除速率高，总体治疗 敏感性和生存率亦更高；反之总体治疗敏感性和生存率更低。因此，首月血浆EBV DNA清除率低的鼻咽癌患者可考虑及时调整治 疗方案，以达到更理想的EBV DNA清除率，从而获得更好的疗效和 预后。 共识推荐综合考虑治疗全程的血浆EBV DNA水平和TNM分期，可更准确判 断预后，为治疗后进展患者进行早期干预提供依据。专家解读硏究显示，鼻咽癌患者治疗刖、治疗中和治疗后的血浆EBV DNA水 平与预后显著相关。治疗前血浆EBV DNA拷贝数越高，治疗后肿瘤 进展越快，死亡率越高。治疗中鼻咽癌患者的EBV DNA水平亦与预后相关，新辅助化疗2个 周期及放疗4周后，患者血浆EBV DNA阳性是无远处转移生存率、 无进展生存率和总生存率的危险因素，74%治疗失败的患者与治疗中 血浆EBV DNA阳性有关。相应地，台疗过程中EBV DNA清除更快、 半衰期短的患者预后更好。治疗后，血浆EBV DNA水平与患者预后高度相关。治疗后68周， 患者血浆EBV DNA水平与无进展生存率、总生存率相关，且危险系 数显著高于治疗前血浆EBV DNA水平。此外，联合血浆EBV DNA水平与TNM分期可显著提高鼻咽癌患者 预后评估效能。硏究显示，基于分类决策树分析方法，整合血浆EBV DNA水平与现 有TNM分期系统得到的鼻咽癌新临床分期标准：R1期(T1N0), RHA 期(T2-3N0 或 T1-3N1 且 EBV DNA2 000 copies/mL), 只皿期(T1-3N2 且 EBV DNA2 000 copies/mL或 T4N0-2 ), R IV期(TanyN3 )每一分期对应的5年生存率依次为100.0%、87.9%、 76.7%、 68.7%和50.4% ，新分期系统能更好地判断和区分不同危险 分层鼻咽癌患者的预后，为提高鼻咽癌精准治疗水平提供了依据。血清EBV相关抗体是鼻咽癌快速筛查、早期诊断、疗效评估和预后判断的有效辅助标志物目前，余血浆EBV DNA外，EBV相关血清抗体是较早进入鼻咽癌临 床筛查和诊断的标志物。常见的EBV血清抗体标志物包括EBV衣壳 抗原IgM抗体(EBV-VCA-IgM ), EBV衣壳抗原IgG抗体(EBV-VCA-IgG )疋BV 衣壳抗原 IgA 抗体(EBV-VCA-IgA )疋BV 早期抗原IgA抗体(EBV-EA-IgA), EBV核抗原IgG抗体(EBV-NA-IgG ), Rta 蛋白 IgG 抗体(Rta-IgG ), Zta 蛋白 IgG 抗体(Zta-IgG )等1 。EBV相关血清抗体检测具有快速、方便等优点，但各抗体产生于EBV 感染不同阶段，单项抗体检测不能同时保证敏感度和特异度，且 EBV 血清抗体在人体内的半衰期较长，即使体内EBV清除后，仍有较长 时间维持在较高浓度，故不能反映EBV病毒载量在体内的变化情况， 降低了其效能 。因此，EBV血清抗体通常作为鼻咽癌快速筛查和辅助诊断标志物。血 清 EBV 抗体亦可制作成快速试纸，适合用于医疗条件相对落后地区 的鼻咽癌筛查。 共识推荐EBV-VCA-IgM、EBV-EA-IgA、Zta-IgG 及 Rta-IgG 可作为鼻咽癌 早期诊断的辅助标志物。专家解读EBV-VCA-IgM和EBV-EA-IgA通常在EBV感染早期出现和升高， 提示EBV近期感染或EBV活跃增殖。在EBV感染早期，血清 EBV-VCA-IgM显著升高，34周后达到高峰，随后逐渐下降，在体 内可持续存在4 8周，具有较高灵敏度及特异度，对诊断EBV急性 感染意义重大。EBV-VCA-IgM与血浆EBV DNA联合检测可提高EBV现症感染诊 断率 。但因此抗体在体内消失快，且因个体免疫反应复杂多样，有 产生延迟或持续缺失的可能，单独检测易漏诊。硏究显示EBV-EA-IgA单独诊断特异度最高达95%，但是抗体滴度 低，敏感度不理想，故常与其他抗体联合应用于鼻咽癌筛查及早期诊 断。另有硏究显示，Zta-IgG及Rta-IgG抗体在鼻咽癌早期升高， 在鼻咽癌早期筛查中具有良好的特异度和敏感度，与其他抗体联用能 进一步提高鼻咽癌早期诊断的特异度和敏感度 。 共识推荐EBV抗体纳米酶层析试纸是医疗及经济条件有限地区进行鼻咽癌筛 选的理想选择。专家解读:目前鼻咽癌血清学检测方法主要有ELISA法和胶体金免疫 （试纸）层析法。ELISA法敏感度和特异度高，且可同时检测多种抗 体，但操作复杂、效率较低，费用较高，对检测设备有要求，不适合 在偏远地区开展鼻咽癌早期筛查工作。胶体金免疫(试纸)层析法简单、快速、无污染，但敏感度较低，假阳性率高，漏诊风险亦较高。基于Fe3O4纳米酶具有磁性和过氧化 物酶活性的特点，将其标记鼠抗EBV-VCA-IgA抗体制成检测探针， 可同时具有EBV相关抗原识别、分离富集和检测信号放大三重功能。因此，EBV抗体纳米酶层析试纸具有敏感度高，操作简单、快速，成 本低等优点，利于大规模开展鼻咽癌筛查与早期诊断工作，尤其对医 疗条件有限的偏远地区开展鼻咽癌筛查具有重要意义。EBV编码的miRNA具有作为鼻咽癌标志物的潜能EBV是首个发现可编码miRNAs的病毒。迄今为止，已鉴定出25 个EBV相关的miRNA前体和由前体产生的48个miRNA成熟体， 分别由 BART( BamHI-A region rightward transcript )和 BHRF1 (BamH I fragment H right ward pen reading frame 1)编码。几乎所有的鼻咽癌患者鼻咽上皮均存在EBV感染，并表达EBV miRNA-BART且鼻咽癌患者血浆中可检测到miRNA-BARTs表达。 因此，EBV编码的miRNAs具备作为鼻咽癌标志物的潜能。 共识推荐EBV编码的miR-BARTs有望成为鼻咽癌新的诊断和预后判断标志 物。专家解读硏究显示鼻咽癌患者血清中BART7-3p、BART 9-3p和BART13-3p 表达水平显著高于正常对照人群，血清EBV miRNAs诊断鼻咽癌效 能明显优于抗EBNA1-IgA血清学以及EBV DNA载量检测，其中 BART13-3p诊断特异度达97.0%。鼻咽癌患者血浆中miR-BART7 和miR-BART13的表达水平亦显著高于正常对照和其他肿瘤患者， 尤其晚期患者其表达水平更高，联合检测miR-BART7和 miR-BART13可检出90%的鼻咽癌患者。检测鼻咽刷片标本的 miR-BART1-5p也是诊断鼻咽癌的有效方式，敏感度为93.5%，特 异度为100.0%，其检测早期鼻咽癌效能明显优于现有检测方法，可 识别血浆EBV DNA和 EBV抗体滴度等检测中的假阴性标本。因此， EBV编码的miR-BARTs有望成为可靠的EBV相关鼻咽癌标志物。EBV以外的标志物除EBV相关标志物外，鼻咽癌发生、发展、治疗和复发进程中的特 异遗传改变、表观遗传改变及影像学改变等特征也是鼻咽癌特异性标 志物开发的重要来源。目前已鉴定到不少具有应用前景的鼻咽癌诊 断、疗效及预后判断候选新标志物，有望进一步提高鼻咽癌诊疗水平。 共识推荐 在鼻咽癌中异常表达的特定 miRNA 或 miRNAs 组合，有望成为鼻 咽癌预后和疗效预测的新标志物。专家解读表观遗传调控异常是肿瘤发生发展的重要原因，其中miRNAs在表观遗传调控中发挥重要作用。肿瘤起始、进展、治疗抵抗及复发等过 程均伴随miRNAs表达改变或直接受miRNAs调控。miRNAs 可经外泌体等囊泡运输或直接以游离的方式被肿瘤细胞分 泌，进入血液循环，成为理想的肿瘤液体活检靶标。研究显示，包含 41 个差异表达 miRNAs 的 miRNA 集可准确区分鼻咽癌与正常鼻咽 组织，miR-93、miR-142-3p、miR-26a、miR-29c、miR-30e 等5 个 miRNA 构成的分子标签可预测鼻咽癌患者的无瘤生存率，该分 子标签结合 TNM 临床分期可将预后预测的准确性由61.0%提高到 70.0% 。miR-154-5p、miR-449b-5p、miR-140-5p、miR-34c-5p 等 4 个 miRNA可用于预测鼻咽癌远处转移。检测血清中miR-22、miR-572、 miR-638 和 miR-1234 等 4 个 miRNA 可预测鼻咽癌患者预后。 miR-9 在鼻咽癌中低表达，其表达水平与鼻咽癌进展呈负相关，可作 为区分原位鼻咽癌和转移鼻咽癌标志物，敏感度为 73.0%，精确性为 74.2%。miR-203和miR-23a则可作为评估鼻咽癌放疗敏感性的标 志物，miR-203和miR-23a低表达与鼻咽癌放疗敏感性及预后呈负 相关。 共识推荐多分子标志物有望用于鼻咽癌预后和疗效预测。专家解读基于鼻咽癌在不同阶段的特异性基因表达谱特征，筛选具有临床应用 价值的多基因组合，是鉴定鼻咽癌新标志物的可行途径。由 13 个基 因构成的分子标签可预测鼻咽癌患者无远处转移生存和同期化疗敏 感性；同时其与N分期、性别、血清LDH和C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP )构建的列线图预后预测模型较单纯N分期可将远处 转移预测的准确性由57.0%提高到 75.0%。同时，基于支持向量机 构建的 1个包含性别和7 个基因构成的鼻咽癌预后分析系统，可较 好预测鼻咽癌患者 5 年疾病特异性生存，能有效区分和预测高风险 和低风险人群。此外，由RKIP、14-3-3。、Maspin、GRP78和TNM 分期构建的积分风险预测模型可有效判断鼻咽癌患者的放疗敏感性， 积分高的患者放疗敏感性较低，预后较差。 共识推荐影像学相关标志物有望用于鼻咽癌诊断和预后判断。专家解读随着生物信息大数据等技术的发展，基于机器学习的影像组学为肿瘤 诊断和预后判断提供了新的数字标志物。影像组学是采用自动化算法 从影像（CT、MRI、PET/CT等）的感兴趣区内提取大量的特征信息 作为研究对象，进一步采用多样化的统计分析和数据挖掘方法从大批 量信息中提取和剥离真正起作用的关键信息，最终用于疾病的辅助诊 断、分类或分级。基于MRI、PET/CT的影像参数分析、多维数据建 模等硏究结果显示，PET/CT新型显影剂68 Ga DOTA-peptide， PET/CT参数IN、SUVmax、MTV等均与鼻咽癌诊断或预后有关， 具有作为诊断和预后判断标志物的潜能。同时，利用机器学习的方法， 基于MRI数据建立预测模型在晚期鼻咽癌预后判断中亦具有良好效 能。总结本共识总结和展望了鼻咽癌标志物的应用和发展方向。得益于技术进 步和硏究深入，血浆EBV DNA及血清EBV抗体等鼻咽癌传统标志 物诊断的效能和临床应用范围得到提高和推广，且还存在较大的提升 空间。与此同时，miRNAs （含EBV编码的miRNA ）、基因、蛋白 及DNA甲基化等新候选鼻咽癌标志物展现出了良好的效能，与EBV DNA等传统标志物具有明显的协同效应，在扩大样本量进一步验证 和修正其效能后，有望进入临床应用，丰富和提高鼻咽癌临床标志物 的选择和效能。以此共识抛砖引玉，相信在基础医学研究者和临床医师的共同实践 下，共识会不断完善，从而规范和推进鼻咽癌标志物研究和临床应用， 提高鼻咽癌的临床诊疗水平。