(02-1)内分泌系统万能公式

内分系统病例分析万能公式主讲人：王彬（北京张博士医考中心医学硕士）（一）下丘脑-垂体病1.垂体腺瘤泌乳素（PRL）腺瘤+生长激素（GH）腺瘤+促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤+促甲状腺激素（TSH）腺瘤+促性腺激素（FSH/LH）腺瘤+核磁共振（MRI）=垂体腺瘤月经稀少/闭经+不育+持续触发泌乳+体重增加（“发胖”）+性欲减退+骨质疏松=闭经-泌乳综合征视力下降+视乳头水肿+视神经萎缩+中线为界的双颞侧视野缺损、偏盲（*）=视神经交叉受压头痛+偏盲型视野缺损+视力下降+海绵窦综合征=垂体肿瘤压迫症状育龄女性+闭经-泌乳综合征+垂体瘤压迫症状=泌乳素（PRL）腺瘤育龄女性+闭经+泌乳+发胖+鞍区磁共振检查（MRI）=泌乳素（PRL）腺瘤青壮年+肢端肥大症+MRI/CT示垂体有肿瘤+血GH（生长激素）、IGF-1=生长激素分泌瘤2.腺垂体功能减退症性腺功能减退+甲状腺功能减退+肾上腺皮质功能减退=腺垂体功能减退症产后大出血+产后无乳汁分泌+低血糖+头痛、视野缺损=Sheehan综合征（希罕综合征、希恩综合征）应激（感染等）+胃肠道症状（严重厌食、恶心、呕吐）+高热、低血糖+神智障碍、休克、昏迷=腺垂体功能减退危象3.中枢性尿崩症突然起病+多尿、烦渴、多饮+喜饮凉饮料或狂饮自来水+禁水试验（）+垂体后叶素试验（尿量）+鞍区MRI有占位=中枢性尿崩症（二）甲状腺疾病1.功能失调（1）功能亢进代谢亢进症（怕热、多汗、多食、体重下降）+多系统兴奋症（烦躁、兴奋、房颤、腹泻、低钾性周期软瘫）+甲状腺弥漫性肿大、血管杂音、震颤+突眼+血清FT3、FT4、TSH=甲状腺功能亢进症甲亢+心律失常（主要为房颤）/心脏扩大/心力衰竭/心绞痛/心梗/二尖瓣脱垂=甲亢性心脏病应激（感染、劳累等）+甲亢症状加重（躁动、兴奋、厌食、恶心、呕吐、脉率、发热）=甲状腺危象应激+甲亢症状加重+脉率120159次/分+体温39度以下=甲状腺危象前期应激+甲亢症状加重（前期+呕吐腹泻、大汗淋漓、谵妄昏迷、抽搐）+脉率160次/分+体温39度以上=甲状腺危象期LL（2）功能低下胎儿期或新生儿期起病+脑发育障碍（严重智力低下、聋哑）+粘液性水肿+生长发育障碍=呆小病成人期起病+代谢降低表现（畏寒、乏力、表情淡漠、反应迟钝、动作缓慢）+粘液性非凹性水肿+记忆力、智力、幻觉+心悸、气短、心动过缓+食欲减退、便秘、性欲减退+T3、T4、FSH=成年性甲减老年人甲减+诱因（寒冷、感染、镇清静麻醉剂）+低体温、呼吸浅慢、心动过缓、血压下降+昏迷、休克、呼吸衰竭=粘液性水肿昏迷2.炎症甲状腺肿大+血T3、T4、TSH+血中多种抗甲状腺抗体（+）+细针穿刺示“大量淋巴细胞”=慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）上感+甲状腺突然胀、痛伴颞部放射+ TPOAb、TGAb滴度+分离现象（基础代谢率略高，而甲状腺摄取131I量）=亚急性甲状腺炎；3.肿瘤流行病学（缺碘）+甲状腺弥漫性肿大（对称、光滑，质软）+后期多发结节+压迫症状=单纯性甲状腺肿颈部圆结节（单发、稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动）+组织学检查有完整包膜=甲状腺腺瘤甲状腺肿块（质硬，不光滑，吞咽时活动度低）+吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑、Horner综合征+穿刺活检=甲状腺癌颈部包块（质硬、无痛、可推动）+融合成团+寒性脓肿、窦道或慢性溃疡=颈淋巴结结核（三）肾上腺疾病 满月脸+水牛背+多毛+多语+多汗+痤疮+精神症状（欣快、失眠、情绪不稳）+易感染=类肾上腺皮质功能亢进征类肾上腺皮质功能亢进征+血皮质醇+24小时尿游离皮质醇(UFC)；小剂量地塞米松抑制试验（-）或过夜地塞米松抑制试验（-）=库欣综合症（糖皮质激素分泌过多）反复出现的肌无力、肌麻痹+下肢软瘫+肢端麻木、抽搐+呼吸机麻痹+补钾后缓解=低钾血症高血压+低血钾症候群+肾上腺CT扫描有腺瘤=原发性醛固酮增多症（原醛症）皮质醇缺乏症（乏力、淡漠、纳差、体重）+醛固酮缺乏症（多饮+稀释性低钠血症）+口腔黏膜色素沉着+血浆总皮质醇、24小时尿游离皮质醇(UFC) =原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）阵发性高血压+24小时尿儿茶酚胺、香草扁桃酸(VMA) +影像学检查=嗜铬细胞瘤（四）胰腺疾病 多尿+多饮+多食+体重=“三多一少”青少年+起病急+“三多一少”+空腹血糖7.0mmol/L=1型糖尿病中老年+肥胖+起病缓+“三多一少” +空腹血糖7.0mmol/L =2型糖尿病糖尿病症状加重+消化道症状+呼吸深大、呼气中有烂苹果味+意识障碍+血糖16.733.3mmol/L=糖尿病酮症酸中毒、中、老年人+糖尿病症状轻+神经精神症状+血糖33.366.6mmol+血钠达155mmol/L以上=高渗性非酮症性糖尿病昏迷交感神经过度兴奋症状（心慌、脉快、出冷汗、手足颤等）+神经低糖症状（头晕、视矇、幻觉、昏迷、抽搐等）+血糖2.8mmol/L =低血糖症（五）代谢疾病 1.水、电解质代谢紊乱 病因临床表现治疗等渗性缺水消化液急性丧失：肠外瘘、大量呕吐体液短期丧失：腹腔感染、肠梗阻、烧伤等；反复大量放胸、腹水等。恶心、厌食、乏力、少尿等；不口渴；舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。消除病因：治疗原发病。补液：平衡盐溶液注意：不宜用等渗盐水大量输入，有导致高氯性酸中毒危险；注意预防低钾血症低渗性缺水消化液持续丢失：反复呕吐、长期胃肠减压；大创面慢性渗液；排钠过度；补水过多。无口渴（轻度）疲乏、头晕、手足麻木；尿Na减少。（中度）上述症状+恶心、呕吐，脉搏细速，血压下降，静脉萎陷，视力模糊，晕倒；尿量少，尿少钠和氯。（重度）神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，昏迷；休克。消除病因：治疗原发病。补液：含盐溶液或高渗盐水。静脉输液原则：先快后慢，分次完成，动态监测，随时调整高渗性缺水（原发性缺水）进水不够：食管癌、高浓度肠内营养液；水分丧失过多：高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法、尿崩症（轻度24）口渴（中度46）极度口渴+乏力、尿少、尿比重增高，唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷，烦躁（重度6）上述症状+躁狂、幻觉、谵妄、昏迷。消除病因：治疗原发病补液： 5葡萄糖溶液低渗的0.45%氯化钠溶液，注意：补液400500ml/丧失体重的1;含每天正常需要量2000ml；补钠+补钾。水中毒（稀释性低血钠）抗利尿激素分泌过多；肾衰：排尿能力下降；机体入水或输液过多。发病急颅高压症状：头痛、嗜睡、躁动、谵妄，昏迷。脑疝的神经定位体征。原发病症状。立即停止水分摄入利尿：渗透性利尿剂（20甘露醇），呋塞米(速尿)2.低钾血症&高钾血症病因临床表现治疗低钾血症长期进食不足；不当利尿，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期钾从肾排出过多；补液时补钾不足；肾外途径丧失：呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等钾向组织内转移：大量输注葡萄糖和胰岛素，代碱、呼碱肌无力：四肢、躯干、呼吸肌，致呼吸困难；软瘫（腱反射减退）；肠麻痹表现：厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失；心脏受累表现：传导阻滞和节律异常；代谢性碱中毒。对因治疗：处理原发病补钾原则：尽量口服，禁用静注；静脉补钾，严格控制（3g氯化钾/升输液）总量控制，分次补钾，密切观察，34天；先晶后胶，见尿补钾。高钾血症入钾太多：大量输库存血；排钾太少：保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）；胞内钾移出：溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以及酸中毒。 低血压表现：皮肤苍白、发冷、青紫； 心脏表现：心动过缓，心律不齐，心搏骤停。心电图：早期T波高而尖，QT间期延长，QRS增宽。确诊：血钾5.5mmol/L高钾血症，立即治疗（1）促使K转入细胞内：碳酸氢钠溶液葡萄糖溶液及胰岛素： 25GS100200ml(糖:正规胰岛素=5g:1U)，（2）阳离子交换树脂（3）透析疗法：（4）对抗心律失常： 10葡萄糖酸钙“苗氏四步法” 酸碱代谢紊乱（酸碱平衡失调） 呼吸：吸入O2, 呼出CO2第一步：CO2反映呼吸（PaCO23545mmHg）原则：PaCO2是反映呼吸的唯一指标 即，PaCO2呼酸PaCO2呼碱第二步：HCO3反映代谢（HCO32227mmol/L）原则：PaCO2正常，HCO3不正常就说明是代谢的问题即，HCO3代碱HCO3代酸第三步：pH值看是否代偿（pH:7.357.45）原则：pH值在范围内代偿 pH值超出范围失代偿第四步：碱剩余反映代谢(BE:-3+3)原则：兜里碱越来越多代碱越欠越多，往负值发展代酸5