纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤的临床特征分析

纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤的临床特征分析贾振杰;施成章【摘要】Objective:To investigate the clinical features, therapeutic method, and prognostic factor of fibrosarcomatous dermato-fibrosarcoma protuberans (FS-DFSP). Methods: Data of 18 FS-DFSP cases treated in the Department of General Surgery, Tianjin Huanghe Hospital between June 2004 and June 2014 were retrospectively analyzed. Research indexes included age, sex, pathogenic site, number of previous unplanned surgeries, tumor size, depth, incisal margin of the last surgical procedure, chemotherapy, relapse and metastasis, and survival time. Univariate and multivariate analyses of the research indicators were conducted in these cases. Results:All 18 patients underwent surgery, and the incisal margins were R0 in 17 cases and R1 in 1 case, with local recurrence in 2 of the 18 cas-es. The patient with R1 incisal margin underwent postoperative radiotherapy. Among all the patients, 12 with tumor base depth and/or largest tumor diameter of5 cm accepted the chemotherapy of mesna, adriamycin, ifosfamide, and dacarbazine, also known as MAID regimen, after surgery. No progression of disease occurred during chemotherapy. After chemotherapy, pulmonary metastasis occurred in 3 of the 12 cases, and pulmonary metastasis with local recurrence existed in 1 case. Two of the 3 patients with pulmonary metastasis were treated with imatinib mesylate, and the therapeutic effect stabilized the disease. Two-year survival rate was 93%, and 5-year sur-vival rate was 79%in total patients.The results of mono-factorial analysis indicated that clinical factors, such as age, sex, pathogenic site, tumor size, depth, recurrence, incisal margin of surgical operation, and chemotherapy, were unrelated to the overall survival (OS) time. The number of previous unplanned surgeries and metastasis are related to OS. The results of multiple factor analysis showed that none of the clinical factors were independent prognostic factors for OS. Conclusion:A thorough removal of tumor can reduce the recur-rence rate, which is the key point in FS-DFSP treatment. Recurrence and metastasis of tumor are significant factors affecting prognosis.%目的：探讨 纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤(fibrosarcomatous dermatofibrosarcoma protuberans，FS-DFSP )的临床特征、治疗方法及预后因素。方法：收集天津市 黄河医院自2004年6月至2014年6月收治的经病理学证实的18例FS-DFSP， 分析包括年龄、性别、部位、既往非计划手术次数、肿瘤大小、深浅、末次手术切 缘、化疗、复发、转移、生存时间等因素。结果： 18例患者均接受手术治疗， 17 例R0, 1例R1,局部复发2例，R1切缘患者术后放疗。12例患者(肿瘤基底深 在、和/或肿瘤最长径cm)术后接受MAID方案化疗，无化疗期间病情进展病 例，化疗结束后病情进展(肺转移) 3例，肺转移伴局部复发1例。 2例接受甲磺 酸伊马替尼治疗，疗效为SD。患者的2年生存率为93% , 5年生存率为79%。单因素分析结果显示性别、年龄、部位、肿瘤大小、深度、复发、手术切缘、化疗 等因素与总生存时间无关，而既往非计划手术次数和转移与总生存时间相关。多因 素分析显示各临床因素均不是总生存的独立预后因素。结论：手术彻底切除肿瘤降 低复发率是治疗FS-DFSP的关键，肿瘤的复发及转移是影响预后的重要因素。期刊名称】中国肿瘤临床年(卷),期】2015(000)014【总页数】5页(P695-699) 【关键词】 皮肤纤维瘤;隆突性皮肤纤维肉瘤;临床特征;预后因素【作 者】 贾振杰;施成章【作者单位】 天津市黄河医院外科 天津市300110;天津市黄河医院外科 天津市300110正文语种】 中 文隆突性皮肤纤维肉瘤(dermatofibrosarcoma protu berans , DFSP )在 1925 年由Hoffman首次命名，系源于成纤维细胞或组织细胞，起源于真皮缓慢生长的 肿瘤1。近来研究表明，瘤细胞表达Vimentin及CD34，电镜观察瘤细胞既 有成纤维细胞的特征，又有一些神经鞘膜细胞的特点，个别病例中发现含有黑素小 体的树突细胞，提示肿瘤尚有可能起源于神经鞘膜细胞2。其临床特点为隆起 的坚实性斑块或结节，皮面微凹，呈色褐或暗红色，周围皮肤为淡蓝或红色。从组 织病理学上一般将DFSP分为：普通型、黏液型、纤维肉瘤型和其他型(含黑色素 细胞、巨细胞成纤维瘤样型、萎缩型和混合型等)3。FS-DFSP由Penner于1951年首次报道，以组织学上出现一定数量的纤维肉瘤样 (fibrosarcomatous , FS )区域为特征，约占DFSP全部的5% 16%。主要特 征包括细胞成分增多、细胞异型性明显、核分裂像增多(5/10HPF )及CD34 (-)4。Hisaoka等5于1998年报道纤维肉瘤分化区域的出现导致了 DFSP的组织学级别增高，不仅提示转移率和局部复发率的提高，同时总体生存时 间(OS )和无疾病进展生存时间(PFS )缩短，认为该生物学特性与纤维肉瘤分 化区域内肿瘤细胞增殖活性较高及P53途径的功能异常相关。有临床研究显示， 与DFSP相比，FS-DFSP的局部复发率及远端转移率显著增加，患者预后不佳6-8。WHO （ 2013年）软组织肿瘤分类虽然将FS-DFSP作为DFSP的一个 亚型进行描述，但将FS-DFSP的生物学行为明确定义为恶性，区别于DFSP的交 界恶性/潜在低度恶性7。目前，对FS-DFSP的治疗仍以手术为主，强调切缘 范围更大（24 cm）,对无法手术或转移的患者予以放化疗及分子靶向治疗等综 合治疗9。FS-DFSP临床相对罕见，既往文献对FS-DFSP的报道也相对少见。本研究回顾性 分析了经病理学确诊的18例FS-DFSP，对其临床特点、治疗及预后进行分析，为 增强临床上对该疾病的认识提供参考。1 材料与方法1.1 临床资料 收集并回顾性分析天津市黄河医院外科自2004年6月至2014年6月共收治经病 理学检查证实18例FS-DFSP （图1）。结合本病例特点并复习文献确立分析的指 标为：年龄、性别、部位、既往非计划手术次数、肿瘤大小、深浅、末次手术切缘、 化疗、复发、转移等因素11。18例患者中男性12例，女性6例；年龄31-71岁，平均年龄47.2岁。原发部 位：四肢6例（大腿4例，小腿2例）躯干12例（胸壁10例，背部1例，臀区 1例）。肿瘤最长径4-23 cm，平均13.5 cm，其中n5 cm 13例,5 cm 5例。 全部患者除1例初诊外，均为外院术后复发并初次至本院就诊。14例术前外院病 理切片会诊，4例手术活检明确诊断。非计划手术次数0-7次，平均2.38次。末次手术至复发时间为3-16个月，平均为9.5个月。全部患者术前均经胸部CT , 上腹及区域淋巴结B超等检查，明确是否出现远端脏器及区域淋巴结转移，18例 患者未见转移。肿瘤区域 CT、MRI 等检查，以肿瘤是否累及筋膜为界确定其深浅， 均各为9例。1.2 治疗方法 18例患者的原发肿瘤均可全部切除并可耐受手术，予以一期手术广泛切除治疗。手术切缘均距肿瘤边缘A3 cm,肿瘤基底累及或侵犯筋膜者，切除筋膜下12 cm肌肉，标记标本长短轴及最深处并送冰冻快速病理检查直至切缘(-)。创面 游离植皮11例，临近皮瓣转位+游离植皮5例，临近皮瓣转位2例。图1 FS-DFSP临床影像学及组织病理学特点Figure 1 Clinical imageologic and histopathological features of FS-DFSPA.Tumor invasion of deep tissues;B.Fibrosarcoma differentiation area inDFSP( H&Ex10)；C.Fibrosarcoma differentiation area inDFSP(H&Ex400);D.Inhomogeneous CD34 staining肿瘤基底深在和/或肿瘤最长径A5 cm的12例患者术后接受MAID化疗方案4 6次。药物包括异环磷酞胺(10 g/m2 )，阿霉素(75 mg/m2 )，氮烯眯胺(250 mg/m2 )，美司钠为异环磷酰胺总量60% 100%。1 例胸壁 FS-DFSP 术后病理基底切缘(+) ，拒绝再次手术后接受术区放射治疗， 先行6MV射线瘤床及肿瘤边缘外5 cm，大野照射5 000 cGy，后缩野追加10M 电子线。术后10个月(末次化疗后4个月)复发，因复发同时出现肺转移，未再 行手术及化疗治疗，行甲磺酸伊马替尼治疗。1.3 统计学方法应用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。Ka plan-Meier曲线方法进行生存分析， 单因素分析采用Log-rank检验。采用Cox风险比例模型进行多因素分析。P 0.05为差异具有统计学意义。2 结果2.1 治疗结果18例患者均接受手术治疗，13例伤口 I期愈合，5例植皮部分坏死，经清创换药 后痊愈。1例术后出现下肢静脉血栓，予以抗凝治疗及腔静脉滤器置入治疗，无其 他围手术期并发症。手术切缘病理结果：17例R0，1例R1。局部复发2例，复 发率11.1%，1例术后14月复发，再次手术治疗，至今无瘤生存。1例（切缘R1、 予以术后放疗）术后10个月复发，因复发同时出现肺转移，未再行手术治疗，行 甲磺酸伊马替尼治疗。12例患者化疗不良反应尚可耐受，未见化疗中病情进展，化疗结束后病情进展（肺转移）3例，肺转移及局部复发1例，确诊于化疗后214个月，中位转移 时间11.5个月。 2例接受甲磺酸伊马替尼治疗的病例中，复发同时肺转移的1例 的疗效为病情稳定（ SD ） ， 19个月后病情进展， 44个月时死亡。 1例肺转移的 病例疗效为SD，持续至12个月，病情进展，截至末次随访，带瘤生存20个月。 1例（化疗后14个月转移）继续予以MAID方案治疗，病情进展，终止治疗。1 例（化疗后2个月转移）未行再行化疗。未接受化疗患者均术后无瘤生存。1例胸壁FS-DFSP术后病理基底切缘（ + ）,术区放疗后9个月复发，肺转移患 者因均为双肺多发转移未行放射治疗。2.2 生存分析全部患者均获得随访，时间18 86个月，平均53.4个月。截至末次随访，本组 病情进展5例： 3例死亡，带瘤生存1例，复发再手术后无瘤生存1例，无瘤生 存13例。本组中位生存时间为49.50个月。从确诊到死亡或到最近一次随诊，2 年生存率为93%，5年生存率为79%（图2）。图 2 18 例 FS-DFSP 患者的总生存曲线。Figure 2 Overall survival curves of 18 FS-DFSP patients2.3 预后的相关因素分析单因素分析结果显示：性别（P=0.70 ）、年龄（P=0.71）、部位（P=0.20 ）、肿瘤大小（P=0.28 ）、深度（P=0.40 ）、复发（P=0.18 ）、手术切缘（P=0.10 ），化疗（P=0.20 ）与总生存时间（OS）无关。非计划手术次数（P=0.01）、转移（P=0.00 ）与OS相关，提示影响预后。Cox风险比例模型多 因素分析未见与OS相关的独立因素。3 讨论手术切除病灶达到无瘤边界是FS-DFSP最主要的治疗手段，无瘤边界通常与手术 切除范围（切缘距肿瘤边缘距离）及切缘状态相关。常见描述范围的手术方式为局 咅B切除（local excision，LE ）和局部广泛切除（wide local excision，WLE ）， 描述切缘状态的手术方式为Mohs显微手术（Mohs micrographic surgery , MMS）。MMS手术摒弃了手术范围，是通过化学组织固定切片或特殊冰冻切片 检测方法明确切缘阴性，目的是既获得R0切缘，同时尽可能保留正常组织。由于 在组织学上FS-DFSP可以有分支沿皮肤纤维间隔生长，使肿瘤的生长范围很难确 定，手术切除范围目前尚无明确定义12-13 。Kurlander等14的一项多中 心研究显示，手术范围A3 cm者的复发率明显低于2 cm者。Voth等2报 道的一项循证医学证据结果显示：手术范围与局部复发率密切相关，LE术后复发 率远高于切缘A2 cm的WLE （ 38.8%vs.2O% ），手术范围不确定的患者局部复发 率高达63.6%。与此相反，Wun gde等15 的报道显示，与切缘3cm对比， 切缘5cm未见局部控制的优势，却明显增加了组织重建的难度。目前MMS治 疗经典型DFSP的局部复发率10%16,但MMS是否能评价FS-DFSP的切 缘状况目前仍存在争议。有学者认为 MMS 能有效评价肿瘤周边及基底切缘状况， 有利于减少肿瘤术后复发及转移17。有学者认为MMS治疗FS-DFSP的疗效 仍缺乏足够的临床对比研究，由于FS-DFSP呈“蟹爪样”浸润生长，反应区的不 连续可能导致切片上的切缘阴性并非肿瘤彻底切除，建议切缘3 cm的手术范围 结合冰冻切片检查作为治疗FS-DFSP的首选术式18。本组病例手术方式为切 缘3 cm的手术范围结合冰冻切片检查，复发率11.1%，与文献报道基本一致。 虽然统计学分析结果显示部位、肿瘤大小、肿瘤深度等因素与OS无关，但在临床 工作中，上述因素在客观上直接影响手术切除范围及切缘状态。本研究认为对于 FS-DFSP手术范围不应v3 cm,结合切缘术中快速病理检查，可获得较满意的局 部控制率，特别注意切除范围的深度，复发病例往往来源于深部组织而非皮肤，切 忌因修复重建困难而放弃切除肿瘤的原则。本组病例的病变部位均位于可满足手术 范围要求的体壁及四肢，未行MMS手术，但对于面部、手指、足趾等特殊解剖 部位,MMS手术仍有其特殊的优势，因此，WLE与MMS可依据解剖部位的特 殊性选择使用。文献报道发生转移的 FS-DFSP 的患者预后欠佳且多有局部复发病史，多为肺转移， 其次为软组织转移，胰腺转移也有报道19-20 。Liang等21报道225例 FS-DFSP中32例发生肺转移，23例有复发病史。Voth等2报道21例发生 转移的患者中17例有复发病史，均为肺转移，10例为FS-DFSP死亡（149个 月）。Liang等21报道的32例转移患者中，12例死亡。Hoesly等11报 道17例FS-DFSP中3例转移，死亡2例。本研究中4例肺转移，3例死亡，1 例带瘤生存，发生转移患者均有复发病史，既往非计划手术次数37次，预后分 析显示非计划手术次数、转移与预后相关，末次手术后复发与预后无关。本研究分 析显示，末次手术后复发率与OS未见相关，但既往非计划手术次数更能体现本病 例复发病史特点且与OS相关（P=0.01），除1例初诊外，17例患者均有非计划 LE手术后复发病史，个别患者手术次数多达7次，转移患者复发次数A3次，复发 次数越多，转移风险愈大。生存分析显示Kaplan-Meier 2年生存率为93% , 5年生存率为79%，中位生存 时间为49.50个月，高于Hoesly等11报道的86%、42%，中位生存时间为 41.30个月。分析原因认为本研究均获得较为规范的手术治疗，其他研究中均存在 无法手术治疗的患者。 Cox 风险比例模型多因素分析未见与预后相关的独立因素， 可能与本研究数量较少有关。FS-DFSP转移风险高，预后差，但目前尚无公认的辅助治疗方案。对于切缘R1 的经典型DFSP推荐辅助性放疗，对于FS-DFSP辅助性放疗是否能控制复发，抑 制转移疗效尚未明确。有研究显示辅助性放疗可以减少复发的风险，特别是对切缘 阳性及手术范围不足的高危患者。Dagan等22 及DuBay等17报道33例 R1、R2、RX切缘的FS-DFSP患者接受辅助放疗，12例患者复发，5例转移，3 例复发并转移， 13例患者无瘤生存。但由于肿瘤部位、治疗前复发次数、治疗后 随访时间差别较大，因此辅助性放疗对于控制FS-DFSP的复发转移有效性还不能 明确。本研究仅1例切缘R1的患者术后接受放射治疗后9个月出现复发并转移， 不能对辅助性放疗疗效提供依据，因此对于R0切缘且肿瘤A5 cm及部位较深的 高危患者，辅助性放疗能否使患者受益仍需进一步临床随机对照试验的验证。 结合肉瘤的高危因素，辅助化疗能否使FS-DF-SP患者受益，目前尚无大宗病例报 道。Hoesly等11 研究17例FS-DFSP , 6例予以MAID方案化疗，3例转移。 Rutkowski等20 认为对于进展期FS-DFSP，常规化疗药物无效。王春萌等 23对3例进展期患者予以MAID方案治疗，未见受益。本研究12例接受化 疗的患者中，4例出现转移，1例进展期再行化疗，疗效PD，结果显示辅助化疗 与OS无关。在该12例患者中，11例患者均已接受充分的外科治疗，提示辅助性 化疗对原发灶切除后具有肉瘤高危因素的FS-DFSP患者控制复发及转移的效果并 不确切，且对IV期FSDFSP挽救性的系统治疗效果不明显。有研究显示具有染色体异位t(17;22 )的DFSP对甲磺酸伊马替尼敏感，t(17; 22 )在95%DFSP中存在，而对缺乏特异性染色体异常的FS-DFSP对甲磺酸伊马 替尼不敏感24。文献报道与上述结论不符，McAr-htur等25 首次报道对 1例具有t(17; 22)转移性FSDFSP予以甲磺酸伊马替尼治疗有效，而对另1例无t(17;22 )转移性FS-DFSP予以甲磺酸伊马替尼治疗无效。Rutkowski等26 报道甲磺酸伊马替尼治疗8例具有t(17;22)局部晚期和转移性FS- DFSP ，部分有效(PR)5例，SD 1例，疾病进展(PD)2例，随访治疗有效患 者的中位进展时间1.7年。后报道甲磺酸伊马替尼治疗7例有t(17;22 )无法手 术的局部晚期和转移性FS-DFSP，结果类似，2组病例虽然提示预后不良，但对 存在t(17;22 )的FS-DFSP有效率为71% 20。王春萌等23 报道甲磺 酸伊马替尼治疗2例局部晚期和转移性FS-DFSP，疗效PR。本组仅2例转移患者 接受甲磺酸伊马替尼治疗，截至末次随访1例疗效SD，治疗后19月病情进展， 44个月死亡；1例疗效SD，治疗后12个月病情进展，带瘤生存20个月，虽然 预后不良，但OS得以改善。总之，FS-DFSP临床相对少见。手术能否彻底切除肿瘤，降低复发率是治疗FS- DFSP 的关键，肿瘤的转移及复发是影响OS的重要因素。对非R0切缘应予以辅 助放疗，辅助化疗及甲磺酸伊马替尼疗效尚需进一步研究观察。本研究的局限性为 回顾性研究，时间跨度较大，样本量较小，术前资料来源不一，未发现与预后相关 的独立因素。期望在以后的临床工作中，规范临床资料，通过多中心研究扩大样本 量，进一步充分揭示FS-DFSP的临床特点及预后相关因素。参考文献1 Monteagudo C,Llombart B,Burgues O,et al.Biphasic dermatofi-brosarcoma protuberans with a labyrinthine plexiform highgrade fibrosarcomatous transformationJ.J Cutan Pathol,2015,42(3):206-212.2 Voth H,Landsberg J,Hinz T,et al.Management of dermatofibro-sarcoma protuberans with fibrosarcomatous transformation:an evidence-based review of the literatureJ.J Eur Acad Dermatol Venereol.,2011,25(12):1385-1391.3 Zhang J,Wu N,Xia C,et al.Fibrosarcomatous dermatofibrosar-coma protuberans;a clinicpathological analysis of 12 casesJ.Chin J Pathol,2013,42(11):753-757.张锦，吴楠，夏春，等伴有纤维肉瘤变的隆突性皮肤 纤维肉瘤12例临床病例分析J.中华病理学杂志,2013,42(11):753-757.4 Bichakjian CK,Olencki T,Alam M,et al.Dermatofibrosarcoma protuberans,version 1.2014J.J Natl Compr Canc Netw,2014,12(6):863-868.5 Hisaoka M,Okamoto S,Morimitsu Y,et al.Dermatofibrosarco-ma protuberans with fibrosarcomatous areas.Molecular abnor-malities of the p53 pathway in fibrosarcomatous transformation of dermatofibrosarcoma protuberansJ.Virchows Arch,1998,433(4):323-329.6 Mentzel T,Beham A,Katenkamp D,et al.Fibrosarcomatous(high- grade)dermatofibrosarcoma protuberans:clinicopatholog-ic and immunohistochemical study of a series of 41 cases with em-phasis on prognostic significanceJ.Am J Surg Pathol,1998,22(5):576-587.7 Socoliuc C,Zurac S,Andrei R,et al.Multiple Histological Sub-types of Dermatofibrosarcoma Protuberans Occurring in the Same TumorJ.Rom J Intern Med,2015,53(1):79-88.8 Valdivielso-Ramos M,Torrelo A,Campos M,et al.Pediatric der-matofibrosarcoma protuberans in Madrid,Spain:multi-institu-tional outcomesJ.Pediatr Dermatol,2014,31(6):676-682.9 Yang Y,Chen Y,Song JG,et al.Guideline diagnosis and treat-ment of soft tissue sarcoma in ChinaJ.Chin J clin oncol,2010,37(24):1385-1389.杨蕴，陈 勇,宋金纲，等中国软组织肉瘤诊治策略J.中国肿瘤临床,2010,37(24):1385-1389.10 Llombart B,Serra-Guillen C,Monteagudo C,et al.Dermatofibro-sarcoma protuberans:a comprehensive review and update on di -agnosis and managementJ.Semin Diagn Pathol,2013,30(1):13-28.11 Hoesly PM,Lowe GC,Lohse CM,et al.Prognostic impact of fi-brosarcomatous transformation in dermatofibrosarcoma protuber-ans:A cohort studyJ.J Am Acad Dermatol,2015,72(3):419-425.12 Kim M,Huh CH,Cho KH,et al.A study on the prognostic value of clinical and surgical features of dermatofibrosarcoma protuber-ans in Korean patientsJ.J Eur Acad Dermatol Venereol,2012,26(8):964-971.13 Serra-Guillen C,Llombart B,Nagore E.Mohs micrographic sur-gery in dermatofibrosarcoma protuberans allows tumour clear-ance with smaller margins and greater preservation of healthy tis-sue compared with conventional surgery:a study of 74 primary casesJ.Br J Dermatol,2015,172(5):1303-1307.14 Kurlander DE,Martires KJ,Chen Y,et al.Risk of subsequent pri-mary malignancies after dermatofibrosarcoma protuberans diag-nosis:a national studyJ.J Am Acad Dermatol,2013,68(5):790-796.15 Wunder JS,Nielsen TO,Maki RG,et al.Opportunities for im-proving the therapeutic ratio for patients with sarcomaJ.Lancet Oncol,2007,8(6):513- 524.16 Loghdey MS,Varma S,Rajpara SM,et al.Mohs micrographic sur-gery for dermatofibrosarcoma protuberans(DFSP):a single-cen-tre series of 76 patients treated by frozen-section Mohs micro-graphic surgery with a review of the literatureJ.J Plast Reconstr Aesthet Surg,2014,67(10):1315-1321.17 DuBay D,Cimmino V,Lowe L,et al.Low recurrence rate after surgery for dermatofibrosarcoma protuberans:a multidisciplinary approach from a single institutionJ.Cancer,2004,100(5):1008-1016.18 Levy RM,Hanke CW.Mohs micrographic surgery:Facts and controversiesJ.Clin Dermatol,2010,28(3):269-274.19 Murata H,Ohashi A,Ashida A,et al.Fibrosarcomatous variant of dermatofibrosarcoma protuberans with pancreatic metastasisJ.Int J Dermatol,2014,53(2):e140-142.20 Rutkowski P,Dgbiec-Rychter M,Nowecki 乙et al.Treatment of advanced dermatofibrosarcoma protuberans with imatinib me-sylate with or without surgical resectionJ.J Eur Acad Dermatol Venereol,2011,25(3):264-270.21 Liang CA,Jambusaria-Pahlajani A,Karia PS,et al.A systematic review of outcome data for dermatofibrosarcoma protuberans with and without fibrosarcomatous changeJ.J Am Acad Derma-tol,2014,71(4):781-786.22 Dagan R,Morris CG,Zlotecki RA,et al.Radiotherapy in the treatment of dermatofibrosarcoma protuberansJ.Am J Clin On-col,2005,28(6):537-539.23 Wang CM,Luo ZB,Chen Y,et al.Analysis of effect and safty of Imatinib mesylate in the treatment of advance,unresectable or metastatic dermatofibrosarcoma protuberansJ.Chinese Journal of Practical Surgery,2013,2(33):133-136.王春萌，罗志斌，陈勇，等甲磺酸伊马替尼治疗隆凸性 皮肤纤维肉瘤疗效和安全性分析J.中国实用外科杂志,2013,2(33):133-136.24 Rutkowski P,Wozniak A,Switaj T.Advances in molecular charac-terization and targeted therapy in dermatofibrosarcomaprotuber-ansJ.Sarcoma,2011,2011:959132.25 McArthur GA.Molecular targeting of dermatofibrosarcoma protu-berans:a new approach to a surgical diseaseJ.J Natl Compr Cane Netw,2007,5(5):557-562.26 Rutkowski P,Van Glabbeke M,Rankin CJ,et al.European Or-ganisation for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue/Bone Sarcoma Group;Southwest Oncology Group.Imatinib me-sylate in advanced dermatofibrosarcoma protuberans:pooled analysis of two phase IIclinical trialsJ.J Clin Oncol,2010,28(10):1772-1779.