甘油果糖肾上腺素注射液在内镜下黏膜剥离术中的应用

甘油果糖肾上腺素注射液在内镜下黏膜剥离术中的应用摘要：目的探讨内镜下黏膜剥离术中应用甘油果糖肾上腺素注射液进行黏膜下 注射的效果。方法收集 6例内镜下黏膜剥离术病例，采用每 100ml 甘油果糖内加 入 1ml 肾上腺素的混合注射液，分次多点重复进行黏膜下注射，使黏膜隆起后， 完成整片黏膜剥离术。结果 6 例患者全都一次性整块切除(100%)，无术后穿孔、 出血病例。结论甘油果糖肾上腺素液用于内镜下黏膜剥离术，可获得较长的隆起 时间，减少黏膜下注射液用量，保持操作视野清晰，可减少手术穿孔、出 血等并发症的发生。关键词：甘油果糖；肾上腺素；内镜下黏膜剥离术内镜下黏膜剥离术(En doscopic Submucosal Dissedtio n,ESD )是在内镜下利用 多种内镜用刀切开病变周围黏膜，沿着黏膜下层进行剥离的切除病变的一种微创 治疗方法，为预防穿孔和出血等并发症，操作前进行黏膜下注射使黏膜隆起这一 步骤尤其重要。笔者使用甘油果糖肾上腺素注射液作为黏膜下注射液施行 ESD 术， 使用效果情况分析如下。1 .资料与方法1 . 1 一般资料收集2012年12月至2013年3月在我院消化内镜室施行ESD 治疗的患者共6例。其中男性4例，女性2例;年龄3269岁，平均年龄52.3趴 病灶分布：食管1处，胃角部1，胃窦部4处。术前常规超声内镜检查，病变深 度均在黏膜层及黏膜下层，未达固有肌层。切除病灶直径1622mm，平均18 mm。切除病灶病理类型：早癌2例，胃间质瘤3例，异位胰腺1例。1 . 2设备采用Olympus EVIS-EXERA260型内镜主机，GIFH260型电子胃镜， ERBE ICC200主机，APC凝固导管、内镜用注射针、TT刀、IT刀、Hook刀、内镜 止血钳等。1 . 3黏膜下注射液配制每100ml甘油果糖注射液内加入1ml盐酸肾上腺素液。1.4手术方法术前镇静、解痉，预置口垫，多功能心电监护，静脉麻醉。镜 头先端部安装透明帽。插入内镜寻找病变部位，复方碘染色确定病变范围，用 APC距病灶外缘23mm处作点状标记，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下 层注射甘油果糖肾上腺素注射液，注射量为使整个病灶明显隆起为准。沿标记点 外侧缘应用TT刀切开病变周围部份黏膜，再使用IT刀深入切开黏膜下层，病变 四周被充分切开后，使用Hook刀剥离病变黏膜下层组织，分离过程可分量多次 黏膜下层注射，直至完整切除病变，术中出血点予以电凝止血，切割过程中对发 现裸露血管用止血钳电凝后再断离，当病变黏膜整片切除后，观察创面，出血及 祼露血管处再次电凝。术后禁食三天，予以抑酸、止血及对症支持治疗。2 . 结果2 . 1手术情况本组ESD手术时间64102 min，平均81. 2 min，黏膜下注射 液用量为2840ml。6例患者全都一次性整块切除(100%)。组织学完全治愈性切除 的 6 例(100%)，术后 1 个月随访无复发病例。2.2 术后并发症本组患者中术后出现腹痛的5例(83. 3%)，无术后穿孔、出 血病例。3 .讨论 内镜下黏膜剥离术是利用特殊的内镜用器械，内镜下将消化道病变整片切除的方法，具有可完整切除较大病灶，提供完整病理诊断材料及预防复发等优点， 胃的良性肿瘤，如胃息肉、平滑肌瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，以及病变直径V3cm、不超过黏膜下层的黏膜内癌，均可通过ESD治疗完整切除病灶，为早期胃 癌及胃癌前病变的诊疗开辟了新的途径，是一种新型有效的内镜下微创治疗技术。 内镜下 ESD 治疗的并发症包括疼痛、出血和穿孔1。腹痛为创伤后疼痛，均为轻 度腹痛，经过抑酸、保护胃黏膜等治疗后疼痛缓解。穿孔ESD为最严重并发症， 为提高ESD的安全性，在ESD术中通常需要多次分量进行黏膜下注射，以使病变 周围隆起并与肌层分离，人为造成黏膜下层增厚，方便操作判断，同时电阻加大， 降低高频电流对固有肌层的损伤，减少穿孔和出血等并发症的发生。出血是 ESD 主要并发症。预防术中出血，需要操作者积极采取有效措施，在分离操作时先将 血管做电凝处理。临床上有选用 1：10000的盐酸肾上腺素生理盐水混合液，肾 上腺素可以减少高频电切后中央动脉出血的危险性，使息肉组织发生缺血以提高 止血疗效2。由于ESD术是在内镜下进行整片黏膜切除，需要的手术时间相对较 长，生理盐水因吸收快，隆起消失快的弊端，无法达到术中抬举所需时间，且重 复注射量多。甘油果糖液是一种由 10%甘油和 5%果糖组成的高渗液，临床上主 要通过静脉给药的方式用于脑水肿的治疗，对全身各系统无不良反应3。它的高 渗性和果糖具有的粘弹性，能在细胞外液产生较高张力，增加透明质酸的黏性、 伸缩性，用于黏膜下注射，在病变部位的黏膜下层形成维持时间相对较长的保护 性水垫，能减少黏膜下注射液用量，减少重复注射，缩短手术时间，进而减轻病 人痛苦4。将甘油果糖用于结肠时比生理盐水有着更高的黏膜隆起高度更长的持 续时间5。同时高渗性溶液有机械压迫血管作用，晚期可使动脉壁纤维样变性。 临床上还有在黏膜下注射液中加入美兰，以鉴别黏膜下层与固有肌层，预防穿孔。 但是避免穿孔最重要的一点是要在ESD过程中始终保持操作视野清晰6。我们在 实际治疗当中发现，黏膜下注射液中加入肾上腺素和美兰注射液后出现术后出血 的病例，原因可能与加入美兰浓度过高有关。美兰能起到显色标记作用，肾上腺 素有收缩血管作用，当美兰浓度过高时，两者同时作用，影响操作过程中对微小 血管的判断，导致微小血管不能及时处理，导致术后迟发出血并发症的出现。由 于本文病例数较少，有待于足够多的病例数才能作出比较。总之，甘油果糖肾上腺素注射液在 ESD 中用于黏膜下注射，在病变部位的黏 膜下层形成维持时间相对较长的保护性水垫，减少黏膜下注射液用量，减少重复 注射，缩短手术时间，保持操作视野清晰，可减少手术穿孔、出血等并发症。 参考文献1 Hendo FY Maluf-Filbo F, Kishi HS ,et al.Predieltive factiors for localrecurrence and incomplete resection of early gastric cancer treabed by endcecopiaresection;a Wesbern experience J.Can J Gastroenterol,2009,23(5):357-363.2 陈学清，卢俊勇，姜泊，等注射肾上腺素减少体积辅助结肠巨大息肉内镜下 摘除J现代消化及介入诊疗.2008, 10 (3):184-186.3 Sakamaki M ,Igarashi H,Nishiyama Y,et al.Effect of glycerol on ischemiccerebral edema asscssed by magnetic resonance imagingJ.J NeurolSci,2003,209(1-2),69-74. 穆琳，纪莉莎，等.不同黏膜下注射液对内镜下消化道息肉切除的影响.J 齐鲁医学杂志2012， 27(6)：523-5275 Sumiyoshi T ,Fujii T ,Sumiyoshi Y,et al.Injexted substances to the submucosain endoscopic mucosal resection:glycerin solution versus normalsalinesolutionJ.gastrointeslEndosc,2002,55(5):AB110.6 Lee IL,PY,ndoscopic submucosal dissection for the treatment of intraluminalgastric subepithelial tumora originating frum the muscularis propriaLayerJ.Endoscopy,2006,38(10):1024-1028.