中医体质辨识问卷

*姓名：*出生日期：年月日*性别：*民族：*手机号码：Email：文化程度：婚姻状况：通迅地址：个人健康信息（一）、您目前已确诊患有以下何种疾病？（可多选）无疾病高血压病口冠心病口高脂血症痛风口糖尿病糖尿病已控制（包括已用药物或非药物方法）其它您目前最关注及迫切需要解决的个人健康问题最近一次体检发现的健 康危险因素（二）、健康状况及生活习惯：1、不适状态：1）、请根据您最近1年的健康状况，在出现的症状前的编号上打“V”，如有其他症状，请在其他项中填写。 （可多选）（1）精神不振、容易感觉疲劳（2）体虚无力（3 ）睡得不深、易醒（4）多梦（5）难以入睡（6）急躁易怒（7）精神紧张、难以轻松（8）焦虑不安（9）头痛（10）头晕（11）胃痛（12）心慌（13）关节或肌肉酸痛（14）腰腿酸痛（15）颈肩酸痛（16）记忆力减退（17 ）抑郁苦闷、压抑感（18 ）悲伤易哭（19）情绪低落、对事物缺乏兴趣（20）大便秘结（21）其它2）、总体来说，近一年内，上述不适或问题经常出现，反复、持续存在的总时间：偶尔；时间短，一周左右；口1周-1月左右； 1-3个月；口3-6个月；口6个月以上。3）、您对自己健康状况的判断：基本健康亚健康状态口疾病2、生活习惯：1）、吸烟：（请选择以下其中1项，在“”处打“V”吸烟者请填写吸烟或戒烟的时间）不吸吸烟年1天支戒烟年2）、饮酒：（请选择以下其中1项，在“”处打“V” 饮酒者请填写饮酒或戒酒的时间）不饮酒或偶尔饮酒口经常饮酒每天饮酒两（量）饮酒年口戒酒年请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）1）您精力充沛吗？2）您容易疲乏吗？3）您说话声音低弱无力吗？4）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？5）您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷， 夏天的冷空调、电扇等）吗？6）您能适应外界自然和社会环境的变化吗？7）您容易失眠吗？8）您容易忘事（健忘）吗？9）您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？10）您容易心慌吗？11）您容易头晕或站起时晕眩吗？12）您喜欢安静、懒得说话吗？13）您活动量稍大就容易出虚汗吗？14）您手脚发凉吗？15）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？16）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？17）您比别人容易患感冒吗？18）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕 吃（喝）凉东西吗？19）您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻 （拉肚子）吗？20）您感到手脚心发热吗？21）您感觉身体、脸上发热吗？22）您皮肤或口唇干吗？23）您口唇的颜色比一般人红吗？24）您容易便秘或大便干燥吗？25）您面部两颧潮红或偏红吗？26）您感到眼睛干涩吗？27）您感到口干咽燥、总想喝水吗？28）您感到胸闷或腹部胀满吗？29）您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？30）您腹部肥满松软吗？31）您有额部油脂分泌多的现象吗？32）您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的 现象）吗？33）您嘴里有黏黏的感觉吗？34）您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵 着吗？请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）35）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？36）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？37）您容易生座疮或疮疖吗？38）您感到口苦或嘴里有异味吗？39）您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？40）您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？41）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？邙限女 性回答）42）您的阴囊部位潮湿吗？邙限男性回答）43）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑 （皮下出血）吗？44）您两颧部有细微红丝吗？45）您身体上有哪里疼痛吗？46）您面色晦黯或容易出现褐斑吗？47）您容易有黑眼圈吗？48）您口唇颜色偏黯吗？49）您多愁善感、感情脆弱吗？50）您容易精神紧张、焦虑不安吗？51）您容易感到害怕或受到惊吓吗？52）您胁肋部或乳房腹痛吗？53）您无缘无故叹气吗？54）您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不 下吗？55）您没有感冒时也会打喷嚏吗？56）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？57）您有因季节变化、温度变化或异味等原因 而咳喘的现象吗？58）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉 或在季节父替、气候变化时）吗？59）您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、 风疙瘩）吗？60）您的皮肤因过敏出现过紫瘢（紫红色瘀点、 瘀斑）吗？61）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？目测受检者的体型属于：瘦型中间型肥型中医舌脉诊情况：（一）舌质：淡白红暗红边尖红淡红胖瘦嫩边有齿痕伴有瘀斑瘀点舌下静脉曲张紫暗其他（二）舌苔：白黄薄厚腻润水滑干少/ 无其他（三）脉象：平脉浮脉沉脉迟脉数脉细脉弱脉虚脉缓脉濡脉弦脉滑脉涩脉短脉紧脉其他初步印象判断受检者的体质类型（可选择单项或多项）平和质气虚质阳虚质 阴虚质 淤血质痰湿质湿热质气郁质 特禀质 综合判断受检者的健康状态：疾病状态，主要诊断：健康状态亚健康状态分型：躯体亚健康 心理亚健康社会适应亚健康 其他（请填写）：分类：疲劳 失眠 焦虑疼痛 健忘 抑郁 便秘其他（请填写）：需要记录说明的其他情况：健康助理签名