困难职工申请表

困难职工申请表填表日期： 年 月 日职工编号困难 类别姓名民族性 别政治 面貌身份证号码健康 状况残疾 类别身份劳模类型住房类型建筑面积联系电话邮政编码工作 时间所属 行业婚姻 状况户口类型家庭详细住址工作单位单位性质企业 状况是否单亲本人月平均收入家庭年度 总收入家庭人口家庭年人 均收入户口所在地 行政区划是否进入医保家 庭 成 员姓名关系性 别政治 面貌身份证号健康 状况月收入身份单位是否有一定自救能力是否为零 就业家庭家庭困难主要原因职工签名：年 月曰单位工会意见（盖章）年 月曰主管局工会意见（盖章）年 月曰居委会（村委会）意 见（盖章） 年 月曰办事处（乡镇 政府） 意见（盖章）年 月曰帮扶中心意见（盖章）年 月曰帮扶措施年 月曰备注1、困难职工（农民工）填写此表必须真实、完整。首次申请困难职工的需附本 人和家庭成员身份证（子女无身份证的需户口本）复印件，提供共同生活家庭成 员月收入证明，有残疾证、低保证、就业失业登记证提供复印件，其他能够证明 家庭困难材料复印件（主要是家庭成员患大病的诊断证明、医药费收据复印件等 致困的材料）。2、农民工申报时需提供与企业签订劳动合同（应在一年以上）的复印件。另需 村、乡两级审核盖章。3、各主管局对此表填写内容及相关材料进行审核，首次申请的困难职工信息及 时录入工会帮扶工作管理系统，已在册的困难职工信息及时在工会帮扶工作管理 系统中进行修改完善。XX市困难职工帮扶中心:XX路XX号联系电话:XXXXXX填表说明1困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。 民族：“汉”、“回”等 2政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”、“其他”。 3身份证号：必须是18位，请准确填写。4健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、 “血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”（说 明具体残疾情况）。5身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农 民工”。6劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。 7住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”、“自建房”或“其 他”。8住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至 70”或“70以上”。电话：手机或家庭固定电话 9所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、 “体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、 “机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、 “医药系统”还是“其他”。10户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。 婚姻状况。“已婚”、“离异”、“丧偶”、“未 婚”。11单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与 港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。12企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、 “关闭破产企业”、“正常”或“其他”。 13是否单亲：请填写“是”或“否”。一般指配偶已去世的家庭。14. 户口所在地行政区划：请填写琅琊区、南谯区、来安县、明光市等15是否进入医保：请填写“是”或“否”。医保包括：职工医保、居民医保和新型农村合作医疗。16家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”， 政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失 （无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、 “初中”、 “小学”、“幼儿”、“军人”或“农民”。17是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。 18是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。19致困主要原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“子女上学”、“残疾”、 “收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”、“其他”中的一项或多项，最多不超过3 项。20困难主要原因由职工本人如实、简要填写，由职工本人签字、填写时间。 21基层工会和主管局工会应明确签署意见，盖工会章，填写申报时间。 22社区、街道（村委会、乡镇）意见栏内应明确签署意见、盖章。社区（村委会）意见栏应明确填 写申请人的家庭困难情况。例如：其爱人身体状况较差不能再就业，现无任何经济收入来源；父 母与其长期共同居住且无任何经济收入来源。