疑难病例病历讨论记录

疑难病例病历讨论记录时间2017 年 11 月 20日地点18楼示教室主持人周燕燕王影患者姓名刘晓雯性别女年龄29岁住院号657186入院诊 断异性病本科室 参加讨论人 员四级护士：韩应兰、李海燕 二级护士：孙女冃女冃、王影 二级护士：李曼参加讨论专 家整形科医生:胡哲源讨论的主题1、如何进行术后移植皮瓣的观察2、心理护理3、患者各引流管的护理4、术后感染的预防、观察及护理5、尿漏的预防及护理【病史汇报】基本信息：刘晓雯，女，29岁，入院日期：2017-11-21入院诊断：1、异性病（女转男） 2、异性病一期术后患者出生时为女性，其父母未发现异常，于10年前发现讨厌穿着女性衣物，讨厌自身 的女性器官及生理周期，对男性无感觉。自青春期发育一直以男性身份生活，曾交过2个 女朋友，因不能结婚而分手。患者于2014年在上海市精神卫生中心诊断为“异性病”，以 “性别转换欲10余年”入院，于2017-3-17在全麻下行全子宫双附件切除术+阴道切除术+ 双侧乳腺切除术+尿道口前徙术+尿道预制术，现门诊以异性病收入院，于2017-12-24行腹 部皮瓣阴茎再造术+游离植皮术。术后压疮评分28分、跌倒/坠床评分2分、导管评分4 分、血栓评分4分、生活自理能力评分25分，给予一级护理、禁食。既往史:于2017-3-17在全麻下行全子宫双附件切除术+阴道切除术+双侧乳腺切除术+尿道 口前徙术+尿道预制术，术中输红细胞悬液600ml，血浆400ml，否认高血压病史，否认糖 尿病史；否认高血脂病史；否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤史，否认食物及药物过 敏史。主要指标:血常规:红细胞：3.52g/L白蛋白:40g/L白细胞：8.7x109/L（术前9.5x109/L） 【治疗方案】改善微循环：低分子右旋糖酐250ml 3/日，抗感染：磺苄西林钠8g 2/日，左奥硝唑钠注 射液2/日 ；营养支持：抑酸：耐信40mg；保肝：天兴1380g【护理诊断】1、疼痛一与手术伤口有关2、有感染的危险3、舒适的改变4、自理能力下降一与长期卧床、再造阴茎制动有关5、营养失调一与禁食、代谢性消耗、营养摄入不足等有关6、自我形象的紊乱7、潜在并发症一出血8、潜在并发症一有皮瓣坏死的危险10、焦虑-与手术是否成功有关【护理措施】1、协助病人有效的适当翻身1/2H。2、保持伤口清洁，保持引流管通畅，严密观察引流液的色、质、量。3、注意观察患者主诉，必要时遵医嘱使用止痛药物，同时做好患者心理安慰。2、保持病房空气新鲜，温度湿度适宜，预防感染3、执行各项操作时严格无菌操作，加强皮肤的护理，加强营养支持疗法4、遵医嘱完成各项治疗，有计划地安排护理活动。5、定时进行烤灯照射，并交代清楚注意事项6、注意保护患者隐私主持人：皮瓣阴茎再造+游离植皮术，术后护理极其重要及复杂，因此我们今天第一个问题 讨论围手术期如何预防并发症的发生；在所有并发症里，最严重，最能决定手术是否成功 的就是再造阴茎的血运，所以针对患者的特殊病情，在患者皮瓣问题上该如何护理，今天 我们就从这几个方面对该患者进行讨论。【讨论】1、如何预防术后并发症的发生韩应兰护师：血运障碍是皮瓣移植或修复术后最常见的并发症，严重者可大块组织坏 死或导致手术完全失败。出现皮瓣血运障碍时，首先应检查是什么原因引起的，1、术后再 造阴茎部间接与持续烤灯照射，是否严格执行，是否是有效的照射，改善微循环的药物剂 量是否足够，另外手术后预防感染非常重要，保证再造阴茎的部位不被感染亦是手术成功 的条件，及皮瓣成活关键，保持患者上伤口敷药的清洁，干燥，如果有渗出或者污物要及 时进行清洁和更换，要时刻注意渗出颜色和气味，及时有效地使用抗生素。2、要加强营 养的补充，要注意蛋白质，维生素，电解质丰富的营养品或食物，患者应该多食用一些富 含影响和纤维素的且容易消化的食物，保证自己身体的免疫力，预防便秘。3、要注意保护 再造阴茎，右侧45制动，避免活动的时候压到提供血供的血管。注意包扎的时候不易过 紧，以免使其受到压迫，包扎皮瓣的时候要露出皮瓣的中央部分，方面进行皮瓣的观察， 手术之后的治疗都要缓慢轻柔，以免损伤到皮瓣。4,医护人要严密观察皮瓣的血运情况， 通过皮温，肤色，肿胀程度，毛细血管反应等等指标，进行细致全面的观察，做到尽早发 现情况尽早处理。主持人：那出现皮瓣坏死并发症时，我们可以通过那些方面来观察呢？请我们的四级护师 李海燕跟我们讲解一下吧李海燕护师：临床表现：1、是动脉供血不足，皮肤表面呈苍白色，局部温度下降，若术中 发现，给予热敷或小剂量血管扩张剂大都能恢复。若发生在术后给予补充血容量、保温、 止痛、扩容抗凝等措施疏通微循环。2、是静脉回流障碍，表现为皮瓣肿胀紫蚶，轻者皮色 为淡红色紫斑点，重者可出现小水泡或呈紫黑色，多发生在皮瓣的远端。这种情况一般多 发生在术后23天内，逐渐加重且范围扩大，5天后趋于稳定，轻者5天以后逐渐好转， 表皮脱落，对治疗不造成大的影响，重者出现皮瓣部分或大部分坏死。主持人:阴茎再造术后如何进行皮瓣的观察及处理，请胡哲源医师为我们详细解答胡哲源医师：皮瓣血运的观察观察皮瓣有无动、静脉血危象发生是术后护理的重点，尤其 是术后48 h内，通过看、摸、触、测4种方法观察移植皮瓣的皮色、皮温、张力和毛细 血管充盈反应情况来判断皮瓣血运1、皮瓣颜色的观察观察皮瓣颜色变化时要避免干扰 因素，在自然光线下观察皮瓣颜色，在正常皮瓣色泽红润，皮瓣色泽红润表明血运良好； 皮瓣颜色变淡或苍白，应怀疑动脉发生痉挛或栓塞；皮瓣颜色青紫或暗红表示静脉回流受 阻。2、皮瓣毛细血管充盈试验：用棉签轻压皮瓣，使之苍白，迅速移开，压迫解除后 皮色在12 s转红润为正常，若超过3 s提示有动脉供血不足，若充盈快，则静脉回 流受阻。3、皮瓣皮温：术后3 d内每小时测量皮瓣温度，并与健侧对照相差2 C以内， 测量皮温的部位要固定，避免外界干扰因素，如皮瓣温度低于健侧3 C以上并伴有色泽 改变，常提示有血液循环障碍。4、皮瓣肿胀程度：正常饱满且富有弹性，可见皮纹，如 张力过高，皮纹消失，常提示皮瓣静脉回流受阻；若皮瓣张力低甚至干瘪，动脉搏动减 弱或消失，则提示皮瓣供血不足。另外一重点皮瓣血管危象的观察与处理，皮瓣移植术后血管60%发生在术后动2448 h， 而大多数是可以纠正的。动脉危象多发生在术后13 d，动脉危象表现为皮瓣色泽灰暗 甚至苍白，皮瓣温度下降，皮肤张力下降，毛细血管充盈时间延长，皮瓣创缘不出血， 发生动脉危象后立即通知医生，立即松解包扎敷料、保暖、肌注罂粟碱、解除疼痛、烦 躁、恐惧等不利因素。皮瓣静脉危象表现为皮瓣皮色暗紫或暗红，张力高，皮纹消失，毛 细血管充盈增快，应抬高患肢，打开外敷料，解除压迫，必要时拆除部分缝线，减轻 张力，并用肝素棉球在创缘湿敷2、心理护理主持人：由于疾病的特殊性，心理护理贯穿于疾病诊疗的全部过程，下面请护师孙娟娟给 我们讲解下孙娟娟护师：手术治疗是异性病患者改变性别多年来的梦想，为即将成为男性而兴奋，又 因多年来长期的性别的认知障碍而引起他人的误解，甚至于歧视而表现出不信任、敏感、 孤僻的心理，同时担心手术的效果及术后能否像正常男性那样生活的心理压力。我们应主 动关心、体贴他们，给予适当的心理疏导，尽可能圆满地解答疑问，减轻其心理压力，讲 解自我护理的方法，与其交谈时应做到大方亲切，并提供保密服务。尊重患者，及时了解 患者的心理及生理变化，满足其需求，改善其负面情绪，充分调动其抗疾病的内在动力， 使其积极配合治疗和护理，达到最佳的治疗和护理效果。3、如何进行营养支持主持人：营养支持方面有什么具体要求呢？韩应兰护师：在营养支持方面，要加强营养的补充，要注意蛋白质，维生素，电解质丰富 的营养品或食物，患者应该多食用一些富含影响和纤维素的且容易消化的食物，保证自己 身体的免疫力，预防便秘。主持人：阴茎再造术后恢复饮食，该注意哪些呢？请我们的护师王影跟我们普及一下。 王影护师：1、促进伤口愈合的食物：因此想让伤口愈合快，可多进食含维生素A的食物： 动物肝脏、鸡蛋黄、胡萝卜、西红柿、牛奶等。含锌的食物主要有：牛肉、猪肝、猪肾等, 核桃、花生等坚果，以及豆类食品如黄豆、蚕豆等，可快速补锌以加速伤口愈合2、抗感 染食物：蛋白质能促进伤口愈合，减少感染机会。有伤口的人可多进食含优质蛋白质的食 物，如瘦肉、牛奶、乳鸽等，其中乳鸽含优质的血红蛋白和软骨素，可调节大脑神经，改 善睡眠，调理身体，有特殊的食疗效果。4、如何做好术后抗感染护理主持人：异性病患者行阴茎再造术后，取皮区、植皮区及再造阴茎区都存在着感染的风险， 手术能否成功及患者能否快速康复，预防感染及处理伤口感染尤为重要，有请李曼为我们 讲解相关注意事项。李曼护士：术前对患者的手术进行相应的解释，从而让患者调整好心态，消除患者的不良 情绪，增加手术的质量。术前备皮很重要，清理皮肤，对术区剔除毛发。保持床单位的清 洁干燥，及时更换床单被服，每日按时通风换气。另外术后保持有效的负压吸引，吸出渗 血渗液，保持伤口敷料干燥，如有渗血渗液漏出，及时给予换药。对于供皮区，可遵医嘱 给予伤口冲洗。5、尿漏的预防及观察主持人：阴茎再造术后后期的难点就是尿漏，如何进行预防，观察及护理，有请护士长周 燕燕为我们讲解周燕燕护士长：是的，阴茎再造术后尿漏是防不胜防的大难点，因此在术后护理上我们应 更加细心小心，从以下几方面进行护理：1、引流管护理：术后常规留置膀胱造痿管，为再 造阴茎与会阴皮肤长合提供良好的环境，严格执行会阴护理2/日，同时观察引流管有无打 折、扭曲、脱落、堵管等，发现异常及时处理。2、营养支持：多食高维生素、高蛋白易消 化的食物，以促进伤口的愈合。3、膀胱功能锻炼：如发现尿液颜色深，絮状物多，嘱患者 多饮水，必要时进行膀胱冲洗。拔管前应进行膀胱功能锻炼，夹管与松管交替，待病人小 腹胀时拔出尿管，第一次解小便请责任医生观察尿路的形态，及时发现是否有尿漏。4、一 旦发现存在尿漏，安抚患者，详细交代注意事项，多饮水，不可憋尿，慢慢等待小的尿漏 自行修复，必要时再行尿漏修补术。主持人：护士长说的很详细，学习之后大家在日后遇到这样的情况，应该能做有条不紊。 周燕燕护士长：大家说的都很好，感谢大家的经验分享。【总结】谢谢护士长及护理骨干对我们这次护理疑难病例的指导，通过这次交流我们从学习到 了更专科的护理方法和护理措施，对我们的临床护理都有很大的帮助，让我们更好的为患 者提供从入院到出院的全程有质量有秩序的护理服务，提高手术成功率，增强了工作的自 豪感，希望以后能够得到更多的交流和进步。