胸腔积液典型病例查房董文

胸腔积液典型病例查房董文教学要求教学要求教学目的教学目的教学重点教学重点教学难点教学难点 熟悉胸腔积液的病因与发病机制；掌握胸腔积液的诊断步骤；掌握渗出液及漏出液的鉴别要点、病因诊断。胸腔积液的诊断步骤；渗出液及漏出液的鉴别要点 渗出液及漏出液的鉴别要点、病因诊断 良恶性胸腔积液的鉴别；新进展内科胸腔镜的临床应用Case ReportCase Report病史特点入院情况诊治思路l 中年男性，41岁；l 主诉“咳嗽、胸痛1个月”l 现病史：患者1个月前无明显诱因出现干咳，平卧及右侧卧位明显。伴左侧胸痛，深呼吸及咳嗽时明显，不剧烈，无放射痛。无午后低热、盗汗、乏力。无咯血,无胸闷、气促。在当地诊所给予“青霉素及先锋”抗感染治疗5天，症状无好转。体重？。既往史：10余年前患“肺结核”，服用中药治疗约2个月。嗜烟20余年，1包/天。Case reportCase report病史特点入院情况诊断及治疗思路l查体T:37.2，P:20次/分，HR:70 次/分，BP:114/65 mmHg，意识清。全身浅表淋巴结未触及肿大，左侧胸廓较右侧饱满，左肺呼吸运动较右侧减弱，左下肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，双肺未闻及明显干湿罗音。心、腹查体无异常。Case reportCase report病史特点入院情况诊治思路l辅助检查 2016-7-22 澄迈县人民医院胸部CT:左肺结节、条索状阴影，部分钙化，心包少量积液，左侧胸腔中等量积液，部分包裹。Case reportCase report病史特点入院情况诊治思路l初步诊断左侧胸腔积液查因l治疗思路v第一步第一步：确定有无胸腔积液 第二步第二步是分析积液为漏出液还是渗出液诊断性穿刺抽液Case reportCase report病史特点入院情况诊治思路胸膜穿刺术胸膜穿刺术禁忌症禁忌症出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。耐受操作者应慎用。血常规，凝血功能血常规，凝血功能知情告知与器械准备知情告知与器械准备穿刺点定位：穿刺点定位：肩胛下角线肩胛下角线79肋间。腋后线肋间。腋后线79肋间。腋中线肋间。腋中线67肋间。肋间。腋前线腋前线56肋肋间。间。包裹性胸腔积液，可结合包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位线及超声波定位进行穿刺进行穿刺病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂干放病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂干放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部左侧胸腔肩胛线至腋后线第7-10肋间可探及液性暗区，最大前后径约85mm，内见压缩的肺组织胸水应做哪些检查胸腔积液典型病例查房董文10漏出液漏出液渗出液渗出液外观淡黄色、透明、偶可含有少量血液色较深，透明、微混、混浊、血性比重1.018凝固不凝自凝白细胞500106/L多形核粒细胞50%红细胞5109/L可呈淡红色Rivalta反应阴性阳性蛋白定量30g/L蛋白胸液/血清0.5葡萄糖与血糖相似常不同程度降低PH值7.4不定乳酸脱氢酶LDH200IU/LLDH胸液/血清0.6胸膜活检不做诊断不明时细胞学以间皮细胞和淋巴细胞为主急性期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主常见疾病充血性心力衰竭、肝硬化和肾病伴低蛋白血症炎症、肿瘤、结核渗出液和漏出液的鉴别渗出液和漏出液的鉴别胸水常规胸水生化：蛋白、ADA、LDH胸水细胞学目前认为，用用Light标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，准确率可高达准确率可高达99。该标准包括：（1）胸液蛋白/血清蛋白；（2）胸液LDH/血清；（3）胸液LDH血清正常高限的2/3，只要符合其中一项即可诊断渗出液。注意事项：注意事项：该标准仅对渗出液与漏出液的鉴别有意义，而对良、恶性胸液鉴别无实际意义。2、该标准要求在胸液分析前后24h内，应同时测定血清蛋白和LDH，以便计算胸液蛋白和LDH与血清蛋白和LDH的比值。Case reportCase report病史特点入院情况诊治思路胸水检查结果胸水检查结果透明度 微浊李凡他氏试验(蛋白定性)阳性蛋白定量 49.70 g/LRBC 2700 10E6/L、WBC 3100 10E6/L葡萄糖(GLU)5.42 mmol/L腺苷脱氨酶：65.90 U/L。乳酸脱氢酶测定：382.0 U/L。(109-245)血液检查结果血液检查结果乳酸脱氢酶 149.0 U/L1.血清蛋白 62g/LCase reportCase report病史特点入院情况诊治思路第二步第二步是分析积液为漏出液还是渗出液胸液蛋白胸液蛋白/血清蛋白；血清蛋白；胸液胸液LDH/血清；血清；胸液胸液LDH血清正常高限的血清正常高限的2/3渗出液渗出液Case reportCase report病史特点入院情况诊治思路l问题一假设抽液或抽气过程中出现头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细考虑什么原因？如何处理？胸膜反应立即停止胸穿取平卧位注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射1 1000肾上腺素0.30.5mL,防止休克Case reportCase report病史特点入院情况诊治思路第三步寻找病因第三步寻找病因1、结核性胸膜炎？2、类肺炎性胸腔积液？3、恶性胸腔积液？Case reportCase report病史特点入院情况诊治思路结核性胸腔积液的临床依据结核性胸腔积液的临床依据血沉、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水结核杆菌培养、r-干扰素、胸膜活检类肺炎性胸腔积液的临床依据类肺炎性胸腔积液的临床依据血常规、CRP、PCT、胸部CT恶性胸腔积液的临床依据恶性胸腔积液的临床依据胸水肿瘤标志物、胸水脱落细胞学、胸膜活检、双肺CTCase reportCase report病史特点入院情况诊治思路l问题二结核菌素试验判断结果的时间是A:12小时B:24小时C:48小时D:72小时Case reportCase report病史特点入院情况诊治思路l问题三结核菌素试验结果判断的标准有哪些结果判断的标准有哪些 直径小于直径小于5mm5mm，为阴性（一），为阴性（一）直径在直径在59mm59mm之间，为弱阳性（之间，为弱阳性（+）直径在直径在1019mm1019mm之间，为阳性（之间，为阳性（+）直径直径20mm20mm以上或局部有水泡、坏死，为以上或局部有水泡、坏死，为强阳性（强阳性（+）Case reportCase report病史特点入院情况诊治思路问题四:结核菌素试验与与r-干扰素试验比较在活动性结核病中的诊断意义在活动性结核病中的诊断意义 1.1.敏感性敏感性86-94%86-94%，特异性，特异性89-99%89-99%2.2.在肝移植术后、艾滋病、血液肿瘤等免疫抑制在肝移植术后、艾滋病、血液肿瘤等免疫抑制患者中，患者中，阳性率略低于免疫正常组，阳性率略低于免疫正常组，但仍具有较高的敏感性，且优于结核菌素试验。但仍具有较高的敏感性，且优于结核菌素试验。3.3.在肺外结核患者诊断中的，敏感性优于结核菌在肺外结核患者诊断中的，敏感性优于结核菌素试验。素试验。4.4.对小于对小于4 4岁儿童，与结核菌素实验比较敏感性岁儿童，与结核菌素实验比较敏感性无优势，美国无优势，美国CDCCDC更推荐结核菌素实验。更推荐结核菌素实验。Case reportCase report病史特点入院情况诊治思路结核性胸腔积液的临床依据结核性胸腔积液的临床依据血沉、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水结核杆菌培养、r-干扰素、胸膜活检类肺炎性胸腔积液的临床依据类肺炎性胸腔积液的临床依据血常规、CRP、PCT、胸部CT恶性胸腔积液的临床依据恶性胸腔积液的临床依据胸水肿瘤标志物、胸水脱落细胞学、胸膜活检、双肺CTCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase report病史特点入院情况诊治思路第三步寻找病因第三步寻找病因1、结核性胸膜炎？2、类肺炎性胸腔积液？3、恶性胸腔积液？Case reportCase report病史特点入院情况诊治思路胸膜活检方法 非引导闭式胸膜活检术（盲检）CT或者B超引导下胸膜活检术 内科胸腔镜下胸膜活检术 电视辅助胸腔手术(Video assisted thoracic surgery，VATS)下胸膜活检术 外科开胸胸膜活检术Case reportCase report内科胸腔镜检查内科胸腔镜检查+胸膜活检术胸膜活检术l问题五 胸腔积液的诊断程序胸腔积液的诊断程序胸腔积液胸腔积液都不符合：漏出液都不符合：漏出液诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及测胸水蛋白及LDH符合符合1条及以上：渗出液条及以上：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等治疗原发病：心衰、肾病等1 胸水胸水/血清蛋白血清蛋白2 胸水胸水/血清血清3 胸水胸水LDH2/3血清血清LDH查体、胸片、查体、胸片、CT、B超等超等进一步检查进一步检查总结总结胸腔积液的诊断程序胸腔积液的诊断程序渗出液渗出液测胸水淀粉测胸水淀粉酶酶、Glu、细胞细胞学、细胞分类、培养、染色学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查检查、结核标志物检查Glu60mg/dl恶性胸水恶性胸水细菌感染细菌感染类风湿性类风湿性淀粉酶升高淀粉酶升高食管破裂食管破裂胰腺炎性胰腺炎性恶性胸水恶性胸水不能诊断不能诊断?考虑肺栓塞考虑肺栓塞（CT、灌注扫描检查灌注扫描检查）否否治疗肺栓塞治疗肺栓塞否否结核标志物结核标志物抗结核治疗抗结核治疗症状是否改善症状是否改善考虑行胸腔镜检查考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检或开胸胸膜活检观观 察察（）（）（）（）是是是是复习思考题胸腔积液发生机理有哪些结核性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别要点？结核性胸膜炎使用糖皮质激素的适应证及其原理？类肺炎性胸腔积液的处理原则李绍修主编李绍修主编张杰主编