主动脉夹层护理常规

主动脉夹层护理常规【定义】主动脉夹层（aorticdissection）指主动脉腔内的血液通过内膜的 破口进入主动脉壁中层而形成的血肿,并非主动脉壁的扩张,有别于 主动脉瘤,本病多急剧发病,65%75%病人在急性期（2周内）死 于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为5070岁,男性 发病率较女性为高,男女之比为23:1。【临床表现】1、疼痛：多为突发的剧烈疼痛,为持续性锐痛如刀割样,难以 忍受。病人烦躁不安,大汗淋漓。疼痛可因假腔血流重新破入主动脉 腔（真腔）使假腔内压力下降,剥离停止而减轻。但有时可 反复出 现,提示夹层继续扩展。2、主动脉夹层破裂：升主动脉破裂时,由于血液进入心包腔而 产生急性心包压塞,多数患者在几分钟内猝死。胸主动脉破裂可造成 左侧胸腔积血,腹主动脉破例后血液进入腹膜后间隙。上述患者均有 失血表现如口渴、烦躁等症状。3、主动脉瓣关闭不全：假设夹层位于主动脉根部累及主动脉瓣而 造成瓣膜完整性受损亦可出现主动脉瓣关闭不全的症状。轻度关闭不 全患者可无症状或被疼痛所掩盖。中度以上关闭不全时,患者可出现 心悸、气短等症状,严重者可有粉红色泡沫痰、不能平卧等急性左心 衰竭症状。4、重要脏器供血障碍：冠状动脉供血障碍时,可表现为心绞痛、 心肌梗死,严重者可引起死亡。头臂干动脉受累引起脑供血障碍时可 出现晕厥、昏迷、偏瘫等。肋间动脉供血障碍严重者可有截瘫。腹腔 脏器供血障碍可引起腹痛、腹胀、肠麻痹、肠坏死、肾功能不全等。5、血压与脉搏：除失血外,多数患者虽有面色苍白、四肢末梢 潮凉等创伤性休克表现,但血压正常甚至升高。假设出现血压下降应警 惕夹层破裂的可能。主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、 血压存在差异,因此早期体检应注意四肢脉搏和血压的检查。外周脉 搏减弱伴有血压下降提示可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌 供血障碍导致的低心排。6、心脏：心率较快,多数患者在胸骨左缘第2、3肋间,右缘 第2肋间可闻23级收缩期杂音。合并主动脉关闭不全时,可闻 及胸骨左缘2、3肋间舒张期杂音,主动脉第2音减弱。【治疗原则】分为手术治疗和药物治疗1、手术治疗包括人工血管替换术,和支架植入手术。2、药物治疗的目的是控制血压和心排量,防止主动脉破裂和夹 层继续发展。包括：控制血压、对症治疗、持续监护。【护理评估】1、评估患者的一般资料：包括年龄、性别、职业、身体状况、 既往史等。2、评估患者关于主动脉瘤的高危因素：年龄大、遗传、高血压、动脉硬化、主动脉炎等。3、病史：主动脉瘤早期多无症状,常在X线检查时发现,病 史较长。随病情发展,瘤体不断增大可出现疼痛、压迫、血栓脱落、 组织缺血等临床症状。主动脉夹层可分为急性和慢性。急性主动脉夹 层患者起病急,病程短。慢性主动脉夹层病程长,患者常以压迫症状 就诊,且慢性期假腔大、血流速度慢,可有大量附壁血栓。【护理措施】按普通胸外科疾病手术一般护理常规术前护理1、监护：对所有高度怀疑主动脉夹层的患者立即收入急症监护 病房,监测血压、心率、中心静脉压、尿量,必要时还需监测肺小动 脉压和心输出量。2、控制血压:早期治疗的目的是减轻疼痛,将收缩压降至100 120mmHg或降至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平 而有效遏制主动脉夹层的继续扩展。可使用硝普钠静滴,应用时密切 观察患者血压变化及是否有硝普钠的副作用：恶心、烦躁、嗜睡、低 血压和氤化物样或硫氤酸盐样毒性作用。病人一般用硝普钠后都会出 现躁动,需要与医生好好沟通,及时反应病人的病情变化,根据病人 情况与家属好好沟通后,遵医嘱保护性约束。3、控制心率：无论是否有收缩期高血压或疼痛均给予B受体 阻滞剂,使心室率控制在6070次/min,以减低左室收缩力,有 效地稳定或终止主动脉夹层的继续扩展。因此监测血压、心率是最重 要的一个环节。在服用B受体阻滞剂时,护理人员要按时按量给患 者服药,以免漏服并观察患者服药后的血压、心率反应。4、建立最正确静脉通路：接诊疑诊主动脉夹层患者后即刻建立静 脉通道,以利于快速输液、泵入药物。5、解除焦虑、不安心理,由于剧烈的疼痛,所有患者都具有濒 死感、烦躁等表现。在保持病室安静的情况下,主动安慰患者,体贴 患者,了解其心理变化而采取相应的处理方法,让患者安心并积极配 合医生和护士,以取得最正确治疗结果。必要时可使用镇静安眠药辅助 治疗,如：舒乐安定,冬眠合剂等。6、解除疼痛疼痛是所有患者的首发症状,因此解除疼痛应该 是首要问题,疼痛与夹层累及的部位有关：升主动脉夹层多为胸前区 疼痛,胸降主动脉夹层多为肩胛区和背部疼痛,腹主动脉夹层疼痛位 于腰部。疼痛剧烈,难以忍受,呈撕裂、切割样疼痛。在积极控制血 压、心率的同时,假设患者仍有疼痛,应该使用镇痛剂,对于疼痛较 重者可以间断46h重复使用。7、给氧持续低流量吸氧3L/min,向患者讲解流量吸氧可以增 加血液中氧的含量,缓解心肌缺氧及应用血管扩张剂后循环血量减少 导致的氧供给不足。8、绝对卧床休息,一切生活护理均由护理人员协助完成,包括 床上排便、洗漱、进食、翻身等。保持患者无情绪波动,安静地度过 急性期,因为急性期是主动脉夹层死亡的好发时间,在此期卧床休息 避免患者活动,减少了心肌耗氧量,同时也减少了心肌做功。9、保持大小便通畅：患者因发病突然,绝对卧床后不习惯床上 大小便,护士应耐心向患者解释其必要性,同时保持大便容易排出, 进食富含粗纤维的食物,必要时给予缓泻剂,避免太过用力排便。10、饮食：剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状,疼痛 剧烈时暂禁食,疼痛缓解时给予流质饮食,血压控制平稳后可以逐渐 过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食,根据患者口味提供易消化食 物,少量多餐。避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物,多食入新 鲜蔬菜、水果,保持二便通畅。因部分的患者由于排便或排尿的时 候血压升高出现主动脉夹层的破裂而导致死亡。11、外周脉搏：相应部位的脉搏减弱或消失提示该动脉受阻：无 名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱,左锁骨下动脉受 阻左上肢动脉搏动减弱,股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱, 阻塞部位在骼动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱。每班都需要触摸 四肢大动脉脉搏并详细记录。术后护理1、生命体征、心电监测及护理:术后患者入ICU,持续心电监 护。血压控制在 100-120/6070mmHg, 心率控制在 6070次 /min,尿量维持在大于1ml/kg/小时。测血压时,要同时测上下肢血 压。2、呼吸道的护理:术后呼吸机辅助通气,做好各项护理预防呼 吸机相关性肺炎,监测血气,复查胸片。尽早拔除气管插管,拔管后 面罩吸氧,持续雾化吸入。协助病人翻身、叩背、指导患者深呼吸, 有效咳嗽、排痰,防止肺部感染及肺不张等并发症的发生。3、神经系统的观察及护理:术后严密观察患者意识、瞳孔大小 及对光反射、四肢感觉及活动情况,并注意四肢供血情况。出现异 常及时报告医生处理。4、严密观察尿量:预防肾损害准确记录出入量,定时监测电解 质、肾功能、维持水、电解质酸碱平衡。血钾维持在4.04.5mol / L。5、抗凝护理:术后35天,给予华法令片口服,防止血栓形 成。监测凝血功能测定调整华法令剂量。用药期间观察患者有无出血 倾向,如鼻衄、牙龈出血、尿血、皮肤黏膜广泛瘀斑、黑便等。6、术后出血的观察和处理出血:是术后最常见的并发症之一, 密切观察并记录纵隔、心包、胸腔引流管引流液的色、质、量。定时 挤压胸腔引流管,保持引流通畅。术后出血多者应警惕活动性出血的 可能.及时报告医生。7、预防感染:做好呼吸道护理,防肺部感染；保持切口及周围 皮肤清洁干燥,防切口感染：严格执行各项无菌技术操作规程；医护 人员注意手卫生；根据病情尽早拔各种管道。8、康复锻炼:康复科会诊,尽早协助和鼓励患者进行床上活动, 功能锻炼,病情许可,尽早下床活动,活动量循序渐进。9、一般护理:加强营养,营养科会诊,制定营养食谱,提高机 体抵抗力,促进伤口愈合；保持大便通畅；生活规律,保持情绪稳定; 不做剧烈运动,避免劳累；按时按量服药。10、心理护理:患者术后逐渐恢复意识.对自身所发生的一切短 时间内难以接受.会产生负面情绪如焦虑、抑郁,所以要耐心与患者 沟通,了解患者的心理反应,鼓励患者讲出对疾病及今后生活的担忧。帮助其接受事实,树立信心。【健康教育】1、给予心理疏导和关怀,提高患者战胜疾病信心和对医护人员 的信任度,主动配合治疗。2、向患者讲解主动脉夹层的相关知识及危险性,引起病人及家 属足够重视。3、坚持低盐低脂饮食,多食入水果及粗纤维食物,保持大便通 畅,避免排便用力使血压升高。肥胖者控制体重。4、改变不良生活方式,戒烟戒酒,避免劳累,保证充足睡眠。5、告诉患者药物使用的名称、剂量、用法、作用和副作用,告 知病人及家属定时测量血压及复查,不适随诊。