全髋关节置换中生物固定股骨柄介绍

全髋关节置换中生物固定股骨柄介绍全髋关节置换中生物固定股骨柄介绍 现状介绍现状介绍大量的生物固定股骨柄已经获得良好的长期随访效果每种生物固定股骨柄因结构形状及初始固定方式的不同而不同股骨柄设计特征的严格分类对于对比各系列柄的效果很重要随着现代股骨柄设计的发展，松动和大腿痛发生率已经减少即使使用先进设计的股骨柄，应力遮挡仍然存在于多数病例中 生物固定基础生物固定基础 1981，Albrektsson在一个取出物分析实验的基 础上，对“Osseointegration”的定义做了描述：板状骨与内植物间无纤维组织介入的连接充足的骨接触与坚强固定能最大限度的减少微动：把微动的量定义为x，那么：x150um 纤维组织形成 40umx150um 骨组织和纤维组织组合 x20um 骨组织形成为主导 压配固定压配固定 初始固定主要通过假体与锉的大小差来获得压配固定-Press-fitPress-fit 影响初始稳定性或初始固定的因素主要有：形状 粗糙度 柄的涂层 技术准备 骨的质量 股骨处理表面及涂层股骨处理表面及涂层 按照骨整合方式可将表面分为骨长入表面和骨长上表面：骨长入表面，主要指多孔表面（孔隙大小在50-400um之间，孔隙率一般在30%-40%之间）骨长上表面，主要指粗糙表面 （粗糙度范围从3-5um）骨长入表面主要有：骨长入表面主要有：圆珠烧结，纤维网烧结，多孔骨小梁金属，前两者孔隙率30%-50%,后者的孔隙率可达75%-85%股骨处理表面及涂层股骨处理表面及涂层骨长上表面主要有：骨长上表面主要有：表面喷砂或等离子喷涂表面等，其中表面喷砂也用于圆珠烧结和纤维网烧结基底的处理 等离子喷涂较骨长入表面相比只有非常小的孔隙率，因此我们通常不说孔隙率。但是等离子喷涂表面与烧结技术表面相比，可以保留更多的机械疲劳强度，如，如果等离子喷涂能保留90%的强度，那么，烧结技术只能保留50%的强度。HA涂层技术就是利用等离子喷涂技术喷涂到假体表面。它可用于单纯HA喷涂，也可用多孔涂层技术相结合。HA理想的涂层厚度为50um（除了Corail）股骨处理表面及涂层股骨处理表面及涂层 生物固定股骨柄分类生物固定股骨柄分类 最早的分类主要分为直柄和弧形柄临床常提及近端多孔涂层锥形柄和全涂层圆柱柄这些分类都简单化，并不能体现出重点设计特征，且对不同 柄的临床效果对比没有太大指导意义。因此对分类系统综合化有助于临床结果对比研究。新的分类方法新的分类方法在Berry的4种分型的基础上，根据结构，固定模式等又分为了6种分类。Type 1Type 1单锥度股骨柄：M/L位A/P位较平直而薄涂层范围主要为：1/35/8初始稳定主要通过楔形锥度固定和三点固定无需远端扩髓（减少骨内膜血运破坏）缺点：宿主骨与假体形状的形合度要求较高，如果股骨干段太窄，假体可能会远端固定，如果固定节段在近端涂层的下方，则骨整合无法达到。Tpye 2Tpye 2双锥度股骨柄：M/L，A/P(锥度可变)近端填充，在A/P位，较TypeI型柄厚远端可为锥度或圆形填充设计在保证某些假体的旋转稳定性，股骨干部分获得固定是有必要的当远端假体与宿主骨有啮合关系时，纵向沟槽与开槽有利用减少假体刚度，从而最大限度减小应力遮挡和大腿痛发生率远近端均需要扩髓 Type 3Type 3Type III型假体的锥度无论从M/L位还是A/P位始终一个锥度不像Type 1和2型，在形状上，不会发生突然的改变，涂层和固定更偏重于在干骺端，即股骨干与近端的移行段Type 3型假体又分为三个亚型：Type3A Type3B Type3C Type 3AType 3A圆锥型股骨柄大部分在近端2/3有多孔涂层三点固定近端翼或肋脊可增加旋转稳定性远近端均需扩髓 Type 3BType 3B带键槽的圆锥型股骨柄键槽的锋利边缘切入骨质保持旋转稳定性鉴于近端狭窄的剖面可自由控制假体的位置，尤其在复杂的，如近端股骨扭曲的病例中尤为有用。扩髓的绞刀为圆锥形 方型锥形柄全长喷砂三点固定横截面的四点可以获得旋转稳定性不需要扩髓绞刀，只需方形髓腔锉 Type 3CType 3C Type 4Type 4 圆柱形全涂层假体股骨干固定型假体骨长入表面近端带领防止下沉保证轴向稳定性，此特征将应力传到至股骨距，带领设计特征相对于锥形设计柄更加重要远近端同时扩髓假体远端直径较相对应髓腔绞刀大0.5mm以获得所谓的股骨干的锚抓固定（Scratch-fit）Type 5Type 5 组配设计特征：近端和远端独立操作近端远端同时固定且常常被用于复杂手术适应症扩大到解剖异常和旋转畸形等病例，如先髋包含近端袖套和柄体结构 Type 6Type 6解剖型柄：与近端股骨解剖相匹配外侧和后侧均较普通柄更宽或更厚在侧位上看，近端存在后弓，股骨干段存在前倾因股骨颈存在前倾角，所以有左右之分远端，可以是锥形也可以是圆柱型假体稳定性通过近端填充和远端的弧形获得远近端均需扩髓缺点：因假体的形状与股骨髓腔需更加匹配，所以宽容度较低 Type1 Type1 股骨柄临床效果股骨柄临床效果 随访年限随访年限额外特征额外特征并发症并发症存活率存活率一代15-18y （80髋）喷砂 近端肋脊大腿痛（25%），近端应力遮挡（84%）98.8%一代20y（115髋）同上无大腿痛报道90%二代18-22.5y，20y（65髋）多孔涂层钛等离子喷涂大腿痛（2%）99%二代10y钴铬钼柄圆珠烧结大腿痛（5%，2年;2%，10年）Type 1股骨柄可用于年轻及老年人，甚至DorrC型股骨 Type2 Type2 股骨柄临床效果股骨柄临床效果 随访年限随访年限额外特征额外特征并发症并发症存活率存活率一代15-20y无领，喷砂HA涂层，近端1/3NA99.3%一代NANANA99.5%一代10y（111髋）NA无菌性松动（1/111）大腿痛（4/111)95.5%一代长期NA大腿痛（12%）NA一代10.3y（85）NANA100%二代中期NA大腿痛（12%）无菌性松动未报道NAType 2股骨柄二代主要通过远端沟槽或开槽设计减少股骨刚度来减少应力遮挡亦可应用于Dorr C型股骨 Type3A Type3A 股骨柄临床效果股骨柄临床效果长期：大腿痛 4%，10y 应力遮挡 50%，10y 生存率 95.5%，20y；99%，10y；98.2%，18y；100%,13.2y中期：大腿痛 2.4%，75m 生存率 99.5%,75m随访年限随访年限额外特征额外特征并发症并发症存活存活率率20y1866髋近1/3等离子喷涂且有抗旋转翼中1/3喷砂远1/3光滑骨长入失败（1%）95.5%10y307髋NA轻度到中度大腿痛（4%）近端中度应力遮挡（50%）99%18y249髋NANA98.2%13.2y33髋NANA100%75m近2/3喷砂远端子弹头设计大腿痛（2.4%）皮质肥厚（14%）99.5%Type 3A亦可应用于Dorr C型股骨,长期效果好。Type3B Type3B 股骨柄临床效果股骨柄临床效果 随访年限随访年限并发症并发症存活存活率率11.5y94髋无菌性松动（3/94）91.5%Type 3B可用于复杂病例，如，先髋及翻修病例等 Type3C股骨柄临床效果股骨柄临床效果 随访年限随访年限并发症并发症存活率存活率15.5y92髋大腿痛（2%）98%15y320髋无菌性松动（0.3%）应力遮挡（33%）98%52y75髋无菌性松动（2/75）95%Type 3C柄在欧洲广泛应用，近端应力遮挡发生率可知道远端股骨承受了更多的力，因其柄的特有性质及全长柄的稳定性特征使其应用于Dorr C型股骨更有吸引力。Type4股骨柄临床效果股骨柄临床效果随访年限随访年限存活率存活率22y119髋98%15y293髋96.1%8.6y115髋99.1%Type 4型柄由于其主要为股骨干固定，因此大腿痛及应力遮挡发生率相对要高但经过改良，如在柄远端进行高抛光子弹头设计，降低远端刚度，减小远端大腿痛发生，二代柄：100例髋，平均48岁，11.4年随访，100%存活，2%大腿痛发生Dorr C型股骨不建议使用。Type5股骨柄临床效果股骨柄临床效果随访年限随访年限并发症并发症存活存活率率7年795髋无菌性松动（0.25%）大腿痛（1.8%）NA10y55髋50%为先髋患者100%5.3y大腿痛(6%)99.4%Type 5柄的改良包括近端远端结构的变化，虽然组配柄和非组配式柄相比，应用还不那么广泛，但是在解剖异常的患者中使用是一个极好的选择。可应用于DorrC型患者，此柄的使用应考虑经济因素。Type6股骨柄临床效果股骨柄临床效果 随访年随访年限限额外特征额外特征并发症并发症存活率存活率一代5y100髋钴铬钼，解剖，烧结多孔涂层大腿痛（15%）95%6y116髋大腿痛（28%）91%二代5y115髋近端和外侧加宽获得更多填充柄体到远端的弧度变的缓和99.1%7y78髋纤维金属涂层大腿痛（9%）100%10y72髋近端钛多孔涂层远端喷砂100%Type 6柄早期特征有较高的大腿痛发生率及较差的效果，但是经过改良后大大增强了旋转稳定性及提高了临床疗效 短柄短柄-骨保留型设计骨保留型设计为了能减小创伤，骨保留设计的柄越来越受受关注短柄设计尚无长期临床随访数据159髋，10年，98.2%长期效果尚待观察 总结总结6型股骨柄的总体生存率相差不大尽管临床上不能避免大腿痛和应力遮挡效应，但是失败率已经较早期有很大的下降 当存在畸形或需要远端固定时，可考虑Type3B,3C,4和5型柄，另外，还取决于医生的喜好新材料或新的设计特征的临床效果需要长期的对比研究这个分类系统的局限性，不能将短柄归类进去，生物固定柄的使用应考虑年龄，活动水平，股骨类型及畸形程度等选择合适的假体 Thank you Thank you！30lNobleNoble等人等人(1988)(1988)提出提出髓腔张开指数（髓腔张开指数（canal flare index canal flare index 闪烁比）测量闪烁比）测量，将将近端股骨近端股骨髓髓腔腔形状分为形状分为倒香槟瓶型倒香槟瓶型Champagne-fluteIndex 4.7 正常型正常型Normal3.0 Index 4.7烟囱型烟囱型StovepipeIndex 3.0股骨近端髓腔形态股骨近端髓腔形态